Клиническая фармация в ревматологии
2 План лекции Социально-медицинское значение заболеваний костно-мышечной системы. Социально-медицинское значение заболеваний костно-мышечной системы. Диффузные заболевания соединительной ткани. Жалобы и объективные данные пациентов. Диффузные заболевания соединительной ткани. Жалобы и объективные данные пациентов. Основные синдромы в ревматологии. Основные синдромы в ревматологии. Ревматоидный артрит. Этиология, патогенез, клинические проявления, подходы к лечению. Ревматоидный артрит. Этиология, патогенез, клинические проявления, подходы к лечению. Ревматизм. Этиология, патогенез, клинические проявления, подходы к лечению. Ревматизм. Этиология, патогенез, клинические проявления, подходы к лечению. Остеоартроз. Этиология, патогенез, клинические проявления, подходы к лечению. Остеоартроз. Этиология, патогенез, клинические проявления, подходы к лечению. Современные аспекты болевого синдрома. Современные аспекты болевого синдрома. Рекомендуемая литература. Рекомендуемая литература.
3 Клиническая фармация в ревматологии Симптомы артрита - 30% населения Требуют обязательного лечения - 20 % Нетрудоспособность из-за артрита % Полная инвалидность из-за артрита - 0,5% Смертность от ревматических заболеваний - 0,02% Симптомы артрита - 30% населения Требуют обязательного лечения - 20 % Нетрудоспособность из-за артрита % Полная инвалидность из-за артрита - 0,5% Смертность от ревматических заболеваний - 0,02% Социально-медицинское значение заболеваний костно-мышечной системы
4 Клиническая фармация в ревматологии Социально-медицинское значение заболеваний костно-мышечной системы Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода) Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода) Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода) Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода)
5 Клиническая фармация в ревматологии Диффузные заболевания соединительной ткани К диффузным заболеваниям соединительной ткани относятся: ревматизм ревматизм ревматоидный артрит ревматоидный артрит системная красная волчанка системная красная волчанка системная склеродермия системная склеродермия дерматомиозит дерматомиозит узелковый периартерит узелковый периартерит
6 Клиническая фармация в ревматологии Жалобы и объективные данные, на которые следует обратить внимание при подозрении у больного заболевания соединительной ткани Лихорадка Лихорадка Потеря веса Потеря веса Утомляемость Утомляемость Кожные высыпания Кожные высыпания Склонность к аллергическим реакциям (в т.ч. и фотосенсибилизация) Склонность к аллергическим реакциям (в т.ч. и фотосенсибилизация) Артралгии (артрит) Артралгии (артрит) Утренняя скованность Утренняя скованность Деформация суставов Деформация суставов Ограничение движений Ограничение движений Миалгии (миозит) Миалгии (миозит) Мышечная слабость Мышечная слабость Нарушения зрения Нарушения зрения Воспалительный процесс в оболочках глаза Воспалительный процесс в оболочках глаза Ксерофтальмия Ксерофтальмия
7 Клиническая фармация в ревматологии Основные синдромы в ревматологии Синдром Рейно - приступы похолодания и побледнения пальцев верхних конечностей, возникающие под воздействием холода, психо- эмоциональных стрессов. Сопровождаются ощущением боли, парестезиями, снижением кожной и болевой чувствительности.
