Основные легочные синдромы. Пневмонии. Плевриты. К. мед. н., доцент КОЛОМИЕЦ С.Н. Пропедевтика внутренних болезней

Что такое синдром ? Syndromos (греч); syndromus (лат)- совместный бег Syndromos (греч); syndromus (лат)- совместный бег Syndroma (греч) - стечение Syndroma (греч) - стечение Синдром – сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом

Синдром = болезнь

Синдромы при заболеваниях легких*** Бронхобструктивный синдром*** Бронхобструктивный синдром*** Синдром легочного уплотнения*** Синдром легочного уплотнения*** Синдром жидкости в плевральной полости *** Синдром жидкости в плевральной полости *** Сидром гипервоздушности легких*** Сидром гипервоздушности легких*** Синдром дыхательной недостаточности*** Синдром дыхательной недостаточности******-частые

Синдромы при заболеваниях легких** Синдром легочной гипертензии** Синдром легочной гипертензии** Сидром легочного сердца (острого и хронического)** Сидром легочного сердца (острого и хронического)** Синдром смещения средостения** Синдром смещения средостения** ** -менее частые

Синдромы при заболеваниях легких* Синдром наличия воздуха в плевральной полости* Синдром наличия воздуха в плевральной полости* Синдром полости в лёгком* Синдром полости в лёгком* Респираторный дистресс синдром* Респираторный дистресс синдром* Синдром гипервентиляции* Синдром гипервентиляции* Синдром немого легкого* Синдром немого легкого* *- редкие *- редкие

Эпонимические синдромы Синдром Пикквика Синдром Пикквика «Розовые пыхтельщики» «Розовые пыхтельщики» «Синие отёчники» «Синие отёчники»

Синдром лёгочного уплотнения Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности легочной ткани на определенном участке легочной ткани Воспалительная инфильтрация Невоспалительная инфильтрация Tbs инфильтрация инфекционного Пневмония неинфекционного пневмотиты Застойная сердечная недостаточность Инфарктлегкого С-R, Ателектаз Гипо вентиляция

ПНЕВМОНИИ - определение группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов (ПАРЕНХИМЫ) и обязательным наличием интраальвеолярной воспалительной экссудации. группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов (ПАРЕНХИМЫ) и обязательным наличием интраальвеолярной воспалительной экссудации.

Заболеваемость пневмонией В возрасте до 50 лет составляет 5-13 человек на 1000 населения (из них в стационар попадает не более 2 человек) В возрасте до 50 лет составляет 5-13 человек на 1000 населения (из них в стационар попадает не более 2 человек) У пожилых и старых достигает более 17 на 1000 У пожилых и старых достигает более 17 на 1000 В США ежегодно амбулаторная пневмония поражает 3,3 млн человек, причем половина из них госпитализируется В США ежегодно амбулаторная пневмония поражает 3,3 млн человек, причем половина из них госпитализируется Летальность при неосложненной пневмонии составляет 2-5%, а при осложненной повышается до 10% Летальность при неосложненной пневмонии составляет 2-5%, а при осложненной повышается до 10%

Классификация В настоящее время придерживаются этиопатогенетической классификации (рубрификации) 1. Внебольничные пневмонии - составляют большинство пневмоний. 1. Внебольничные пневмонии - составляют большинство пневмоний. Диагноз ставится в случае, если больной заболел дома. Диагноз ставится в случае, если больной заболел дома. 2. Внутрибольничные (нозокомиальные)пневмонии. (причина-эндогенная инфекция, пневмония диагностирована как минимум, через 48 часов после поступления в больницу. 2. Внутрибольничные (нозокомиальные)пневмонии. (причина-эндогенная инфекция, пневмония диагностирована как минимум, через 48 часов после поступления в больницу. 3. Аспирационные пневмонии (аспирация желудочного содержимого и флоры, только не бензиновые) 3. Аспирационные пневмонии (аспирация желудочного содержимого и флоры, только не бензиновые) 4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и т.д.). 4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и т.д.).

Типичные возбудители пневмоний Внебольничная Внебольничная Первичная: Streptococcus pneumoniae Первичная: Streptococcus pneumoniae Вторичная: Staphylococcus aureus; Haemophilus influenzae; Внутрибольничная: грамнегативные этеробактерии; Staphylococcus aureus и др. Вторичная: Staphylococcus aureus; Haemophilus influenzae; Внутрибольничная: грамнегативные этеробактерии; Staphylococcus aureus и др. Аспирационная: анаэробы Аспирационная: анаэробы Иммунодефицит: Pneumocystis carini Иммунодефицит: Pneumocystis carini

Этиология Бактериальные (пневмококк, но с годами его роль снижается с 70% до 37-55%, гемофильная палочка 15-18% стафилококк Staphiloccocus aureus, стрептококк - чаще зеленящий стрептококк, Клебсиелла, Legionella,) Бактериальные (пневмококк, но с годами его роль снижается с 70% до 37-55%, гемофильная палочка 15-18% стафилококк Staphiloccocus aureus, стрептококк - чаще зеленящий стрептококк, Клебсиелла, Legionella,) Микоплазменные пневмонии обуславливают от 8 до 30 % случаев Микоплазменные пневмонии обуславливают от 8 до 30 % случаев Вирусные пневмонии Вирусные пневмонии Другие причины ( микотические пневмонии ( Candida, Actinomyces), аллергические пневмонии, простейшие ) Другие причины ( микотические пневмонии ( Candida, Actinomyces), аллергические пневмонии, простейшие )

