МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНый ФАРМАЦЕВТИЧЕСКий университет КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАЦИИ Клиническая фармация в пульмонологии. Симптомы и синдромы

n Актуальность темы. Эпидемиология. n Основные жалобы больных с патологией дыхательной системы – кашель – отхождение мокроты – одышка – боль в грудной клетке – лихорадка n Методы объективного обследования – осмотр – данные инструментального обследования – данные лабораторного обследования n Основные клинические синдромы в пульмонологии – синдром бронхообструкции – синдром дыхательной недостаточности n Характеристика основных заболеваний дыхательной системы – острый бронхит – пневмония – хронические обструктивные заболевания легких n бронхиальная астма n хронический бронхит

þ þ Составляют около 20% всех заболеваний у взрослого населения þ þ Каждые 5-10 лет их количество удваивается þ þ Занимают третье место среди причин смерти населения после сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний þ þ В начале ХХ I века смертность от ХОЗЛ составила 5% þ þ Смертность от пневмонии в мире составляет до 10 % больных þ þ Составляют около 20% всех заболеваний у взрослого населения þ þ Каждые 5-10 лет их количество удваивается þ þ Занимают третье место среди причин смерти населения после сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний þ þ В начале ХХ I века смертность от ХОЗЛ составила 5% þ þ Смертность от пневмонии в мире составляет до 10 % больных

þ Болезни органов дыхания – у 35,1% взрослых и 63,9% детей. Около 9 млн. чел. взрослых þ Хронический бронхит – 1 млн. 390 тыс. чел. þ Бронхиальная астма – 190 тыс. населения (5% взрослого населения, 10% детей ) þ Пневмония – у 150 тыс. чел. населения

þ Смертность 50,4 чел. на 100 тыс. населения þ От пневмонии – 11,7-14,1 чел. на 100 тыс. населения þ От астмы и астматических состояний – 0,5 чел. на 100 тыс. населения þ От хронических заболеваний нижних дыхательных путей – 30,5 чел. на 100 тыс. населения

дети подростки взрослые

þ þ Кашель Громкий, звучный Трахеит, бронхит, сдавление трахеи Грубый, лающий Ларингит Беззвучный Разрушение голосовых связок ( сифилис гортани ) Приступообразный с длинными глубокими вдохами Коклюш Болезненный Трахеит НочнойСН, БА, хронический бронхит Утренний Бронхоэктазы, хронический бронхит, ХОЗЛ Со свистящим дыханиемБА С одышкойСН, БА, хронический обстр. бронхит

þ þ Отхождение мокроты (препятствия в дыхательных путях: бронхит, бронхиальная астма) þ þ Одышка, затрудненное дыхание (уменьшение поверхности легкого: пневмония, плеврит, ателектаз) þ þ Боль в грудной клетке при дыхании (пневмония, плеврит, рак легкого) þ þ Лихорадка

Б

Везикулярное дыхание Свистящие сухие хрипы Влажные хрипы Полифонические сухие хрипы на вдохе и выдохе

Нарушение воздухопроводящей функции дыхательных путей Заболевания : þ þ бронхиальная астма þ þ хронический обструктивный бронхит þ þ эмфизема легких

П спазм гладкой мускулатуры бронхов.. воспалительный или аллергический отек стенок бронхов с экссудацией отечной жидкости в просвет бронхов.. обтурация просвета бронхов избыточным количеством вязкого секрета. К одышка. жалобы на чувство нехватки воздуха. свистящие хрипы. уменьшение МВЛ, ЖЕЛ.

Дыхательной недостаточность – патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет использования компенсаторных механизмов внешнего дыхания

По типу нарушения проводимости воздуха различают три типа ДН: Обструктивный тип ДН Рестриктивный тип ДН Смешанный тип ДН По типу нарушения насыщения крови кислородом выделяют: Гипоксемическую ДН (I типа) Гиперкапнически-гипоксемическую (II типа)

Д Пневмония Отек легких Острый бронхит Хронический бронхит Бронхиальная астма Нарушения ЦНС Нервно-мышечные расстройства Травмы грудной клетки

О острый инфекционно–воспалительный процесс слизистой оболочки бронхиального дерева или нижнего отдела воздухопроводящих путей

Инфекционная (вирусная, реже бактериальная) П Внедрение инфекции в бронхиальное дерево или активация сапрофитной флоры. Снижение функции системы бронхопульмональной защиты. Гиперемия и набухание слизистой оболочки с гиперсекрецией слизи и диапедезом лейкоцитов. Нарушение бронхиальной проходимости. Десквамация эпителия бронхов и распространение воспаления на подслизистый и мышечный слои стенки бронхов и перибронхиальную интерстициальную ткань.

