события в результате которых были получены : травмы; тепловые удары; ожоги; обморожения; утопления; поражение электрическим током, молнией, излучением; укусы и др. телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми; повреждения вследствие взрывов, аварий, разрушения зданий, стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств; иные повреждения здоровья повлекшие за собой: необходимость перевода пострадавших на другую работу; временную или стойкую утрату ими трудоспособности; либо смерть пострадавших если указанные события произошли при следованию к месту выполнения работ или с работы на транспорте работодателя, при следовании к месту служебной командировки и обратно, во время служебных поездок на общественном или служебном транспорте, в том числе пешком; при следовании на транспортном средстве в качестве сменщика во время междусменного отдыха (водитель-сменщик, проводник вагона); при работе вахтовым методом во время междусменного отдыха; при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем, либо совершаемыми в его интересах, в том числе при ликвидации аварий и т.д.

Трудовой кодекс РФ ст.227 – 231 Постановление от 24 октября 2002 г. N 73 Министерства труда и социального развития Российской Федерации « Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях »

при необходимости организовать его доставку в медицинскую организацию Немедленно организовать первую помощь пострадавшему отключить неисправное оборудование, механизмы; вывести людей из опасной зоны; обеспечить ограждение зоны; исключить допуск посторонних лиц Принять неотложные меры по предотвращению развития аварийной или иной чрезвычайной ситуации и воздействия травмирующих факторов если это не угрожает жизни и здоровью других лиц, и не ведет к катастрофе, аварии или возникновению иных чрезвычайных обстоятельств в случае невозможности сохранения - зафиксировать (составить схему, сфотографировать, др.мероприятия) Сохранить до начала расследования несчастного случая обстановку, какой она была на момент расследования

о тяжелом несчастном случае или несчастном случае со смертельном исходе – проинформировать также родственников пострадавшего Немедленно проинформировать организации, указанные в ТК РФ принять меры к созданию комиссии по расследованию несчастного случая письменно уведомить пострадавшего (родственников пострадавшего) об их праве принимать участие в расследовании несчастного случая послать запрос в лечебное учреждение Принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования

УВЕДОМЛЕНИЕ Ставим Вас в известность, что на основании приказа об образовании комиссии по расследованию несчастного случая на производстве от _______ ____, происшедшего с _____________________________ ( Ф. И. О. пострадавшего ) и в соответствии со ст. 229 Трудового кодекса Российской Федерации, Вы имеете право направить доверенное лицо для участия в расследовании несчастного случая и ознакомиться с материалами расследования. О Вашем решении просим дать письменное сообщение в организацию _____________________________________________________________ ( наименование организации ) Председатель комиссии по расследованию несчастного случая _______________________ ( дата, Ф. И. О.) Права пострадавшего ( его родственников ) при несчастном случае на производстве, происшедшего с ______________________________________ ( Ф. И. О. пострадавшего ) «______»________________________ 20 ____ г.

( в соответствии со ст. 214 ТК РФ ) Незамедлительно известить своего непосредственного или вышестоящего руководителя о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью людей, о каждом несчастном случае или об ухудшении состояния своего здоровья, о проявлении признаков острого профессионального заболевания ( отравления ) при осуществлении действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем Оказать первую доврачебную помощь пострадавшему

Работодатель в суточный срок обязан направить извещение в установленные ст ТК РФ организации по месту регистрации юридического лица : в соответствующую государственную инспекцию труда ; в прокуратуру по месту происшествия несчастного случая ; в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации и ( или ) орган местного самоуправления по месту государственной регистрации юридического лица или физического лица в качестве индивидуального предпринимателя ; работодателю, направившему работника, с которым произошел несчастный случай ; в территориальный орган соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельности, если несчастный случай произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому органу ; в исполнительный орган страховщика по вопросам обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний ( по месту регистрации работодателя в качестве страхователя ). При групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае или несчастном случае со смертельным исходом работодатель ( его представитель ) в течение суток также обязан направить извещение по установленной форме в соответствующее территориальное объединение организаций профсоюзов.

1. Наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность ( ОКВЭД основного вида деятельности ), место нахождения и юридический адрес : ОАО « Энергомонтаж » - специализированная организация, осуществляющая монтажные работы, отрасль – строительство, ОКВЭД 45.3, юридический адрес : , г. Волгоград, ул. Полянского, Дата и время несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств. При которых произошел несчастный случай : Несчастный случай произошел 27 июля 20__ г. в 14 ч 15 мин при погрузке автокраном на платформу автомобиля труб, задвижек и отводов, складированных на территории производственной базы ОАО « Энергомонтаж » вблизи линии электропередачи напряжением 10 кВ.