8 Клиническая фармация в ревматологии Основные синдромы в ревматологии Синдром Шегрена - сухость слизистой рта, сухой кератоконъюнктивит, поражение суставов. Встречается, в основном, у женщин среднего возраста Описал Генрих Шегрен в 1933 г
9 Клиническая фармация в ревматологии Ревматоидный артрит хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно периферических суставов по типу прогрессирующего симметричного эрозивно- деструктивного полиартрита
10 Клиническая фармация в ревматологии 1 % всего населения в мире Распространенность ревматоидного артрита По данным государственной статистики в Украине распространенность ревматоидного артрита составляет 284,23 на населения (0,28 %), а заболеваемость – 0,2 – 0,4 на населения для женщин и 0,1 – 0,2 на населения для мужчин UKRAINE
11 Клиническая фармация в ревматологии Fallacia est, fallacia certa est, et statistica est Есть статистика Есть ложь, Есть явная ложь
12 Клиническая фармация в ревматологии Этиология РА 1. Роль инфекционных агентов (обсуждается роль вируса герпеса IV типа, ретровирусов, парвовируса) 2. Роль аутоантигенов (действие первичного фактора приводит к деструкции суставных тканей и появлению новых аутоантигенов) 3. Генетические факторы (носительство некоторых генов II класса HLA – HLA-DR4, HLA-DR1) 1. Роль инфекционных агентов (обсуждается роль вируса герпеса IV типа, ретровирусов, парвовируса) 2. Роль аутоантигенов (действие первичного фактора приводит к деструкции суставных тканей и появлению новых аутоантигенов) 3. Генетические факторы (носительство некоторых генов II класса HLA – HLA-DR4, HLA-DR1)
13 Клиническая фармация в ревматологии быстрая утомляемость быстрая утомляемость повышенная потливость повышенная потливость субфебрильная температура тела субфебрильная температура тела потеря массы тела потеря массы тела плохой аппетит плохой аппетит повышенная чувствительность к холоду повышенная чувствительность к холоду До появления симптомов, характерных для развернутой стадии РА, могут наблюдаться ранние симптомы:
14 Клиническая фармация в ревматологии Клиническая диагностика 1)утренняя скованность 2)боли при движении или пальпации по крайней мере в одном суставе 3)отечность периартикулярных мягких тканей или выпот в полость сустава, но не костные деформации 4)припухлость хотя бы одного сустава, устанавливаемая с интервалом не более 3 мес. 5)симметричность припухания суставов 6)подвижные узелки в области естественных костных утолщений 7)типичные рентгенологические изменения суставов, которые должны включать остеопороз 8)обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови 9)рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости 10) характерные гистологические изменения синовиальной оболочки 11) характерные гистологические изменения подкожных узелков Диагностические критерии РА Американской ревматологической ассоциации
15 Клиническая фармация в ревматологии Характерная деформация суставов при РА
16 Клиническая фармация в ревматологии Характерная деформация суставов при РА
17 Клиническая фармация в ревматологии Ограничение объема движений в суставах (активных, пассивных)
18 Клиническая фармация в ревматологии Системные проявления РА 1. Ревматоидные узелки 2. Лимфаденопатия 3. Синдром Фелти (РА + спленомегалия + нейтропения) 4. Синдром Рейно 5. Ревматоидный васкулит 6. Синдром Шегрена 7. Амилоидоз печени, почек 8. Миопатия 9.Остеопороз
19 Клиническая фармация в ревматологии Лабораторная диагностика РА 1. Общий анализ крови: Анемия Анемия Лейкоцитоз Лейкоцитоз Лимфопения Лимфопения Тромбоцитоз Тромбоцитоз Увеличение СОЭУвеличение СОЭ 2. Биохимический анализ крови: Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.)Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.) 3. Иммунологическое обследование: Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M)Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M) 1. Общий анализ крови: Анемия Анемия Лейкоцитоз Лейкоцитоз Лимфопения Лимфопения Тромбоцитоз Тромбоцитоз Увеличение СОЭУвеличение СОЭ 2. Биохимический анализ крови: Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.)Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.) 3. Иммунологическое обследование: Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M)Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M)
20 Клиническая фармация в ревматологии Инструментальные методы исследования при РА артрография, артроскопия (с биопсией) стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия УЗИ компьютерная томография магнитно-резонансная томография денситометрия артрография, артроскопия (с биопсией) стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия УЗИ компьютерная томография магнитно-резонансная томография денситометрия