Диагностические критерии острого бронхита Жалобы Жалобы общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильной, неприятные ощущения за грудиной, кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой или слизисто–гнойной мокроты. Аускультативно Аускультативно жесткое дыхание, сухие хрипы.

Острый бронхит

Основные направления лечения острого бронхита 1. Общие рекомендации: постельный режим, обильное питье. 2. Устранение симптомов заболевания: лихорадка – жаропонижающие средства сухой мучительный кашель – подавление кашля (противокашлевые средства) влажный кашель – улучшение дренажной функции бронхов (муколитические и отхаркивающие средства) 3. При наличии выраженного бронхоспазма: бронхолитики (теофиллин, эуфиллин).

Основные направления лечения острого бронхита 4. При сохранении лихорадки более 3-х дней, присоединении бактериальной микрофлоры (наличие гнойной мокроты, «воспалительных» изменений в анализе периферической крови) показаны антибактериальные препараты

Пневмония (pneumonia) острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации

Классификация Негоспитальные (внебольничные) пневмонии развиваются у человека вне условий стационара или в течение 48 часов после поступления в стационар Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии развиваются у больных спустя 48 часов и более, после пребывания в стационаре Атипичные пневмонии заболевания, вызванные внутриклеточными микроорганизмами (микоплазма, легионелла, хламидии). Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (СПИД).

Этиология ) Инфекционная ( Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ) Патогенез: Внедрение инфекции в легочную ткань. Снижение местной бронхопульмональной защиты. Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные пространства на другие отделы легких. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и формирование иммунных комплексов. Нарушение микроциркуляции в легких. Нервно–трофические расстройства бронхов и легких.

Основные симптомы при пневмонии Ринит – 10%. Боль в горле – 20%. Кашель – 85%. Боль в груди – 65% (плевропневмония). Хрипы – 20%. Головная боль – 45%. Миалгия – 45%. Рвота – 2%. Бронхо-легочно-плевральные проявления Общеинтоксикационные проявления

Диагностические критерии пневмонии Жалобы Жалобы общая слабость, кашель с отделением слизисто– гнойной мокроты, боли в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела. Осмотр Осмотр одышка, возможен акроцианоз. Аускультативно Аускультативно жесткое дыхание, сухие хрипы. Перкуторно Перкуторно укорочение перкуторного звука. Клинический анализ крови Клинический анализ крови лейкоцитоз, повышение СОЭ. Клинический анализ мокроты Клинический анализ мокроты слизисто-гнойная мокрота желтовато-зеленого цвета, вначале вязкая, затем более жидкая + Микробиологическое исследование. Рентгенография Рентгенография очаги воспалительной инфильтрации.

Основные направления лечения пневмонии Этиотропная терапия Этиотропная терапия: 1. Эрадикация возбудителя – антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя. Патогенетическая терапия 1. Восстановление неспецифической резистентности организма. 2. Восстановление бронхиальной проходимости. Симптоматическая терапия: 1. При непродуктивном кашле противокашлевые средства. 2. При затрудненном отхождении мокроты отхаркивающие. 3. При лихорадке жаропонижающие. 4. При выраженной интоксикации дезинтоксикационная.

Бронхиальная астма (astma bronchiale) хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, которое характеризуется измененной реактивностью бронхов, обусловленной специфическими иммунологическими или неспецифическими неиммунологическими механизмами.

Патогенез: Спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей. Гиперсекреция слизи. Отек, воспалительная инфильтрация слизистой бронхов. Утолщение базальной мембраны эпителия бронхов. Изменение реактивности адренорецепторов.

Вне приступа Жалобы Жалобы приступы одышки, приступообразный кашель. Аускультативно Аускультативно сухие свистящие хрипы при физической нагрузке. Клинический анализ мокроты Клинический анализ мокроты повышение содержание эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.

Спираль Куршмана Кристаллы Шарко-Лейдена

Вне приступа Клинический анализ крови Клинический анализ крови умеренный лейкоцитоз, эозинофилия. Спирография Спирография уменьшение дыхательных объемов, снижение функциональной способности легких. Рентгенография Рентгенография повышенная прозрачность легочной ткани.