Автокран установлен на расстоянии 10 м от горизонтальной проекции ближайшего провода. В целях зацепки предназначенного для подъема груза машинист автокрана Хорошев Н. И. приблизил ( повернул ) стрелу крана на расстояние менее 2 м от провода линии электропередачи, автокран оказался под напряжением, вследствие чего стропальщик Синицын К. И., производивший зацепку груза, был травмирован электротоком. 3. Число пострадавших, в том числе погибших : Пострадал один работник, погибших нет. 4. Фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего, профессия ( должность ), возраст : Синицын К. И., монтажник технологического оборудования, профессиональный статус – рабочий, возраст – 51 год. 5. Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученного пострадавшим : Психоэмоциальный стресс, ожог кистей обеих рук. Относится к категории тяжелых травм. 6. Фамилия, имя, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения : Скокова С. В., 28 июля 20___ г. в 9 ч 30 мин. 7. Фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения : Панина А. В., 28 июля 20___ г. в 9 ч 30 мин.

СОСТАВ КОМИССИИ (легкий несчастный случай) Специалист по охране труда или лицо, назначенное ответственным за организацию работ по ОТ Представитель работодателя Представители выборного органа первичной профсоюзной организации Уполномоченный по охрана труда Не менее трех человек Комиссию возглавляет работодатель (его представитель) Расследование в течение 3 дней

СОСТАВ КОМИССИИ (тяжелый (смертельный) несчастный случай) ДОПОЛНИТЕЛЬНО Государственный инспектор труда Представитель органа исполнительной власти (местного самоуправления) Представитель прокуратуры Представитель территориального объединения профсоюза Представитель ФСС иные лица, предусмотренные ТК РФ Не менее трех человек Комиссию возглавляет должностное лицо соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по надзору в установленной сфере деятельности Расследование – 15 дней В состав комиссии не входят: - лица, на которых непосредственно возложено обеспечение требований охраны труда на участке (объекте), где произошел несчастный случай; - родственники (доверенное лицо) пострадавшего

ПРИКАЗ ( образец ) _____________________________________________________ ( наименование организации ) «___»__________ 20___ г. « О расследовании несчастного случая с _______________________ «____»___________20__ г. во время производства работ _______________ произошло _______________________________________________________________ Руководствуясь ст.229 ТК РФ ПРИКАЗЫВАЮ : 1. Для расследования несчастного случая образовать комиссию под председательством государственного инспектора труда в следующем составе : председатель комиссии Галкин В. А. – государственный инспектор труда ( по согласованию ); члены комиссии : Иванов И. И. – должность, наименование организации – представитель работодателя

Петров П. П. – должность, - представитель органа местного самоуправления или органа исполнительной власти субъекта РФ ( по согласованию ); Сидоров С. С. – представитель территориального объединения организаций профсоюза ( по согласованию ) Громов В. П. - член профсоюзного комитета ( название организации ) или иного представительного органа работников ( по согласованию ), уполномоченный по охране труда Васечкин Д. В. - инженер по охране труда ( наименование организации ) Кузнецов И. П. – представитель РО ФСС РФ ( по согласованию ) 2. Письменно уведомить пострадавшего ( в случае смерти пострадавшего – его родственников ), что в соответствии со ст. 229 ТК РФ в расследовании несчастного случая может принимать участие его ( их ) доверенное лицо ( указать кто должен уведомить ). 3. На период расследования несчастного случая не направлять членов комиссии – работников организации – в командировки и не поручать им выполнение других ответственных заданий ( указать должностное лицо, которому дается поручение ). 4. Членов комиссии ( Ф. И. О.) на период расследования освободить от основной работы, с выплатой за это время среднего заработка ( указать кто должен освободить ). 5. ( Должность, Ф. И. О.) обеспечить комиссию помещением, связью, транспортом, канцтоварами, организовать печатание и размножение в необходимом количестве материалов расследования несчастного случая.

6. Главному бухгалтеру ( Ф. И. О.) оплатить почтовые расходы, а также расходы, связанные с фотографированием, проведением технической экспертизы, приглашением специалистов, освобождением членов комиссии – работников организации ( Ф. И. О.) и, при необходимости, доверенного лица пострадавшего – его родственников ) от основной работы в связи с участием их в расследовании. 7. Расследование несчастного случая провести в срок до «____»____________ 20__ г. 8. Инженеру по охране труда Васечкину Д. В. один экземпляр акта формы Н -1. утвержденного мной и заверенного печатью организации, выдать пострадавшему, а при несчастном случае на производстве со смертельном исходом – родственникам погибшего или их доверенному лицу ( по требованию ) не позднее трех дней после окончания расследования. 9. В случае если доверенное лицо пострадавшего не будет принимать участие в расследовании, ознакомить его ( по его требованию ) с материалами расследования ( указать кто должен ознакомить ). 10. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой или возлагаю на ( должность, Ф. И. О.). Руководитель организации ____________________________ / подпись, Ф. И. О./ С приказом ознакомлены : ______________________ ______________________ ( все члены комиссии, поименованные в приказе )

происшедшего «___»________ 20__ г. с _________________________________________ ( Ф. И. О. пострадавшего, должность, наименование организации ) «___»__________ 20__ г. Присутствовали : председатель комиссии Галкин В. А., государственный инспектор труда ; члены комиссии : ____________________________________ ____________________________________ ( Ф. И. О., профессия, должность, место работы ) Повестка дня : 1. О распределении обязанностей между членами комиссии по расследованию несчастного случая. По повестке дня выступил председатель комиссии Галкин В. А., с предложением о распределении обязанностей. Обязанности между членами комиссии распределяются следующим образом :

