Построение национальной системы управления качеством медицинских услуг Радомир Бошкович, «Бонекс инжиниринг», Белград, Сербия

Содержание Зачем эта тема? Опыт стран ЕС в построении системы улучшения качества Возможный подход для РФ

Зачем эта тема?1 Федеральная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», подпрограмма 11 «Управление развитием отрасли», требует, чтобы до 2015 года 90% медучреждений внедрило систему управления качеством медицинских услуг, а до 2020 года 95%.

Зачем эта тема?2 При этом существует большая неопределенность в том: что подразумевается под «системой управления качеством медицинских услуг» каким образом министерство здравоохранения РФ и министерства здравоохранения субъектов РФ будут способствовать реализации поставленной задачи что должны сделать сами медицинские организации

Зачем эта тема?3 Некоторые медучреждения внедрили и сертифицировали СМК согласно ИСО Является ли это ответом на требование федеральной программы? Очевидно: –что для полноценного ответа на этот вопрос надо анализировать опыт других стран –что для реализации поставленной задачи необходимо действовать и на уровне медучреждения, и на уровне органов управления системой здравоохранения

Зачем эта тема?4 Несомненно, надо поздравить все медучреждения которые внедряют любую систему управления качеством и пытаются улучшить степень удовлетворенности своих пациентов К сожалению, этим создаются острова совершенства которые удовлетворяют потребности только небольшого процента всех пациентов. Что будут делать другие медицинские организации?

Суть проблемы 1. Миссия системы здравоохранения: Непрерывное удовлетворение потребностей населения в качественной и безопасной медицинской помощи; Улучшение здоровья населения и всех факторов, влияющих на здоровье 2. Качество медицинской услуги измеряется в точке соприкосновения граждан/пациентов с системой здравоохранения Как, исходя из 1, улучшить 2?

Изменение требований Потребности и ожидания граждан/пациентов непрерывно растут Доступные ресурсы не увеличиваются теми же темпами Переход от коллективного к частному – пациента не интересуют проблемы функционирования системы здравоохранения, его интересует качество только той услуги, которую получает он сам. СМИ, интернет, средства коммуникации – пациенты имеют возможность сравнивать качество услуг различных медучреждений и врачей, внутри страны и за рубежом.

Ограничения – уровень системы Нехватка кадров Нехватка денег Быстрые изменения во внешней среде и в применяемых технологиях Большая неопределенность при принятии решений – какие будут долгосрочные последствия?

Ситуация в странах ЕС1 Документ Quality of Care: A process for making strategic choices in health systems, WHO, 2006: Даже когда система здравоохранения достаточно развита и обеспечена ресурсами, качество медицинских услуг оставляет желать лучшего. Есть доказательства тому, что нет уверенности в достижении запланированных результатов и что существуют огромные вариации в уровне качества оказанной услуги, внутри медучреждения и внутри всей системы здравоохранения

Это значит, что увеличение знаний и ресурсов, само по себе не гарантирует то качество медицинских услуг, которое пациенты вправе ожидать. Важно еще и то, как организовано оказание медицинских услуг. Ситуация в ЕС2

Хотя расходы на здравоохранение в развитых странах выросло в два раза за последних 30 лет, страны с наибольшими расходами не могут похвастаться наилучшей системой и наилучшими результатами. Не закупки, а ориентация системы на предоставление качественной услуги, является решающим фактором в удовлетворении потребностей населения. Даже очень бедные люди отказываются от государственной системы которая плохо работает, и ищут платные услуги у частников. Ситуация в ЕС3

Создание рамки для обеспечения качества медицинских услуг государство берет на себя. В том смысле, система менеджмента качества в медицинских учреждениях должна включать все области, которые государство считает важным для удовлетворения потребностей населения. Ситуация в ЕС4

Главные области и инструменты улучшения качества в Европе Безопасность на первом месте! Стандартизация процесса оказания медицинской услуги (планы ведения больных, клинические руководства) Измерение качества – показатели клинических результатов (и уровень системы, и уровень каждого учреждения) Система внешней оценки – обязательная сертификация, или необязательная аккредитация Лицензирование врачей и медучреждений

