Вегетативно- сосудистая дистония: проблемы диагностики и лечения Профессор Л.Г.Кузьменко (РУДН)

Терминология В МКБ-10 нозологическая форма «Вегетативно-сосудистая дистония» отсутствует, также как отсутствует и такая форма как «Нейроциркуляторная дистония», которая некоторыми авторами рассматривается как аналог первой. В МКБ-10 нозологическая форма «Вегетативно-сосудистая дистония» отсутствует, также как отсутствует и такая форма как «Нейроциркуляторная дистония», которая некоторыми авторами рассматривается как аналог первой.

Целесообразность использования указанных выше терминов при определении данного состояния Н е й р о ц и р к у л я т о р н а я дистония – синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью её регуляции. Когда суть заболевания сводится к этим нарушениям, то термин обозначает отдельную нозологическую форму (БМЭ, 3-е изд-е. – Т.16. – С. 320). Н е й р о ц и р к у л я т о р н а я дистония – синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью её регуляции. Когда суть заболевания сводится к этим нарушениям, то термин обозначает отдельную нозологическую форму (БМЭ, 3-е изд-е. – Т.16. – С. 320).

Определение понятия «ДИСТОНИЯ» Греч. «tonos» - напряжение. Греч. «tonos» - напряжение. Это постоянная (фоновая) активность нервных центров, некоторых тканей и органов, обеспечивающая их готовность к действию. Тонус является одним из проявлений гомеостаза в организме и одновременно одним из механизмов его поддержания (БМЭ, 3-е изд- е. – Т.25. – С. 156). Это постоянная (фоновая) активность нервных центров, некоторых тканей и органов, обеспечивающая их готовность к действию. Тонус является одним из проявлений гомеостаза в организме и одновременно одним из механизмов его поддержания (БМЭ, 3-е изд- е. – Т.25. – С. 156). ДИСТОНИЯ – нарушение тонуса. ДИСТОНИЯ – нарушение тонуса.

Сосудистая дистония Это расстройство адаптационной тонической функции кровеносных сосудов в виде её недостаточности, избыточности или качественной неадекватности, проявляющееся нарушениями местного (регионарного) кровотока или общего кровообращения. Это расстройство адаптационной тонической функции кровеносных сосудов в виде её недостаточности, избыточности или качественной неадекватности, проявляющееся нарушениями местного (регионарного) кровотока или общего кровообращения.

Историческая справка Во второй половине XIX в. применительно к оценке тонуса сосудов были введены термины «гипертония» и «гипотония». Эти термины получили распространение в начале ХХ в. благодаря работам Паля (1905, 1923, 1935) о сосудистых кризах и патологии тонуса, Ферранини (1921, 1931), выделевшего артериальную гипотонию как причину хронической артериальной гипотензии, а также введению Г.Ф. Лангом (1922) термина «гипертоническая болезнь» на основе представлений о решающей роли повышения тонуса артериол при этом заболевании. Во второй половине XIX в. применительно к оценке тонуса сосудов были введены термины «гипертония» и «гипотония». Эти термины получили распространение в начале ХХ в. благодаря работам Паля (1905, 1923, 1935) о сосудистых кризах и патологии тонуса, Ферранини (1921, 1931), выделевшего артериальную гипотонию как причину хронической артериальной гипотензии, а также введению Г.Ф. Лангом (1922) термина «гипертоническая болезнь» на основе представлений о решающей роли повышения тонуса артериол при этом заболевании.

Греческие термины «tensios» – «на- пряжение, давление» и « tonus» - «напряжение» очень близки. Это обу- словило неправомерное смешение указанных понятий в медицинской терминологии. Против смешения понятий «тензия» и «тонус» резко возражал Паль, а также Б.Е. Вотчал, Н.А. Куршаков и другие советские ученые. Однако идентификация этих понятий сохраняется до наших дней. Греческие термины «tensios» – «на- пряжение, давление» и « tonus» - «напряжение» очень близки. Это обу- словило неправомерное смешение указанных понятий в медицинской терминологии. Против смешения понятий «тензия» и «тонус» резко возражал Паль, а также Б.Е. Вотчал, Н.А. Куршаков и другие советские ученые. Однако идентификация этих понятий сохраняется до наших дней.