Галкин В. А., председатель комиссии : общее руководство ; организация проведения заседаний и участие в опросах очевидцев и должностных лиц, ведение протокола опроса ; работа с принимающим участие в расследовании доверенном лицом пострадавшего ( в случае смерти пострадавшего – его родственников ); подготовка окончательного ( обобщенного ) текста акта о расследовании несчастного случая на производстве ; подготовка материалов для средств массовой информации : радио, телевидения, газет и т. п. ( при необходимости ); Иванов И. И., представитель работодателя : обеспечение выполнения технических расчетов, лабораторных исследований, испытаний, других экспериментов и привлечение специалистов – экспертов ; организация фотографирования места несчастного случая и поврежденных объектов ; предоставления от имени работодателя транспорта, служебного помещения, средств связи, спецодежды, спецобуви и других СИЗ, необходимых для проведения расследования ; организация составления схемы ( эскизов, рисунков ) места происшествия ;

подготовка проекта разделов акта о расследовании несчастного случая : « Причины, вызвавшие несчастный случай », « Мероприятия по устранению причин несчастного случая »; разработка предложений по устранению причин и предупреждению несчастных случаев на производстве ; организация печатания и размножения материалов расследования несчастного случая. Петров П. П., представитель органа местного самоуправления : участие в опросах очевидцев и должностных лиц ; разработка предложений по устранению причин и предупреждению несчастных случаев на производстве ( в соответствующий раздел акта ). Сидоров С. С., представитель территориального органа организаций профсоюза : участие в опросах очевидцев и должностных лиц ; участие в обсуждении содержания акта о расследовании несчастного случая ; подготовка предложений, направленных на предупреждение несчастных случаев на производстве, для их совместного рассмотрения работодателем и профсоюзным комитетом ;

участие во встрече членов комиссии с пострадавшими ( родственниками ). Громов В. П., уполномоченный по охране труда, представитель профсоюзного органа организации : участие в опросах очевидцев и должностных лиц ; в случае грубой неосторожности пострадавшего – подготовка материалов расследования для рассмотрения вопроса о степени вины на заседании профсоюзного комитета ; организация встречи членов комиссии и работодателя с пострадавшим или членами их семей после окончания расследования несчастного случая ; разработка предложений по устранению причин и предупреждению несчастных случаев на производстве. Васечкин Д. В., инженер по охране труда : предоставление в комиссию документов. имеющих отношение к расследованию несчастного случая ; участие в опросе очевидцев и должностных лиц ; подготовка проектов разделов акта о расследовании несчастного случая : « Сведения о пострадавшем », « Обстоятельства несчастного случая »; оформление акта формы Н -1 о несчастном случае на производстве ; разработка предложений по устранению причин и предупреждению несчастных случаев на производстве ( в соответствующий раздел акта ); комплектование и оформление материалов расследования несчастного случая.

Кузнецов И. П., представитель РО ФСС РФ : участие в опросах очевидцев и должностных лиц ; разработка предложений по устранению причин и предупреждению несчастных случаев на производстве ( в соответствующий раздел акта ); оказание правовой помощи работодателю в подготовке документов, являющихся основанием для назначения обеспечения по страхованию. * Более подробно обязанности членов комиссии обуславливаются обстоятельствами происшествия. Председатель комиссии _____________________ Галкин В. А. Члены комиссии : ___________________________ Иванов И. И. ___________________________ Петров П. П. ___________________________ Сидоров С. С. ___________________________ Громов В. П. ___________________________ Васечкин Д. В. ___________________________ Кузнецов И. П.

Главному врачу ________________________________________________ ( Ф. И. О., наименование медицинской организации, почтовый адрес ) В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от г. 275 прошу дать медицинское заключение о характере повреждений здоровья ( профессия, должность, наименование организации, Ф. И. О. пострадавшего ), полученных ( дата ) в результате несчастного случая на производстве, и степени их тяжести, а также о возможном нахождении его в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Ф. И. О. обратился за медицинской помощью ( или поступил на лечение ) в Вашу организацию ( дата ). Приложение ( при необходимости ): бланк медицинского заключения формы 315/ у на 1 листе. Руководитель организации __________________________ ( Ф. И. О., подпись )

Начальнику областного бюро судебно – медицинской экспертизы или судебно – медицинскому эксперту _________________________ ( Ф. И. О., почтовый адрес ) Прошу дать выписку из акта судебно – медицинского исследования трупа о характере повреждений, причине смерти и возможном нахождении в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения каменщика ОАО « Промжилстрой » Иванова Петра Сидоровича, 1970 г. рождения, погибшего в результате несчастного случая на производстве «____» __________ 20___ г. при падении с высоты 15 метров в открытый проем лифтовой шахты ( или в результате обрушения грунта при разработке вручную траншеи глубиной 2 м с вертикальными стенками без креплений и др.). Дата поступления трупа Иванова П. С. на судебно – медицинское исследование «___»___________ 20__ г. Государственный инспектор труда ___________________ Воронов П. П.