Безопасность в мире... * Нежелательные события в больницах в Великобритании: ретроспективный аудит документации, * Нежелательные события в больницах в Великобритании: ретроспективный аудит документации, 1014 медицинских записей у 10,8% пациентов случилось что-нибудь нежелательное (у 11,7% пациентов это случилось более одного раза) 66% нежелательных событий были с незначительными, 20% с умеренными, а 14% с серьёзными последствиями 48% всех нежелательных событий могло быть предотвращено! * Влияние нежелательных событий и возможность их предупреждения в испанских больницах - студия ENEAS Анализ 24 больниц и 5624 пациентов у 9,33% пациентов выявлено 655 нежелательных событий (у 17,7% пациентов было больше одного такого случая) 45% нежелательных событий были с незначительными, 39% умеренными и 16% серьёзными последствиями 43% всех нежелательных событий могло быть предотвращено!

Ошибки - человеческий фактор + плохо спроектированная система Запоздалые диагнозы Ненужные операции Ошибочное место операции Несоответствующая терапия Ошибки в выдаче лекарств (ненужное лекарство, лекарство назначено не для того пациента,...)

Растраты Ненужные медицинские и административные активности: Слишком много администрации, плохая организация работы, нехватка информационных ресурсов Задержки, пропущенное время и повторная работа (нехватка персонала, слабости в коммуникации, недостаточные компетенции)

Босния, кесарево сечение, продолжительност госпитализации 18 Варияции между докторами и между медучреждениями – Стандартизация ???

Варияции – процент смертности при остром инфаркте миокарда в больницах в Боснии и Герцеговины Показатели исчисляются по международной методике (WHO EU PATH), что позволяет проводить сравнение с больницами в ЕС

Новые моменты Пациенты ознакомлены со своими правами и требуют их соблюдения Через СМИ и интернет пациенты быстро узнают про случаи врачебной ошибки, или халатной работы. Появилась возможность сравнения качества медицинских услуг между врачами, учреждениями и странами Следовательно, уровень ожиданий в отношении к качеству медицинской услуги резко увеличился, и будет дальше расти.

Почему безопасность так важна?

Какой подход выбрать? Все, и при том одновременно! Исследования MARQUIS и DUQUE в рамках европейской части ВОЗ показывают: –нет доказательств тому, что сертификация или аккредитация действительно способствуют улучшению качества медицинских услуг (хотя нет ни доказательства что не способствуют) –ИСО 9001 применяется в качестве основного стандарта преимущественно в странах которые недавно присоединились к ЕС. В странах, где существует традиция работы по улучшению качества медицинских услуг, ИСО 9001 недостаточен

Самое главное! Неважно какой подход выбирает организация, важно только одно - чтобы она непрерывно улучшала качество своих услуг

Европейский подход 1 Рассматриваются два уровня: а) Уровень национальной системы здравоохранения: –создание стратегии и политики в области качества медицинских услуг, –создание рамки для управления качеством медицинских услуг на национальном уровне (распределение задач между всеми заинтересованными сторонами) –создание структуры для утверждения стандартов в области качества, мониторинга и улучшения качества и безопасности медицинских услуг на национальном уровне

Европейский опыт 2 б) Уровень медицинского учреждения: –ответственное управление медицинским учреждением, –создание системы управления качеством и безопасностью медицинских услуг, –инициирование процесса непрерывного улучшения.

Европейский опыт 3

Европейский опыт – уровень системы 4

Европейский опыт – уровень медучреждения 5/1

Европейский опыт – уровень медучреждения 5/2

Европейский опыт – уровень медучреждения 5/3

Реальная проблема Отсутствие: –стандартов качества и безопасности медицинских услуг, наподобие JCI –механизмов внешней оценки соответствия, наподобие аккредитации или сертификации медучреждений в странах ЕС (НЕ ИСО 9001) –системы мониторинга и бенчмаркинга клинических исходов –привязки оплаты медицинских услуг к их качеству