Терминология Профессор А.М. Вейн предложил именовать интересующее нас состояние синдромом вегетативной дистонии (СВД). Этот термин позволяет говорить о синдроме вегетативно-висцеральной дистонии. Последняя же может быть разделена на многообразные системные дистонии. Профессор А.М. Вейн предложил именовать интересующее нас состояние синдромом вегетативной дистонии (СВД). Этот термин позволяет говорить о синдроме вегетативно-висцеральной дистонии. Последняя же может быть разделена на многообразные системные дистонии.

Терминология Вторая часть указанного выше определения также вызывала дискуссии. Н.К. Боголепов предлагал заменить термин «дистония» на тер- мин «дисфункция. В ответ на это А.М. Вейн от- ветил, что это логичное и привлекательное пре- дложение, однако в физиологии и патологии вегетативной нервной системы традиционны- ми являются такие термины как ваготония, симпатикотония, амфотония. В связи с этим было принято решение сохранить термин «дистония». Вторая часть указанного выше определения также вызывала дискуссии. Н.К. Боголепов предлагал заменить термин «дистония» на тер- мин «дисфункция. В ответ на это А.М. Вейн от- ветил, что это логичное и привлекательное пре- дложение, однако в физиологии и патологии вегетативной нервной системы традиционны- ми являются такие термины как ваготония, симпатикотония, амфотония. В связи с этим было принято решение сохранить термин «дистония».

Факторы, учитывающиеся при диагностике синдрома ВСД: характер вегетативных нарушений; характер вегетативных нарушений; их перманентность и пароксизмальность; их перманентность и пароксизмальность; поли- или моносимптомный характер расстройств; поли- или моносимптомный характер расстройств; генерализованные системные или локальные нарушения; генерализованные системные или локальные нарушения;

Синдромы внутри СВД: психовегетативный; психовегетативный; синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности; синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности; вегетативно-сосудисто-трофический вегетативно-сосудисто-трофический синдром синдром

Классические признаки симпатикотонии: сухость и бледность кожи; сухость и бледность кожи; холодные конечности; холодные конечности; блеск глаз и легкий экзофтальм; блеск глаз и легкий экзофтальм; неустойчивая температура тела; неустойчивая температура тела; склонность к тахикардии; склонность к тахикардии; тахипоноэ; тахипоноэ; тенденция к повышению артериального давления; тенденция к повышению артериального давления; запор. запор.

Признаки симпатикотонии: большая работоспособность, инициативность; большая работоспособность, инициативность; физическая выносливость; физическая выносливость; хорошая деятельность к вечеру и пониженная способность к запоминанию и сосредоточенности; хорошая деятельность к вечеру и пониженная способность к запоминанию и сосредоточенности; тревожность; тревожность; сниженная переносимость солнца, тепла, шума, яркого света, кофе; сниженная переносимость солнца, тепла, шума, яркого света, кофе; Сон неспокоен, Сон неспокоен, Часто возникают мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца. Часто возникают мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца.

Классические признаки ваготонии: Холодная, влажная, бледная кожа; Холодная, влажная, бледная кожа; Гипергидроз и гиперсаливация; Гипергидроз и гиперсаливация; Яркий красный дермографизм; Яркий красный дермографизм; Брадикардия; Брадикардия; Тенденция к артериальной гипотензии; Тенденция к артериальной гипотензии; Дыхательная аритмия; Дыхательная аритмия; Склонность к обморокам; Склонность к обморокам; Увеличение массы тела; Увеличение массы тела;

Признаки ваготонии: апатия; апатия; астения; астения; малая выносливость; малая выносливость; низкая инициативность; низкая инициативность; нерешительность; боязливость; нерешительность; боязливость; склонность к депрессии; склонность к депрессии; лучшая деятельность в утренние часы. лучшая деятельность в утренние часы.

