Система гемостаза, методы комплексной оценки и диагностика гемостазиопатий у детей. Пшеничная К.И. СПб ГПМУ, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО 2014 г.

Система гемостаза – совокупность механизмов, обеспечивающих циркуляцию крови в замкнутом сосудистом русле в физиологических условиях, профилактику кровоточивости и остановку кровотечения при повреждениях. Механизмы (звенья) гемостаза: 1. Тромбоцитарный (клеточный) 2. Сосудистый 3. Плазменный (коагуляционный)

Тромбоцитарное звено гемостаза Ангиотрофическая функция тромбоцитов Участие в образовании раннего, первичного предварительного тромба: адгезия к повреждённой поверхности; агрегация ранняя (обратимая) и необратимая; реакции высвобождения тромбоцитарных гранул, ретракция тромбастенина – тромбоцитарный тромб Участие в сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза Участие в процессах регенерации и местных иммунных реакциях

Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза Определение резистентности сосудов: манжеточная проба, проба «щипка», показатель длительности (времени) кровотечения: по Дьюку (1910), Айви (1941) Борхгревинку-Ваалеру (1958), Шитиковой (1975), аппаратные методики. Количество тромбоцитов в крови: микроскопический метод, определение с помощью автоматических счётчиков (количество, размер, тромбокрит, показатель анизоцитоза) Функциональная активность Тр: агрегация спонтанная, агрегация индуцированная (скрининговая: визуальный метод по А.С.Шитиковой 1984 г – феномен «снежной бури», гемолизат- агрегационный тест по Л.З.Баркагану и определяемая на агрегометре с различными агрегирующими агентами), адгезия (на стекловолокне и др., по агрегации с ристомицином), секреции (по уровню Р-селектина) Фактор Виллебранда: антиген vWF (50-160% с учётом группы крови), активность, ингибитор vWF Ретракция кровяного сгустка Определение содержимого гранул Тр

Участие сосудов в гемостазе (Петрищев Н.Н.1999) Тромбогенные Атромбогенные Гемодинамические факторы Тромбин, эндотоксин, цитокины и др.Повреждение эндотелия Ингибитор ТФ Тромбомодулин Протеогликаны АДГЕЗИЯ И АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ТРОМБОЦИТОГЕНЕЗ, СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ ЛИЗИС ФИБРИНА Фактор Виллебранда Тромбоксан А2 Фактор активации тромбоцитов АДФ Тканевый фактор (ТФ) Ингибитор активатора плазминогена Простациклин Оксид азота Экто-АДФ-аза Тканевой активатор плазминогена Аннексин II

Методы изучения сосудистого звена гемостаза. Морфологические (макроскопические) исследования Методы визуализации сосудов – УЗИ, МРТ и др. Микроскопические исследования (анализ биоптатов) Определение в крови тромборегуляторов, как показателей дисфункции эндотелия: фактора Виллебранда (vWF), тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), простациклина (PGI2), ингибитора тканевого фактора

Коагуляционное звено гемостаза (свёртывание крови) Образование вторичного, позднего, окончательного тромба, впоследствии организующегося в рубец, с ограниченной, регламентированной реканализацией (фибринолизом): образование активной протромбиназы (активированного фактора Х) внешним или внутренним путём, образование из протромбина тромбина, превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Активация антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов С и S Реакции фибринолиза

Методы оценки коагуляционного звена гемостаза Обязательные тесты (скрининг-коагулограмма): время свёртывания по Ли-Уайту, АПТВ, индекс АПТВ, протромбиновое время (индекс)-МНО, тромбиновое время, фибриноген Дополнительные тесты: определение факторов свёртывания крови (VIII, IX, X, V, VII, XIII), активности и уровня фактора Виллебранда, ингибитора ф VIII, волчаночного антикоагулянта. Определение первичных антикоагулянтов: активность антитромбина III, протеинов С и S, гепарин-Ко- факторная активность, анти-Ха-активность, Оценка системы фибринолиза: Д-димеры, РКФМ, продукты деградации фибрина/фибриногена спонтанный и стимулированный эуглобулиновый лизис, плазминоген, антиплазминовая активность,.

Основные функции фактора Виллебранда в системе гемостаза Участие в адгезии тромбоцитов при повреждении стенок сосудов в зоне высокого напряжения сдвига (высокой скорости кровотока) Участие в межтромбоцитарном взаимодействии (агрегации Тр) Образование комплекса с фактором VIII, защищающим его от разрушения плазменными протеазами – участие в процессе свёртывания крови. Молекула фВ состоит из мультимеров различной молекулярной массы, зависящей от количества входящих в них идентичных субъединиц (от димеров до многомолекулярных мультимеров); наибольшие из мультимеров обладают самой выраженной гемостатической активностью Синтезируется в эндотелии сосудов (90%) и мегакариоцитах костного мозга (10%) Уровень антигена фВ (колич.) – %, активность фВ % При поступлении в плазму крови сверхвысокомолекулярные мультимеры расщепляются металлопротеиназой ADAMTS-13 N.B! Фактор Виллебранда относится к группе адгезивных белков острой фазы воспаления.