Прокурору ______________________________________________ ( наименование города, района, звание, Ф. И. О., почтовый адрес ) «___» __________ 20___ г. произошел несчастный случай с электрогазосварщиком ООО « Вымпел » Козловым А. А. в результате нанесения ему телесных повреждений при обоюдной драке с плотником Золотовым В. С. в рабочее время на территории организации ( извещение о несчастном случае передано в прокуратуру ( или РОВД ) «___»___________ 20__- г.). Для принятия комиссией решения о квалификации данного несчастного случая прошу Вас направить в адрес ООО « Вымпел » официальное постановление ( решение ), квалифицирующее действия пострадавшего Козлова А. А. Директор ООО « Вымпел » ___________________ Ю. С. Крючков ( подпись )

( Практический пример ) Строительный объект « Жилой дом 8 в 102- м микрорайоне г. Волгограда ( место составления протокола ) «___»____________ 20___ г. Осмотр начат в 15 ч 30 мин Осмотр окончен в 17 ч 30 мин Мною, председателем комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом по ООО « Жилстрой » от «___»_______ 20___ г. 116, государственным инспектором труда Галкиным В. А., произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ООО « Жилстрой » на строительном объекте « Жилой дом 8 в 102 – м микрорайоне г. Волгограда «___»__________ 20___ г. с каменщиком Ивановым П. С. Осмотр проводился в присутствии членов комиссии : представителя администрации __________ района г. Волгограда Петрова П. П., консультанта РО ФСС РФ Кузнецова И. П., инженера по охране труда ООО « Жилстрой » Васечкина Д. В. и доверенного лица пострадавшего - Дроздова И. В.

В ходе осмотра установлено : 1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра не изменились 2. Описание рабочего места, где произошел несчастный случай : Работы на кирпичной кладке стены пятого этажа строящегося жилого дома на отметке +15,0 м велись с инвентарных подмостей размером _________, установленных на междуэтажное перекрытие из железобетонных плит.________________________________ 3. Описание части оборудования ( постройки, сооружения ), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма : Несчастный случай произошел в результате падения на землю с высоты 15,0 м. Грунт в месте падения - насыпной, неутрамбованный, покрытый осколками битого кирпича. 4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности : Перильное и бортовое ограждение инвентарных подмостей отсутствует. Средства коллективной защиты ( ограждающие или улавливающие устройства ) или предохранительные пояса со страховочным канатом не применялись.

5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший : Сертифицированный костюм хлопчатобумажный, спецобувь ( рабочие ботинки ), соответствующие нормативным требованиям, и защитная каска. Предохранительный пояс, выданный пострадавшему ( под роспись ), при производстве работ не применялся. 6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние : Работы проводились на открытом воздухе. 7. Состояние освещенности и температуры : Работы проводились на открытом воздухе в дневное время при положительной температуре (+ 15 градусов С ). 8. В этот пункт протокола заносятся сведения, которые не вошли в предыдущие пункты, но необходимость изложения которых диктуются обстоятельствами происшествия. Необходимость в дополнительных сведениях отсутствует. В ходе осмотра проводилась фотосъемка. С места происшествия какие – либо предметы не изымались. К протоколу осмотра прилагается схема места происшествия на двух листах и фотографии – 4 вида.

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц – членов комиссии : _____________________________________ _________________________________________________________________ заявления не поступали. _______________________________ В. А. Галкин ( подпись, Ф. И. О. лица, проводившего осмотр места происшествия ) _______________________________ П. П. Петров _______________________________ И. П. Кузнецов _______________________________ Д. В. Васечкин _______________________________ И. В. Дроздов ( подписи, Ф. И. О. лиц, участвующих в осмотре места происшествия ) С протоколом ознакомлены : _______________________________ П. П. Петров _______________________________ И. П. Кузнецов _______________________________ Д. В. Васечкин _______________________________ И. В. Дроздов ( подписи, Ф. И. О. лиц, участвующих в осмотре места происшествия )

Протокол прочитан вслух :_____________________ Галкин В. А. ( подписи, Ф. И. О. лиц, участвующих в осмотре места происшествия ) Замечания к протоколу : не поступали Протокол составил Государственный инспектор труда, председатель комиссии Галкин В. А. ( подпись, дата )

происшедшего «__»______20__ г. ___ ч ___ мин с Каменковым В. М. ( профессия, организация ) Комиссия в составе ( Ф. И. О., должность председателя, членов комиссии и других лиц, принимающих участие в осмотре ) в период ( дата, время ) произведен осмотр машины, механизма, оборудования, приспособления, защитных и блокировочных устройств после несчастного случая и установлено следующее : 1. Место нахождения осматриваемого объекта : ________________ 2. Владелец машины, механизма, оборудования : _______________ 3. Наименование, тип, марка, год выпуска, завод - изготовитель и краткая техническая характеристика : _______________________ 4. Срок эксплуатации ( по нормам амортизационных отчислений ), балансовая стоимость ____________________________________

При истечении сроков эксплуатации – дата комиссионного обследования на предмет дальнейшей эксплуатации, состав комиссии и ее выводы. 6. Ф. И. О. водителя, машиниста или лица, за которым закреплена машина, механизм, оборудование. Каким образом это оформлено. Наличие удостоверения на право работы на машине, механизме, оборудовании. Когда и кем выдано. Наличие у машиниста II группы по электробезопасности ( при необходимости ). 7. Наличие инструкции по охране труда при работе на машине, механизме, оборудовании. 8. Дата проведения последнего технического обслуживания, освидетельствования, осмотра. Кто его проводил. 9. Кто проверял техническое состояние транспортного средства перед выпуском его на линию ( Ф. И. О., должность ). 10. Техническое состояние основных узлов и агрегатов, которые могли послужить причиной несчастного случая.