«Чистые» варианты симпатико- и ваготонии встречаются редко, чаще всего приходится иметь дело со смешанны-ми симпатическими и пара- симпатическими проявлениями «Чистые» варианты симпатико- и ваготонии встречаются редко, чаще всего приходится иметь дело со смешанны-ми симпатическими и пара- симпатическими проявлениями ( А.М. Вейн) ( А.М. Вейн)

Этиология и ведущие клинические проявления синдрома вегетативной Этиология и ведущие клинические проявления синдрома вегетативной дистонии дистонии Наследственно- конституциона- льные факторы Психофизио- логические сдвиги Гормональные перестройки Сомати- ческие болезни Нев- розы Психи- ческие болнзни СВД Психовегетатив- ный синдром Синдром прогрессиру- ющей вегетативной недостаточности Вегетативно-со- судисто-трофи- ческий с-м

Краткая характеристика синдромов вегетативной дистонии Конституциональный: проявляется в раннем детстве и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров. Конституциональный: проявляется в раннем детстве и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров. Характерны: быстрая смена окраски кожных покровов, потливость; колебания ЧСС и АД; Характерны: быстрая смена окраски кожных покровов, потливость; колебания ЧСС и АД; дискинезия ЖКТ; тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения; метеотропность; склонность к субфебрилитету. дискинезия ЖКТ; тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения; метеотропность; склонность к субфебрилитету. Этих лиц образно называют «инвалидами вегетативной Этих лиц образно называют «инвалидами вегетативной системы» системы»

Краткая характеристика синдромов вегетативной дистонии СВД при гормональных перестройках: СВД при гормональных перестройках: характерны для пубертата и климакса. характерны для пубертата и климакса. Предпосылки для возникновения СВД в пубертате: возникновение новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений и быстрая прибавка роста, при которой создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностью сосудистого обеспечения.

Краткая характеристика синдромов вегетативной дистонии СВД при соматических заболеваниях: при ишемической, гипертонической, язвенной болезни, бронхиальной астме. при ишемической, гипертонической, язвенной болезни, бронхиальной астме.

Вегетативные центры головного мозга В осуществлении вегетативных реакций существенную роль играет ретикулярная формация продолговатого мозга и моста, а также substantia nigra среднего мозга. В осуществлении вегетативных реакций существенную роль играет ретикулярная формация продолговатого мозга и моста, а также substantia nigra среднего мозга. Однако «поднимаясь выше по ц.н.с. … мы встречаемся с тем, что сама вегетативность все более ускользает от исследователя и в конце концов сталкиваемся с интегративными процессами коры больших полушарий, где вопрос о вегетативной принадлежности того или иного нервного элемента становится уже сомнительным и нереальным» Однако «поднимаясь выше по ц.н.с. … мы встречаемся с тем, что сама вегетативность все более ускользает от исследователя и в конце концов сталкиваемся с интегративными процессами коры больших полушарий, где вопрос о вегетативной принадлежности того или иного нервного элемента становится уже сомнительным и нереальным» (П.К. Анохин, 1958) (П.К. Анохин, 1958)

СВД при заболеваниях нервной системы Имеющиеся вегетативные нарушения при заболеваниях нервной системы часто носят субклинический характер и перекрываются сенсомоторными, речевыми и психическими расстройствами. Имеющиеся вегетативные нарушения при заболеваниях нервной системы часто носят субклинический характер и перекрываются сенсомоторными, речевыми и психическими расстройствами.

СВД при заболеваниях нервной системы Клиническая практика позволила выделить значение следующих структур в возникновении СВД: Клиническая практика позволила выделить значение следующих структур в возникновении СВД: лимбико-ретикулярного комплекса; лимбико-ретикулярного комплекса; интегративных систем мозга, обеспечивающих целостное поведение и адекватную адаптацию; интегративных систем мозга, обеспечивающих целостное поведение и адекватную адаптацию; гипоталамической области (узловая структура, обеспечивающая нейроэндокринные, мотивационные и терморегулирные проявления); гипоталамической области (узловая структура, обеспечивающая нейроэндокринные, мотивационные и терморегулирные проявления); стволовые структуры (цикл бодрствование – сон, регуляция ССС и дыхания, супраспинального контроля мышечного тонуса). стволовые структуры (цикл бодрствование – сон, регуляция ССС и дыхания, супраспинального контроля мышечного тонуса).