21 Клиническая фармация в ревматологии НПВП + ГК+ базисная терапия Системная энзимотерапия-? НПВП Локальная терапия ГК Препараты для лечения остеопороза Современная стратегия медикаментозной терапии ревматоидного артрита Базисная терапия Хирургическое лечение
22 Клиническая фармация в ревматологии Ревматизм Ревматизм (болезнь Сокольского- Буйо, острая ревматическая лихорадка) - заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся в связи с острой инфекцией бета-гемолитическим стрептококком
23 Клиническая фармация в ревматологии Ревматизм Чаще всего развивается у детей 6-15 лет Чаще всего развивается у детей 6-15 лет Ежегодно регистрируется до 20 млн новых случаев заболевания Ежегодно регистрируется до 20 млн новых случаев заболевания В развивающихся странах доля ревматических кардитов составляет % всех сердечно-сосудистых заболеваний В развивающихся странах доля ревматических кардитов составляет % всех сердечно-сосудистых заболеваний В Северной Америке, Европе и Японии заболеваемость постоянно снижается В Северной Америке, Европе и Японии заболеваемость постоянно снижается
24 Клиническая фармация в ревматологии Ревматизм Диагностические критерии Основные: Кардит Кардит Полиартрит Полиартрит Хорея Хорея Кольцевидная эритема Кольцевидная эритема Подкожные узелки Подкожные узелки Дополнительные: Артралгии Артралгии Лихорадка Лихорадка Высокий титр антител к стрептококку Высокий титр антител к стрептококку Повышение белков острой фазы Повышение белков острой фазы
25 Клиническая фармация в ревматологии Ревматизм поражение сердца поражение сердца ревматический эндомиокардит ревматический эндомиокардит ревматический миокардиосклероз ревматический миокардиосклероз пороки сердца пороки сердца
26 Клиническая фармация в ревматологии Ревматизм Поражение суставов в 75% случаев наблюдается полиартрит в 75% случаев наблюдается полиартрит как правило, поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые) как правило, поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые) воспалительные изменения нестойкие, исчезают бесследно, быстро переходят с одного сустава на другой воспалительные изменения нестойкие, исчезают бесследно, быстро переходят с одного сустава на другой никогда не развиваются стойкие деформации суставов никогда не развиваются стойкие деформации суставов полиартрит всегда сопровождается повышением титра антистрептококковых антител полиартрит всегда сопровождается повышением титра антистрептококковых антител
27 Клиническая фармация в ревматологии Остеоартроз Остеоартроз хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание синовиальных суставов различной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и явным или скрыто протекающим синовитом
28 Клиническая фармация в ревматологии Распространенность остеоартроза 12 % всего населения в мире По данным государственной статистики в 2003 году в Украине распространенность остеоартроза составила 2 200,6 на населения (2,2 %), а заболеваемость – 497,1 на населения UKRAINE
29 Клиническая фармация в ревматологии Факторы риска развития ОА Генетические Пол (женский) Патология гена коллагена ІІ типа Мутация гена коллагена ІІ типа Наследственные заболевания костей и суставов Расовое происхождение Негенетические Пожилой возраст Избыточная масса тела Постменопауза Операции на суставах в анамнезе Экзогенные Профессиональная деятельность Травма сустава Занятие спортом
30 Клиническая фармация в ревматологии Клинические симптомы ОА боли в суставах, возникающие к вечеру, стихающие в покое и ночью боли в суставах, возникающие к вечеру, стихающие в покое и ночью «стартовые» боли в суставах «стартовые» боли в суставах периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) крепитация при движениях в суставе крепитация при движениях в суставе стойкая деформация суставов стойкая деформация суставов сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов геберденовские узелки геберденовские узелки узелки Бушара узелки Бушара
31 Клиническая фармация в ревматологии Инструментальные методы исследования при ОА артроскопия стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия термография биопсия синовиальной оболочки суставов артроскопия стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия термография биопсия синовиальной оболочки суставов
32 Клиническая фармация в ревматологии НПВП Локальная терапия ГК-? Системная энзимотерапия Хондромодуляторы Средства, уменьшающие внутрисуставную активность лизосомальных ферментов Препараты, улучшающие кровообращение Стратегия медикаментозной терапии остеоартроза
33 Клиническая фармация в ревматологии Основные задачи лечения ревматологических заболеваний Замедление прогрессирования заболевания Уменьшение выраженности симптомов заболевания Улучшение функциональной способности суставов
34 Клиническая фармация в ревматологии Боль Ревматоидный артрит Остеоартроз Подагрический артрит Бактериальный артрит Воспаление Травма Люпус- артрит Анкилозирующийспондилоартроз БОЛЬ !!!