11. Наличие и состояние защитных ограждений, блокировок, сигнализации и других защитных устройств, обеспечивающих безопасность работ. Председатель комиссии ______________________________________ ( подпись, Ф. И. О.) Члены комиссии : ___________________________________________ ( подпись, Ф. И. О.) и другие лица, принимавшие участие в осмотре : _________________ ( подпись, Ф. И. О.)

происшедшего «__»________ 20___ г. с каменщиком ОАО « Промстрой » Малининым В. П. Наименование фотоснимка Содержание и оформление фотоснимков должно быть подчинено содержанию протокола осмотра места несчастного случая. На них наилучшим образом должны быть изображены детали, предметы, обстановка, общий вид и др., которые описаны в протоколе осмотра. Фотоснимок ( формат 12 х 18 см ) наклеивается на стандартный лист плотной бумаги. Наносят стрелки и цифровые обозначения и приводят их расшифровку и комментарии. Фотоснимок выполнен «___»_________ 20__ г.______________________________ _________________________________________________________________________ ( Ф. И. О., должность или домашний адрес лица, выполнившего фотоснимок ) С настоящем фотоснимком ознакомлены : _________________________________ ( подписи, Ф. И. О. лиц, участвовавших в осмотре места несчастного случая, дата ) Председатель ( член ) комиссии _______________________________________________ ( должность, Ф. И. О. лиц, участвовавших в осмотре, дата )

происшедшего «__»______ 20__ г. с каменщиком ОАО « Промстрой » Малининым В. П. Схема – графическое изображение места несчастного случая, дающее общее представление о происшествии с помощью условных обозначений ( в произвольном масштабе ). Схема обычно включает общий заголовок, графическое изображение, расшифровку условных обозначений и комментарии. Содержание и оформление схемы должно быть подчинено требованиям наглядности и удобочитаемости. На схеме изображается обстановка до и после несчастного случая. Если на месте невозможно восстановить детали обстановки до происшествия, допускается изображать их со слов очевидцев, о чем делаются соответствующие пометки.

Графическая часть должна содержать план и разрезы места происшествия, чертежи и эскизы наиболее важных узлов, деталей машин и механизмов, защитных ограждений и других приспособлений. При необходимости, выполняется рисунок, дающий отчетливое представление об условиях, которые привели к возникновению несчастного случая. Схему составил ______________________________________ ( подпись, Ф. И. О., должность, дата ) С настоящей схемой ознакомлены : ______________________ ( подписи, Ф. И. О. лиц, участвовавших в осмотре, дата ) Замечания к схеме : ____________________________________ ( содержание замечаний либо указание об их отсутствии ) Председатель ( член ) комиссии __________________________ ( должность, Ф. И. О., подпись, дата )

Городская клиническая больница 6 Адрес : Москва, ул. Новая Басманная, 26 ( место составления протокола ) « __» ________ 20___ г. Опрос начат в ___ ч ___ мин Опрос окончен в ____ ч ___ мин Мною, членом комиссии по расследованию несчастного случая, образованного приказом по ООО « Жилстрой » от «___» января 2010 г. ____, инженером по ОТ Российской академии путей сообщения Галкиным В. А., в помещении городской клинической больницы 6 произведен опрос пострадавшего : 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________ 2. Дата рождения _____________________________________________________________________ 3. Место рождения ___________________________________________________________________ 4. Место жительства и ( или ) регистрации ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

5. Гражданство ________________________________________________________________ 6. Образование ________________________________________________________________ 7. Семейное положение _________________________________________________________ 8. Место работы _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 9. Должность _________________________________________________________________ 10. Иные данные о личности опрашиваемого ______________________________________ _____________________________________________________________________________ Иные лица, участвующие в опросе : Члены комиссии : ______________________________ ______________________________ Участвующим в опросе объявлено о применении технических средств : _______________________________________________________________ По существу несчастного случая, происшедшего со мной, ___________________________, «___»_____20___ г., могу показать следующее : _____________________________________ Вопрос :______________________________________________________________________ Ответ :_______________________________________________________________________ Вопрос :______________________________________________________________________ Ответ :_______________________________________________________________________