Центральная часть вегетативной нервной системы Эта часть симпатической нервной системы представлена промежуточно-латеральным ядром (n. Intrermediolateralis), располагающихся в боковых рогах спинного мозга (C VIII – LIII ), центральная часть парасимпатической н.с. Находится в стволе головного мозга (дорсальное ядро n. vagi) и спинном мозге (на уровне II – IV крестцового сегментов). Эта часть симпатической нервной системы представлена промежуточно-латеральным ядром (n. Intrermediolateralis), располагающихся в боковых рогах спинного мозга (C VIII – LIII ), центральная часть парасимпатической н.с. Находится в стволе головного мозга (дорсальное ядро n. vagi) и спинном мозге (на уровне II – IV крестцового сегментов).

Вегетативные центры головного мозга В осуществлении вегетативных реакций важную роль играют ретикулярная формация (formatio reticularis) продолговатого мозга и моста и черное вещество (substantia nigra), расположенное в среднем мозге. В осуществлении вегетативных реакций важную роль играют ретикулярная формация (formatio reticularis) продолговатого мозга и моста и черное вещество (substantia nigra), расположенное в среднем мозге. В черном веществе различают две зоны: густоклеточную компактную и редкоклеточную ретикулярную. Сравнительно- анатомическое исследование показало, что компактная зона филогенетически более новая. В черном веществе различают две зоны: густоклеточную компактную и редкоклеточную ретикулярную. Сравнительно- анатомическое исследование показало, что компактная зона филогенетически более новая. Е.К. Сепп (1949) исходя из химической близости меланина и адреналина сделал предположение об отношении черного вещества к симпато-адреналовой системе (БМЭ, Е.К. Сепп (1949) исходя из химической близости меланина и адреналина сделал предположение об отношении черного вещества к симпато-адреналовой системе (БМЭ, 3-е изд-е. – Т. 4. – С. 64). 3-е изд-е. – Т. 4. – С. 64).

Высшие вегетативные центры В регуляции многих вегетативных констант можно выделить два физиологических уровня. В регуляции многих вегетативных констант можно выделить два физиологических уровня. Первый из них обладает относительной автономией и осуществляет регуляцию вегетативного гомеостаза в обычных условиях (например, в покое, во сне) [центры – в продолговатом мозге и подбугорье]. Первый из них обладает относительной автономией и осуществляет регуляцию вегетативного гомеостаза в обычных условиях (например, в покое, во сне) [центры – в продолговатом мозге и подбугорье]. Второй решает задачу сомато-вегетативной интеграции в зависимости от условий окружающей среды. Центры вто-рого уровня решают задачу приспособление вегетативных реакций к двигательной активности. Второй решает задачу сомато-вегетативной интеграции в зависимости от условий окружающей среды. Центры вто-рого уровня решают задачу приспособление вегетативных реакций к двигательной активности.

Разграничить функции обеих частей в.н.с. на уровне высших центров не представляется воз- можным. Более того «… поднимаясь выше по ц.н.с. … мы встречаемся с тем, что сама вегета- тивность все более ускользает от исследователя, и, в конце концов, сталкиваемся с интегратив- ными процессами коры больших полушарий, где вопрос о вегетативной принадлежности того или иного нервного элемента становится уже сомнительным и нереальным» Разграничить функции обеих частей в.н.с. на уровне высших центров не представляется воз- можным. Более того «… поднимаясь выше по ц.н.с. … мы встречаемся с тем, что сама вегета- тивность все более ускользает от исследователя, и, в конце концов, сталкиваемся с интегратив- ными процессами коры больших полушарий, где вопрос о вегетативной принадлежности того или иного нервного элемента становится уже сомнительным и нереальным» (П.К. Анохин, 1958) (П.К. Анохин, 1958)

СВД при других состояниях СВД при неврозах СВД при неврозах СВД при психических расстройствах СВД при психических расстройствах

Вегетативные пароксизмы Вегетативный пароксизм (криз) – это приступообразное проявление эмоциональных, вегетативных, ког- нитивных и поведенческих расстройств в относительно короткий промежуток времени. Вегетативный пароксизм (криз) – это приступообразное проявление эмоциональных, вегетативных, ког- нитивных и поведенческих расстройств в относительно короткий промежуток времени.