35 Клиническая фармация в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Gillray, Gout. The Wellcome Library, London, 18 th C Адольф Майер
36 Клиническая фармация в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Адольф Майер Perceptions of pain Deborah Padfield
37 Клиническая фармация в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Адольф Майер Perceptions of pain Deborah Padfield
38 Клиническая фармация в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Адольф Майер Perceptions of pain Deborah Padfield
39 Клиническая фармация в ревматологии «Конфликт» интересов Перечень целей, которые хочет достичь пациент при лечении отсутствие боли отсутствие скованности и повышенной чувствительности уменьшение утомляемости (в суставе) улучшение функции сустава сохранение социальной активности отсутствие боли отсутствие скованности и повышенной чувствительности уменьшение утомляемости (в суставе) улучшение функции сустава сохранение социальной активности Перечень медицинских целей лечения отсутствие признаков воспаления и болезни улучшение функции сустава предотвращение (уменьшение) развития повреждения в суставном хряще предотвращение внесуставных проявлений отсутствие побочного действия отсутствие признаков воспаления и болезни улучшение функции сустава предотвращение (уменьшение) развития повреждения в суставном хряще предотвращение внесуставных проявлений отсутствие побочного действия
40 Клиническая фармация в ревматологии Литература 1. Фармацевтична енциклопедія / Н.М. Авраменко, Ю.М. Азаренко, Л.М. Алексєєва та ін. ; за ред. В.П. Черних. 2-ге вид., доп. – Киев : Морион, – 1632 c.: іл. 16 с. 2. Клінічна фармація : навч. посіб. для студ. вищ. навч. закл. / І.А. Зупанець, І.С. Чекман, C.Б. Попов та ін. ; під ред. І А. Зупанця, І.С. Чекмана. –– Х. : Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, – 176 с. 3. Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підруч. для студ. вищ. мед. (фармац.) навч. закл. / І.А. Зупанець, В.П. Черних, Т.С. Сахарова, С.Б. Попов, Н.П. Безугла, Є.Ф. Грінцов, С.В. Місюрьова, Н.В. Бездітко та ін. – Харків: НФаУ : Золоті сторінки, – 704 с. 4. Клінічна фармакологія : підруч. для студ. вищ. навч. закл. : у 2 т. / С.В. Нальотов, І.А. Зупанець, Т.Д.Бахтєєва та ін. ; за ред. І.А. Зупанця, С.В. Нальотова, О.П. Вікторова. – Х.: Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, – Т. 1. – 348 с.; Т. 2. – 312 с. 5. Зупанец И.А.Фармацевтическая опека : атлас / И.А.Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др. ; под ред. И.А. Зупанца, В.П. Черныха. – Киев : Фармацевт Практик, – 146 с. 6. Клінічна фармакологія : підручник / О.Я. Бабак, О.М. Біловол, Н.П. Безугла, В.І. Волков, І.А. Зупанець ; за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. – 2-е вид., перероб. та доп. – К. : Медицина, – 776 с. 7. Клінічні лабораторні методи дослідження / І.А. Зупанець, В.Ф. Москаленко, С.В. Місюрьова та ін. ; за ред. І.А. Зупанця, В.Ф. Москаленка. – 2-ге вид. перероб. і доп. – Х. : Вид-во НФАУ: Золоті сторінки, – 178 с. 8. Наказ МОЗ 284 від р. «Про затвердження протоколів провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів». 9. Наказ МОЗ України від р. 769 «Про затвердження концепції розвитку фармацевтичного сектора галузі охорони здоровя України на 2011–2020 роки». 10. Наказ МОЗ України від р. 898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування». 11. Основи клінічної медицини: симптоми та синдроми в практичній фармації : навч. посіб. / І.А. Зупанець, С.Б. Попов, Ю.С. Рудик [та ін.]; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. Х. : Золоті сторінки, с.
41 Клиническая фармация в ревматологии