Вопрос : Ответ : _____________________________________________________________________ ( подпись. Ф. И. О. опрашиваемого, дата ) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц : _________________________________________________________________________ ( отметка о наличии заявлений ) _________________________________________________________________________ ( подписи, Ф. И. О. лица, проводившего опрос, дата ) _________________________________________________________________________ ( подписи, Ф. И. О. иных лиц, участвующих в опросе, дата ) С настоящем протоколом ознакомлен ________________________________________________________________________ ( подпись, Ф. И. О. опрашиваемого, дата ) Протокол прочитан вслух _________________________________________________ ( подпись, Ф. И. О. лица, проводившего опрос, дата ) Замечания к протоколу : ___________________________________________________ Протокол составил _______________________________________________________ ( должность, Ф. И. О. лица, проводившего опрос, подпись, дата )

1. С какого времени и кем работает в организации ? Какой разряд по профессии ? 2. С какого времени работает на данном объекте. В данном цехе. Какие выполняет работы, от кого получает задания на выполнение работ ? 3. Когда обучался по охране труда. по какой профессии. Кто проводил занятия, где они проходили и сколько времени ? Дата проверки знаний, содержание вопросов. Состав экзаменационной комиссии. 4. Кто проводил инструктаж по охране труда на данном объекте ( участке )? Где проводился инструктаж ? Его содержание, продолжительность проведения. 5. Имеется ли на руках инструкция по охране труда, по какой профессии ? Если не имеется, то каким образом можно ознакомиться с инструкцией ? 6. Проводился ли инструктаж по работе, при выполнении которой произошел несчастный случай, кто проводил, где, когда и сколько времени ? Содержание инструктажа. Каким образом оформлено проведение инструктажа ?

7. Кто давал задание на работу ? Ее объем ( на всю смену, на полсмены, на 1 ч и т. д.). Какие требования безопасности должны соблюдаться при ее выполнении ? Есть ли в наличии монтажная оснастка, средства подмащивания, инструмент и материалы для выполнения задания ? Кто непосредственно руководил выполнением данной работы ( бригадир, мастер и т. п.)? Приходилось ли раньше выполнять такую работу пострадавшему ? Соответствовала ли выполняемая работа профессии пострадавшего ? 8. Как фактически выполнялось пострадавшим задание и почему именно так ? Какую конкретно операцию выполнял пострадавший перед несчастным случаем, в каком положении, каким инструментом ? Кто из работников находился в это время рядом с местом, где выполнялась работа ? 9. Обеспеченность пострадавшего спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты ( каской, предохранительным поясом, защитными очками и т. п.). Причины их неприменения. 10. В каком состоянии находился станок, машина, инструмент перед несчастным случаем ? Состояние рабочего места, наличие ограждающих устройств, блокировок, средств сигнализации, плакатов и знаков безопасности.

11. Как обычно выполнялась пострадавшим и другими лицами работа, при выполнении которой произошел несчастный случай ? Допускались ли нарушения правил охраны труда при выполнении таких работ и почему ? Реакция на нарушения со стороны административного персонала. Принимаемые ими меры к нарушителям ( привести примеры ). 12. Самочувствие пострадавшего в течение рабочего дня и непосредственно перед несчастным случаем. 13. Мнение пострадавшего о причинах происшедшего несчастного случая. 14. Кем и когда были приняты меры по оказанию пострадавшему первой помощи ? Какие медицинские средства использовались при оказании первой помощи ? 15. Когда, кто и как сообщил в « скорую помощь » о происшедшем несчастном случае ? На каком транспорте, когда и кем пострадавший был доставлен в медицинскую организацию ? * Другие вопросы, которые необходимо выяснить, обуславливаются обстоятельствами происшествия и спецификой производства, где произошел несчастный случай.

1. Где находился очевидец в момент несчастного случая и что он в это время там делал ? 2. Если выполнял работу совместно с пострадавшим, то : Кто давал задание на работу ? Ее объем ( на всю смену, на полсмены, на 1 ч и т. д.). Какие требования безопасности должны соблюдаться при ее выполнении ? Есть ли в наличии монтажная оснастка, средства подмащивания, инструмент и материалы для выполнения задания ? Кто непосредственно руководил выполнением данной работы ( бригадир, мастер и т. п.)? Как фактически выполнялось задание и почему именно так ? Кто проводил инструктаж по охране труда на данном объекте ( участке )? Где проводился инструктаж ? Его содержание, продолжительность проведения. Ознакомлены ли работники, выполнявшие задание с инструкцией по охране труда при выполнении данной работы ?

Обеспеченность работников спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты ( каской, предохранительным поясом, защитными очками и т. п.). Причины их неприменения. В каком состоянии находился станок, машина, инструмент перед несчастным случаем ? Состояние рабочего места, наличие ограждающих устройств, блокировок, средств сигнализации, плакатов и знаков безопасности. Приходилось ли раньше выполнять такую работу пострадавшему и очевидцу ? Соответствовала ли выполняемая работа профессии пострадавшего ? Как обычно выполнялась пострадавшим и другими лицами работа, при выполнении которой произошел несчастный случай ? Допускались ли нарушения правил охраны труда при выполнении таких работ и почему ? Реакция на нарушения со стороны административного персонала. Принимаемые ими меры к нарушителям ( привести примеры ). Какую конкретно операцию выполнял пострадавший перед несчастным случаем ? В каком положении ? Каким инструментом ? Кто из работников находился рядом с местом, где выполнялась работа ? 3. Как вел себя пострадавший до несчастного случая, во время его и после ?