Терминология Термин вегетативно-сосудистый криз подчер- кивает ведущее значение вегетативных сдвигов в появлении данного состояния. Термин вегетативно-сосудистый криз подчер- кивает ведущее значение вегетативных сдвигов в появлении данного состояния. Аналоги: церебральные вегетативные припадки, диэнцефальные кризы, вегетативная эпилепсия, гипервентиляционные приступы, эмоционально-вегетативные кризы. Аналоги: церебральные вегетативные припадки, диэнцефальные кризы, вегетативная эпилепсия, гипервентиляционные приступы, эмоционально-вегетативные кризы. За рубежом это состояние чаще всего гназвается «панической атакой» За рубежом это состояние чаще всего гназвается «панической атакой»

Распространенность В популяции взрослого населения распространенность колеблется в пре- делах 1 – 3 %; женщины страдают в 2 раза чаще мужчин. В популяции взрослого населения распространенность колеблется в пре- делах 1 – 3 %; женщины страдают в 2 раза чаще мужчин. Проявления обычно начинаются после 15 лет Проявления обычно начинаются после 15 лет

Основные критерии Страх и тревога в сочетании с 4 и более другими вегетативными симптомами; Страх и тревога в сочетании с 4 и более другими вегетативными симптомами; Повторное возникновение приступов Повторное возникновение приступов

Клиническая характеристика Вегетативные расстройства во время криза носят как субъективный, так и объективный характер, и часто имеет место диссоциация между субъективной манифестацией нарушений и их выраженностью при объективной регистрации. Вегетативные расстройства во время криза носят как субъективный, так и объективный характер, и часто имеет место диссоциация между субъективной манифестацией нарушений и их выраженностью при объективной регистрации.

Группы симптомов Группы симптомов Неврологические симптомы Фобические приступы Эмоционально- аффективные компоненты Когнитивные проявления Страх смерти, чувство безотчетной тревоги, тоска, безысходность, подавленность и т.д. Дурнота, чувство удаления звука, предобморочное состояние, головокружение, неустойчивости мира Чувство онемения и слабости в конечностях, гиперкинезы, вытягивание и/или выворачивание рук и ног, ощущение необходимости вытянуть тело вплоть до истерической дуги Конверсионные кризы Страх: толпы, открытых пространств, падения, и др. Ощущение нехватки воздуха, сильное сердцебиение, потли- вость, «чувство ползания мурашек», онемение, озноб и дрожь, ощущение нереальности окружающего мира страх смерти и др.

Вегетативные расстройства в межкризовом периоде: Кардиоваскулярная система: кардиалгия, арит-мия, артериальная гипо- или гипер- или нормотензия. Кардиоваскулярная система: кардиалгия, арит-мия, артериальная гипо- или гипер- или нормотензия. Респираторная система: одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха. Респираторная система: одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха. Гастроинтестинальная система: диспепсичес-кие расстройства (сухость во рту, тошнота, отрыжка и др.), абдоминальная боль, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запор, понос и др. Гастроинтестинальная система: диспепсичес-кие расстройства (сухость во рту, тошнота, отрыжка и др.), абдоминальная боль, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запор, понос и др. ДРУГИЕ: нарушение терморегуляции и потоотделения, дистальный акроцианоз, сосудистые цефалгии, приливы, головокружения, ощущение неустойчивости, мышечно- тонические феномены на разном уровне. ДРУГИЕ: нарушение терморегуляции и потоотделения, дистальный акроцианоз, сосудистые цефалгии, приливы, головокружения, ощущение неустойчивости, мышечно- тонические феномены на разном уровне.