Основные задачи при обследовании пациента с подозрением на пневмонию Установить источник инфекции Установить источник инфекции Внебольничная пневмония Внебольничная пневмония Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония Аспирационная пневмония Аспирационная пневмония Пневмония на фоне иммунодепрессии Пневмония на фоне иммунодепрессии Уточнить фон (сопутствующие заболевания) Уточнить фон (сопутствующие заболевания) Оценить тяжесть состояния пациента Оценить тяжесть состояния пациента

Клиническая картина крупозной пневмонии Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, жесткое дыхание, рентгенография подтверждает - инфильтрация) Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, жесткое дыхание, рентгенография подтверждает - инфильтрация) Признаки воспаления - лихорадка, признаки интоксикации, острое развитие Признаки воспаления - лихорадка, признаки интоксикации, острое развитие Болевой синдром - обусловлен заинтересованностью плевры, (ярко выражен) Болевой синдром - обусловлен заинтересованностью плевры, (ярко выражен) Явления бронхита и дыхательной недостаточности – экспираторная одышка, кашель, мокрота (слизистая, слизисто-гнойная, иногда «ржавая») Явления бронхита и дыхательной недостаточности – экспираторная одышка, кашель, мокрота (слизистая, слизисто-гнойная, иногда «ржавая»)

Pneumonia crouposa ( стадии по Дмитренко) Стадии течения Характер экссудата Общий статус Перкуссия Аускультация Пальпаци я Мокрота I. Hyperaemia Гиперемия Озноб t 40ºC Нормальное везикулярное дыхание Голосовое дрожание не изменено II. Exudatio Экссудация Sol Жидкий экссудат Febris continua Незначительн ое укорочение с тимпанически м оттенком Бронховезикулярное дыхание Crepitatio indux afferectus plurae Ржавая мокрота III. Hepatisatio Опеченение Gel Желатинизац ия экссудата Тупой бедренный звук Бронхиальное дыхание, бронхофония усилена Голосовое дрожание усилено IV. Resolutio Разрешение Растворение экссудата Переход снова в Sol Crisis tº нормальная /субфебрильна я, пот, общая слабость Притуплено- тимпанически й звук Ослабленное бронхиальное дыхание, Crepitatio redux, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы V. Resorbtio Рассасывание Sol Легочной звук Везикулярное дыхание, много мелких и среднепузырчатых влажных хрипов слизисто- гнойная мокрота

Клиническая картина очаговой пневмонии Вероятность выявления синдрома уплотнения легочной ткани зависит от размеров очага и глубины его залегания (решающее значение имеет рентгенография) Вероятность выявления синдрома уплотнения легочной ткани зависит от размеров очага и глубины его залегания (решающее значение имеет рентгенография) Болевой синдром выражен не резко Болевой синдром выражен не резко Интоксикация выражена умеренно (заболевание развивается исподволь, постепенно) Интоксикация выражена умеренно (заболевание развивается исподволь, постепенно) Явления бронхита выражены (именно с бронхита и начинается развитие данного заболевания) Явления бронхита выражены (именно с бронхита и начинается развитие данного заболевания)

Дополнительные методы диагностики Рентгенография Анализ мокроты ( бактериологическое, цитологическое исследование, общие анализ, исследование на ВК) Анализ мокроты ( бактериологическое, цитологическое исследование, общие анализ, исследование на ВК) Общий анализ крови: Общий анализ крови: бактериальные пневмонии - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренно СОЭ; бактериальные пневмонии - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренно СОЭ; вирусные пневмонии - нормальный уровень лейкоцитов, характерен лимфоцитоз. вирусные пневмонии - нормальный уровень лейкоцитов, характерен лимфоцитоз. Исследование функции внешнего дыхания - имеет значение при затяжном процессе. Исследование функции внешнего дыхания - имеет значение при затяжном процессе.

Критерии тяжелой пневмонии рентгенологическое поражение двух долей на одной стороне или одного-двух сегментов в обоих легких, увеличение размеров рентгенологической инфильтрации на 50 % в течение 48 ч; рентгенологическое поражение двух долей на одной стороне или одного-двух сегментов в обоих легких, увеличение размеров рентгенологической инфильтрации на 50 % в течение 48 ч; лихорадка (более 38,5 °С), тахипноэ (более 40 дыханий в мин); нарушения сознания. лихорадка (более 38,5 °С), тахипноэ (более 40 дыханий в мин); нарушения сознания. гемодинамические нарушения: тахикардия (ЧСС более 120 в мин), коллапс, сердечная недостаточность, шок (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., а диастолическое - ниже 60 мм рт. ст.), гемодинамические нарушения: тахикардия (ЧСС более 120 в мин), коллапс, сердечная недостаточность, шок (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., а диастолическое - ниже 60 мм рт. ст.), Деструктивные процессы в зоне поражения; Деструктивные процессы в зоне поражения; плеврит, миокардит, сепсис или дисфункция нескольких органов; плеврит, миокардит, сепсис или дисфункция нескольких органов; олигурия олигурия лабораторные сдвиги: уровень лейкоцитов менее 4000; лабораторные сдвиги: уровень лейкоцитов менее 4000; анемия (Нb ниже 90 г/л); анемия (Нb ниже 90 г/л); возраст старше 65 лет; возраст старше 65 лет;