4. Были ли слышны сигналы об опасности и как реагировали на это пострадавшие и другие работники ? 5. Мнение очевидца о причинах несчастного случая. 6. Кому сообщил очевидец о происшедшем несчастном случае ? 7. Кем и какие были приняты меры по оказанию пострадавшему первой помощи ? Какие медицинские средства использовались при оказании первой помощи ? 8. Когда, кто и как сообщил в « скорую помощь » о происшедшем несчастном случае ? На каком транспорте, когда и кем пострадавший был доставлен в медицинскую организацию ? * Другие вопросы, которые необходимо выяснить, обуславливаются обстоятельствами происшествия и спецификой производства, где произошел несчастный случай.

1. С какого времени и кем ( профессия ) работает в данной организации ? Когда назначен бригадиром и как было документально оформлено ( приказ, распоряжение и т. п.)? 2. Состав бригады, выполняемая ею работа. Какие смежные профессии имеют члены бригады и сам бригадир ? 3. Какие обязанности по охране труда возложены на бригадира, каким документом они определены, знаком ли он со своими обязанностями ? Кто и когда знакомил ? 4. Проводится ли контроль за состоянием охраны труда на объекте, кем и когда он проводится, какие нарушения выявлены за последние дни ? Личная роль бригадира в устранении нарушений правил охраны труда. 5. Допускались ли нарушения правил охраны труда при выполнении таких работ и почему ? Реакция на нарушения со стороны административного персонала. Принимаемые ими меры к нарушителям ( привести примеры ). 6. Когда бригадир обучался по охране труда ? Кто проводил занятия, где и сколько времени они проводились ? Имеется ли удостоверение по охране труда ?

7. Проводился инструктаж пострадавшему и другим лицам по работе, при выполнении которой произошел несчастный случай ? 8. Обеспеченность работников спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты ( каской, предохранительным поясом, защитными очками и т. п.). Причины их неприменения. 9. Кто давал задание на работу ? Кто руководил выполнением работ ? Пофамильная расстановка членов бригады на рабочих местах в день несчастного случая. 10. Наличие монтажной оснастки, средств подмащивания, инструмента и материалов для выполнения задания, при котором произошел несчастный случай. 11. В каком состоянии находился станок, машина, инструмент перед несчастным случаем ? Состояние рабочего места, наличие ограждающих устройств, блокировок, средств сигнализации, плакатов и знаков безопасности. 12. Как обычно выполняется членами бригады работа, при выполнении которой произошел несчастный случай ? 13. Какие требования безопасности было необходимо соблюдать ? Как фактически выполнялась работа ?

14. Какую конкретно операцию выполнял пострадавший перед несчастным случаем ? В каком положении ? Каким инструментом ? Кто из работников находился рядом с местом, где выполнялась работа. 15. Как вел себя пострадавший до несчастного случая, во время его и после ? 16. Были ли слышны сигналы об опасности и как реагировали на это пострадавшие и другие работники ? 17. Где находился бригадир в момент несчастного случая и что он там делал ? 18. Мнение бригадира о причинах несчастного случая. 19. Кем и какие были приняты меры по оказанию пострадавшему первой помощи ? Какие медицинские средства использовались при оказании первой помощи ? 20. Когда, кто и как сообщил в « скорую помощь » о происшедшем несчастном случае ? На каком транспорте, когда и кем пострадавший был доставлен в медицинскую организацию ? * Другие вопросы, которые необходимо выяснить, обуславливаются обстоятельствами происшествия и спецификой производства, где произошел несчастный случай.

1. С какого времени работает в данной организации, в том числе в должности главного инженера ? 2. Наименование ( количество ) подразделений и объектов, выполняемые организацией виды работ, численность и состав работников. 3. Численность и состав руководителей и специалистов, в том числе подробно на участке, где произошел несчастный случай. Как распределены обязанности и ответственность ? Каким документом установлена ? 4. Проводится ли контроль за состоянием охраны труда в подразделениях с участием главного инженера ? Как он проводится, кто в этом участвует, какие нарушения выявлены за последнее время в подразделении, где произошел несчастный случай ? 5. Какие меры предпринимались главным инженером по устранению нарушений правил и норм по охране труда, в частности тех, в результате которых произошел несчастный случай ( привести примеры )? 6. Какова обеспеченность работников инструкциями и другими нормативными правовыми актами по охране труда ? Какие периодические издания по охране труда организация получает по подписке ?

7. Когда и где главный инженер проходил проверку знаний по охране труда, где и как она проводилась ? Какой был состав экзаменационной комиссии ? 8. Когда и где руководитель и специалисты участка проходили проверку знаний по охране труда, где и как она проводилась ? Какой был состав экзаменационной комиссии ? Наличие удостоверений. 9. Проводился инструктаж пострадавшему и другим лицам по работе, при выполнении которой произошел несчастный случай ? Кто проводил и когда ? Содержание инструктажа. Наличие инструкции по охране труда при выполнении данной работы. 10. Обеспеченность работников спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты ( каской, предохранительным поясом, защитными очками и т. п.). Причины их неприменения. 11. Кто и когда давал задание на работу ? Как она должна была выполняться, какие требования безопасности соблюдаться ? Соответствует ли выполняемая работа профессии пострадавшего ? Кто из лиц административно – технического персонала руководил выполнением работ ? 12. Наличие монтажной оснастки, средств подмащивания, инструмента и материалов для выполнения задания, при котором произошел несчастный случай.