Сведения о госпитализации детей по поводу вегетативно-сосудистой дистонии за период май– ноябрь 2008 г. Всего находилось – 670, Всего находилось – 670, в т.ч. с ревматическими и др. в т.ч. с ревматическими и др. заболеваниями сердечно- заболеваниями сердечно- сосудистой системы – 177 (26 %), сосудистой системы – 177 (26 %), из них с СВД – 100, из них с СВД – 100, т.е. 56,5 % от госпитализированных с ревматическими и др.болезнями ССС или т.е. 56,5 % от госпитализированных с ревматическими и др.болезнями ССС или 1/6 часть от всех госпитализированных 1/6 часть от всех госпитализированных

Распределение детей по возрасту 2 – 7 лет 15 % 2 – 7 лет 15 % 8 – 11 лет 27 % 8 – 11 лет 27 % 12 – 15 лет 58 % 12 – 15 лет 58 %

Диагнозы при поступлении Из указанных 100 детей поступили без диагноза 5, без диагноза 5, с направляющим диагнозом с направляющим диагнозом «Состояние после обморока» 6, «Состояние после обморока» 6, состояние после приступа состояние после приступа пароксизмальной тахикардии 1, пароксизмальной тахикардии 1, астеническое состояние 1, астеническое состояние 1, бронхиальная астма 1, бронхиальная астма 1, сахарный диабет 1, сахарный диабет 1, т.е. 15 % детей после уточнения диагноза были исключены из группы пациентов, страдающих СВД т.е. 15 % детей после уточнения диагноза были исключены из группы пациентов, страдающих СВД

Изменение диагноза «СВД» на другие Диагноз «СВД» был изменен у 6 детей, Диагноз «СВД» был изменен у 6 детей, в том числе в том числе у 2 был диагностирован ВПС, у 2 был диагностирован ВПС, У 1 острая ревматическая лихорадка, У 1 острая ревматическая лихорадка, У 1 – слабость синусового узла (что не исключает диагноза СВД), У 1 – слабость синусового узла (что не исключает диагноза СВД), У 1 – объемное образование в брюшной полости (предположительно нейробластома), У 1 – объемное образование в брюшной полости (предположительно нейробластома), У 1 – подострый перикардит У 1 – подострый перикардит

Нерешенные проблемы Распространенность СВД Распространенность СВД Критерии диагностики у детей разных возрастных групп Критерии диагностики у детей разных возрастных групп Четкие маркеры СВД Четкие маркеры СВД Факторы влияющие на возникновение СВД (особенно у детей раннего возраста) Факторы влияющие на возникновение СВД (особенно у детей раннего возраста)

Диагностика Исключение «органических» заболе- ваний нервной системы, сердца, по-чек, ЖКТ, желез внутренней секре-ции, онкологических заболеваний. Исключение «органических» заболе- ваний нервной системы, сердца, по-чек, ЖКТ, желез внутренней секре-ции, онкологических заболеваний. В связи с этим необходимо содру-жество специалистов разного про-филя. В связи с этим необходимо содру-жество специалистов разного про-филя.

Оборудование Рентегновские и УЗИ установки Рентегновские и УЗИ установки КТ КТ ЭКГ и ЭхоКГ ЭКГ и ЭхоКГ ЭХО-энцефалоскоп ЭХО-энцефалоскоп Электроэнцефалограф Электроэнцефалограф Монитор суточного АД Монитор суточного АД Холтеровский монитор Холтеровский монитор Гастроскоп и др. Гастроскоп и др.

Лаборатории Клиническая Клиническая Биохимическая Биохимическая Эндокринологическая Эндокринологическая Функциональной диагностики Функциональной диагностики

Специалисты Педиатр Педиатр Невролог Невролог Эндокринолог Эндокринолог Кардиолог Кардиолог Специалисты, обслуживающие аппаратуру Специалисты, обслуживающие аппаратуру

Лечение Разработано недостаточно Разработано недостаточно

БЛАГОДАРЮЗА ВНИМАНИЕ !