Выводы для РФ и Республики Бурятия 1 Федеральная программа «Развитие здравоохранения» и тот факт, что многие медучреждения внедряют СМК (пусть даже на основе ИСО 9001) свидетельствует о том, что существует понимание потребностей к улучшению качества медицинских услуг Без создания национальной системы управления качеством медицинских услуг дальнейшее продвижение кажется довольно затруднительным Внешняя оценка качества – очень важный рычаг улучшения. Сертификация или аккредитация ? Внешнюю оценку должен проводить орган минздрава (Росздравнадзор?), поскольку органы по сертификации ИСО не несут никакую ответственность за результаты оценки

Выводы для РФ и Республики Бурятия 2 Самая главная забота безопасность пациентов. На первом месте надо определить требования к безопасности. Главные области : –ответственное управление медицинским учреждением –процессы в связи с пациентом: прием-диагностика- лечение-выписка (особенно важно: контакт врач- пациент) –поддерживающие процессы: лаборатория, питание, управление документами, техническое обслуживание, медицинские отходы –управление рисками:общая безопасность, внештатные ситуации, неблагоприятные исходы и нежелательные события

Выводы для РФ и Республики Бурятия 3 Улучшение трехступенчатый процесс: –стандарты что должно быть? –измерение (показатели) где находимся сейчас? –действие в связи с расхождением - изменение существующего положения вещей, Большинство стран измеряет не только показатели общественного здоровья, но и специфические показатели исходов лечения в каждой больнице (PATH project) Особая проблема сбор показателей на уровне республики или федерации и реакция на показатели (задача министерств здравоохранения)

Размышления 1 У каждой национальной системе здравоохранения своя специфика. Все решения должны учитывать эту специфику Каждое большое государство разрабатывает свои стандарты качества и безопасности медицинских услуг (Франция, Англия, США, Австралия) Ни одно государство не отдает систему внешней оценки качества третьей стороне (если нет особого лицензирования органов по сертификации) Надо на первом месте точно определить проблему, а только потом инструменты для ее решения. Выбор неподходящего инструмента только усложнить проблему.

Размышления 2 Центры делового совершенства да, но только при условии, что качество улучшается во всех учреждениях сразу. Важен среднестатистический гражданин в среднестатистическом районе страны. Выбранные решения должны быть достижимы большинством организаций на пример, не стоит внедрять стандарты JCI, если на данный момент только небольшое число организаций может удовлетворить их требованиям Требования со временем могут ужесточиться движение по спирали...

Размышления 3 Если каждое медучреждение будет самостоятельно оплачивать услуги консультантов, органов по сертификации и свои внутренние расходы в связи с СМК, то затраты будут огромные Расходы на внедрение и поддержание СМК могут уменьшиться если будет использован принцип «группового внедрения»

Предупреждения 1 Первая задача – создание собственного кадра для управления качеством на всех уровнях системы здравоохранения Ведущая роль: –на уровне системы – федеральное и республиканские министерства здравоохранения –на уровне медучреждения – главврачи и врачи Перенимание чужого опыта – да, но с адаптацией на местные условия Максимальное использование существующих ресурсов, с необходимым расширением их задач (Росздравнадзор, Институт общественного здоровья, другие институты)

Предупреждения 2 Некоторые функции должны выполнятся структурой, для которой вопросы, связанные с качеством занимают 100% рабочего времени. На сегодняшний день, никто* не отвечает за: управление проектами улучшения, внешняя оценка, мониторинг показателей и выявление слабых мест в системе обучение методам менеджмента качества

Предлог на будущее

Риски Инерция системы надо задействовать огромное количество медицинских учреждений и медицинского персонала Закрытие каналы коммуникации внутри медучреждений, и по вертикали управления системой Отсутствие четкой связи между результатами и вознаграждением

Основные предпосылки Соглашение на уровне правительства о необходимости проведения реформы Непрерывная поддержка самого верхнего уровня системы (министра лично, плюс директора Фонда ОМС) Цепочка ответственности за улучшения, начиная с Минздрава и заканчивая с медицинскими учреждениями Открытая коммуникация с общественностью – публикация всех необходимых данных