Астматический приступ Жалобы Жалобы выраженная экспираторная одышка, чувство удушья. Аускультативно Аускультативно множественные сухие хрипы при физической нагрузке.

Бронхиальная астма

Основные направления лечения Основные направления лечения бронхиальной астмы В фазу обострения: 1. Ликвидация бронхообструкции. 2. Уменьшение проявлений аллергического воспаления Коррекция иммунных нарушений Профилактика приступов удушья При инфекционно-зависимой форме – антибактериальня терапия.

Основные направления лечения бронхиальной астмы В фазу ремиссии В фазу ремиссии : 1. Устранение контакта с аллергеном. 2. Специфическая гипосенсибилизация. 3. Индивидуально подобранные дозы бронхолитиков.

Хронический бронхит (bronchitis) диффузное прогрессирующее поражение бронхов, связанное с длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной ткани, нарушением слизеобразования и дренирующей функции бронхиального дерева.

Этиология Экзогенные факторы Воздействие токсических веществ, имеющих раздражающее действие Инфекция Климатические факторы Эндогенные факторы Повторные острые респираторные заболевания Неизлеченный острый бронхит Наследственная предрасположенность

Патогенез Изменение структурно-функциональных свойств слизистой оболочки (гиперплазия бронхиальных желез, гиперпродукция слизи и изменение ее свойств). Развитие воспаление слизистой оболочки бронхов. Нарушение проходимости и дренажной функции бронхов. Развитие сенсибилизации к микробной флоре и аутосенсибилизация. Перерастяжение альвеол, нарушение эластических свойств альвеолярных стенок и развитие эмфиземы.

Диагностические критерии хронического бронхита Жалобы Жалобы общая слабость, повышение температуры тела до субфебрильной, неприятные ощущения за грудиной, одышка с затрудненным и удлиненным выдохом кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой или слизисто–гнойной мокроты. Осмотр Осмотр одышка, акроцианоз, пальцы кисти в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Перкуторно Перкуторно коробочный звук (следствие развития эмфиземы легких)

Диагностические критерии хронического бронхита Аускультативно Аускультативно сухие свистящие и жужжащие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы. Клинический анализ мокроты Клинический анализ мокроты слизисто-гнойная мокрота желтовато-зеленого цвета; при микроскопии - большое количество нейтрофилов. Клинический анализ крови Клинический анализ крови умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. Биохимический анализ крови Биохимический анализ крови признаки воспаления (повышение уровня - и -глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида).

Основные направления лечения хронического бронхита В период обострения Этиотропное лечение Этиотропное лечение ликвидация инфекционно- воспалительного процесса в бронхах (антибактериальные средства). Патогенетическое лечение: 1. Улучшение легочной вентиляции оксигенотерапия, лечебная физкультура. 2. Восстановление бронхиальной проводимости отхаркивающие, муколитики, бронхолитики. 3. Повышение сопротивляемости организма витамины А, С, биостимуляторы, иммуномодуляторы. 4. При выраженной интоксикации дезинтоксикационная.

Основные направления лечения хронического бронхита Вне периода обострения Поддерживающая терапия, направленная на улучшение бронхиальной проводимости.

n Основная – Основы медицинских знаний. Пульмонология: лекция для студентов спец. «Клиническая фармация» : учеб. пособие для внеаудитор. работы студентов / И.А. Зупанец, Н.В. Бездетко, С.Б. Попов, Е.Ф. Гринцов ; под ред. И.А. Зупанца. Харьков : Изд-во НФАУ, с. – ОТСТМ: ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. 6-е изд., перераб. и доп. Киев : Фармацевт Практик, С. 39–61. – Передерий В.Г. Основы внутренней медицины. Т. 1. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания системы крови и кроветворных органов. Заболевания эндокринной сис темы : [учебник] / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. - Винница : Нова Книга с. : ил. – Фармацевтическая опека : атлас / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др. ; под ред. И.А. Зупанца, В.П. Черныха. 2-е изд., перераб. Киев : Фармацевт Практик, С. 31–34, 67-70, – Фармацевтическая опека : курс лекций для провизоров и семейных врачей / И.А. Зупанец, В.П. Черных, С.Б. Попов и др. ; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. Харьков : Фармитэк, С. 55–136. n Дополнительная – Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей // А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др.; Под общ. ред. А.Г. Чучалина. М. : Литтерра, с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 5). – Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств /Под ред. И.М. Перцева, И.А. Зупанца. – Х.: Изд-во НФАУ, – Т.1. – 464 с.; Т.2. – 448 с.