Осложнения пневмоний Органы дыхания - острая дыхательная недостаточность, проявляется одышкой, выраженным цианозом Органы дыхания - острая дыхательная недостаточность, проявляется одышкой, выраженным цианозом Сердечно-сосудистая система - острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок), миокардиты Сердечно-сосудистая система - острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок), миокардиты Нервная система - острые психозы (у лиц, имеющих в анамнезе алкоголизм, часто развивается делирий), менингиты Нервная система - острые психозы (у лиц, имеющих в анамнезе алкоголизм, часто развивается делирий), менингиты ЛОР-органов - отит, мастоидит ЛОР-органов - отит, мастоидит Сепсис (чаще у ослабленных лиц) Сепсис (чаще у ослабленных лиц) Токсическая почка, Токсическая почка, Токсический гепатит Токсический гепатит

Лечение пневмоний. Этиологическое (антибактериальная терапия) Этиологическое (антибактериальная терапия) патогенетическое патогенетическое симптоматическое симптоматическое

Синдром наличия жидкости в плевральной полости ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Сердечная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром Системные заболевания соединительной.ткани Пневмония туберкулез Инфаркт легкого Опухоли вторичные Опухоли первичные

Плеврит Воспаление плевры (инфекционное или неинфекционное) с образованием выпота или – реже – с отложением фибрина Воспаление плевры (инфекционное или неинфекционное) с образованием выпота (экссудативный) или – реже – с отложением фибрина (сухой) Как правило – вторичен Как правило – вторичен По данным некоторых авторов плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев По данным некоторых авторов плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев

ЭТИОЛОГИЯ Инфекционные : туберкулез (20-50%) бактериальный, грибковые, паразитарные Инфекционные : туберкулез (20-50%) бактериальный, грибковые, паразитарные Асептические: карциноматозный (40%), ферментативный (острый панкреатит), аллергические, системные заболевания соединительной ткани, посттравматические, ожоговые, уремические, лучевая терапия Асептические: карциноматозный (40%), ферментативный (острый панкреатит), аллергические, системные заболевания соединительной ткани, посттравматические, ожоговые, уремические, лучевая терапия

КЛАССИФИКАЦИЯ по этиологии: по этиологии: инфекционные инфекционные неинфекционные неинфекционные по характеру экссудата: фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, хилезный по характеру экссудата: фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, хилезный по течению : острый, подострый, хронический по течению : острый, подострый, хронический по распространенности : диффузный, осумкованный по распространенности : диффузный, осумкованный

КЛИНИКА синдром сухого плеврита синдром сухого плеврита синдром выпотного плеврита синдром выпотного плеврита синдром эмпиемы плевры синдром эмпиемы плевры синдром основного заболевания синдром основного заболевания

Клиника сухого плеврита: боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону субфебрильная лихорадка особенно по вечерам; потливость субфебрильная лихорадка особенно по вечерам; потливость Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном исследовании наряду с симптомами основного заболевания будет прослушиваться локализованный или обширный шум трения плевры. При физикальном исследовании наряду с симптомами основного заболевания будет прослушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

Экссудативный плеврит Одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный) Одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный) чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки При осмотре цианоз, набухшие вены шеи, выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При осмотре цианоз, набухшие вены шеи, выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание не проводится. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии бедренная тупость При перкуссии бедренная тупость При аскультации дыхание не проводится При аскультации дыхание не проводится

1 - экссудат (притупление легочного звука вплоть до абсолютной «бедренной» тупости); 2-треугольник Раухфуса- Грокко (притупление легочного звука); 3 - треугольник Гарлянда (ясный перкуторный звук); 4 - верхняя граница выпота в. виде параболической линии (линия Соколова - Дамуазо).

Методы исследования при плевритах

Исследование плеврального содержимого Определение физико-химических свойств : количество, цвет, прозрачность, удельный вес, количество белка, (проба Ривальта), уровень глюкозы Определение физико-химических свойств : количество, цвет, прозрачность, удельный вес, количество белка, (проба Ривальта), уровень глюкозы Цитологическое исследование Цитологическое исследование Иммунологическое Иммунологическое При необходимости микробиологическое При необходимости микробиологическое

Отличия транссудата от экссудата: 1. Удельная плотность: транссудат < < экссудат. 2. Белок: трассудат < 2,5 - 3,0% < экссудат. 3. Проба Ривальта: в 100 мл дистилированной воды капается 2-5 капель уксус. к-ты. Если образуется осадок - экссудат. Экссудат более богат клетками, в трассудате клеток очень мало.