13. В каком состоянии находился станок, машина, инструмент перед несчастным случаем ? Состояние рабочего места, наличие ограждающих устройств, блокировок, средств сигнализации, плакатов и знаков безопасности. 14. Какие требования безопасности при выполнении данной работы предусмотрены в инструкции по охране труда и других нормативных документах ? 15. Как фактически выполнялась работа ? Какую конкретно операцию выполнял пострадавший перед несчастным случаем ? В каком положении ? Каким инструментом ? Кто из работников находился рядом с местом, где выполнялась работа. 16. Где находился главный инженер в момент несчастного случая ? Когда последний раз был на участке ( объекте )? Какие делал замечания по устранению выявленных ( имеющихся ) нарушений требований охраны труда ? 17. Когда поступило сообщение о несчастном случае, кто передал, какие меры предприняты главным инженером ? 18. Мнение о причинах несчастного случая. Какие требования нарушены ? 19. Какие приняты меры по устранению причин несчастного случая и предупреждению возникновения подобных происшествий ?

материалы расследования включают в себя следующие документы : приказ ( распоряжение ) о создании комиссии ; планы, эскизы, схемы, протоколы осмотра, при необходимости – фото - и видеоматериалы ; документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и вредных производственных факторов ; выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов проверки знания пострадавшим требований охраны труда ; протоколы опросов пострадавшего, очевидцев и должностных лиц ; экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний ; медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья, нахождении в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения ; копии документов, подтверждающих выдачу СИЗ ; другие документы по усмотрению комиссии

Приказ «___»_______ 20__ г. О несчастном случае на производстве, происшедшем с _________ ( Ф. И. О., профессия или должность пострадавшего ) 1. Констатирующая часть В этом разделе приказа необходимо дать краткое изложение обстоятельств несчастного случая и его причин. Назвать лиц, допустивших нарушение требований охраны труда, в результате действий ( бездействий ) которых произошел несчастный случай, указать допущенные нарушения. Дать оценку соблюдения ими требований правил и норм по охране труда и выполнения своих обязанностей. Не следует на основании формальных признаков причислять к допустившим нарушения большую группу работников : это только усложнит решение вопроса о привлечении их к ответственности. Характеризовать общее состояние охраны труда на участке ( объекте ), где произошел несчастный случай.

2. Распорядительная часть В целях устранения выявленных нарушений правил и норм охраны труда. создания для работников безопасных и безвредных условий труда. предотвращения несчастных случаев ПРИКАЗЫВАЮ : В этом разделе приказа следует определить перечень мер по устранению причин несчастного случая и выявленных нарушений правил и норм охраны труда, установить сроки их выполнения, необходимые материальные и денежные средства и назначить ответственных лиц. Привлечь к дисциплинарной и материальной ( при необходимости ) ответственности лиц, допустивших нарушение правил и норма, вследствие которых произошел несчастный случай и организации нанесен материальный ущерб. Не допускается привлекать к ответственности работника за невыполнение действий, которые не входят в его компетенцию или не являются его обязанностями. Вопрос о привлечении к ответственности пострадавшего решается после его выздоровления, или дело ограничивается лишь констатацией допущенных им нарушений.

Необходимость привлечения к ответственности возникает при наличии в его действиях грубой неосторожности, если комиссия по расследованию несчастного случая установила степень его вины, а в приказе работодателя подтверждается правильность выводов комиссии. Кроме того, привлечение пострадавшего к ответственности за допущенные им нарушения имеет целью повлиять на возмещение морального вреда. Размер которого устанавливается судом, в том числе с учетом вины пострадавшего. Контроль за выполнением приказа возлагается на ответственное должностное лицо организации. Руководитель организации _________________________________ Визы : начальник отдела охраны труда _____________________________ юрисконсульт ____________________________________________ С приказом ознакомлены : __________________________________ ( подпись, дата, Ф. И. О.)

Расследование тяжелого несчастного случая, происшедшего «__»____ 20_ г. в __ ч ___ мин в ООО « Вымпел » ( юридический адрес :___________________ ОКВЭД ______ - ( вид деятельности ) проведено в период с ____ по ____20_ г. Лица, проводившие расследование несчастного случая : ( комиссия ) Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая : ___________________ - доверенное лицо пострадавшего ; ___________________ - юрисконсульт ООО « Вымпел » 1. Сведения о пострадавшем : 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 3. Краткая характеристика места ( объекта ), где произошел несчастный случай : 4. Обстоятельства несчастного случая : 5. Причины, вызвавшие несчастный случай :

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая : 7. Квалификация и учет несчастного случая : 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая : 9. Прилагаемые документы и материалы расследования ( см. в таблице )