Классификация гемостазиопатий Геморрагические D69.9 (D69.1, D69.3, D69.5, D68.0) Тромботические D68.9, D68.8 Смешанные

Структура геморрагических гемостазиопатий Тромбоцитопатии: количественные и качественные дефекты тромбоцитов Вазопатии: приобретенные и врождённые Коагулопатии: приобретенные, врождённые и наследственные Смешанные – комплексные дефекты гемостаза.

Основные диагностические этапы Клинико-анамнестический Лабораторный Дополнительные диагностические приёмы

Классификация типов кровоточивости (по З.С.Баркагану, 1988 г.) 1. Микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) – тромбоцитопатии: тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии 2.Васкулитно-пурпурный – приобретенные вазопатии (васкулиты) 3. Ангиоматозный – врождённые вазопатии 4. Макроциркуляторный – коагулопатии: гемофилии, афибриногенемия, приобретенные коагулопатии; 5. Смешанный – сочетанные нарушения в нескольких звеньях гемостаза: болезнь Виллебранда; ДВС. Основу диагностики гемостазиопатии представляет комплекс клинических симптомов и анамнез повышенной кровоточивости у ребёнка и в семье !

Dry purpura Экхимозы и петехии

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (пятнисто-папулёзный)

Гематомный тип – гемартрозы, артропатии

Гморрагические мезенхимальные дисплазии (ГМД) Дисфункция эндотелия Дефицит или аномалия фактора Виллебранда Дисфункция тромбоцитов Патология конечной фазы свёртывания (замедление полимеризации мономеров фибрина) Тип кровоточивости – смешанный, с преобладанием микроциркуляторного (петехиально-пятнистого) компонента

Дополнительный гемостазиологический анамнез I.Проявления кровоточивости в периоде новорождённости: кровоточивость пупочной ранки, петехии, экхимозы, гематомы и др. в родах, внутричерепные кровоизлияния 2. Геморрагические симптомы в течение всей жизни: носовые кровотечения, синячковость, петехии, гематомы, нарушения регенерации при повреждениях, кровотечения после травм, операций, удаления зубов, мелких повреждений (сроки появления и продолжительность!), кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, гематурия, кровь в стуле, меноррагии и прочие. 3. Наличие подобных симптомов у кого-либо из родственников 4. Акушерский и гинекологический анамнез матери: обильные menses, кровотечения после родов, абортов (!), выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности.

Дополнительный гемостазиологический анамнез при диагностике тромбофилии I.Проявления геморрагической болезни новорождённых 2. Тромботические эпизоды и осложнения в течение всей жизни, в том числе после травм, операций, состояния иммобилизации, инфекций, постановки центральных и периферических катетеров и др., ишемические инсульты. 3. Геморрагические симптомы: носовые кровотечения, синячковость, петехии, кровоизлияния к склеры, на видимых слизистых, кровь в стуле и прочие. 3. Наличие у кого-либо из родственников варикозной болезни, инфарктов миокарда, инсультов, тромбозов и тромбоэмболий любой локализации. 4.Отягощённый акушерский и гинекологический анамнез матери: выкидыши, преждевременные роды, угрозы прерывания беременности, неверифицированные эпизоды болей в животе и лихорадки.

Лабораторное обследование – гемостазиограмма: В условиях оказания неотложной помощи: цель – выяснение состояния системы гемостаза в текущий момент, проведение коррекции нарушений и контроль терапии (но не диагностика исходного дефекта, как такового) В плановом порядке, повторными исследованиями: цель – выявление наличия и вида врождённой гемостазиопатии.

Преаналитический этап в гемостазиологии (Методическое руководство, Москва, 2011) Внелабораторная составляющая: - правильность направления; - физиологический статус (в возрасте до 6 мес. снижено содержание витамин-К зависимых факторов, протеинов С и S, повышен AgvW, уровень фибриногена, фXIII); гипербилирубинемия и гиперлипидемия; при переходе от температуры тела к комнатной, в образце может начаться агрегация криоглобулинов, дающая ложно пониженные показатели Тр и лейкоцитов; при беременности активность протеина S и число Тр снижаются, а AgvW, уровень фибриногена и фVIII повышаются - Гематокрит (стабилизируется через мин после смены положения тела) - Суточные вариации – циркадные ритмы показателей - Факторы «стиля жизни» (фибринолиз усиливают животные жиры, тормозят свежие овощи и фрукты; поражение кишечника – дефицит витамин-К зависимых факторов; функцию Тр подавляют алкоголь, лук, чеснок, рыбная диета, витамины С и Е) Внутрилабораторная составляющая

Условия проведения исследования системы гемостаза. Отсутствие острых или обострения хронических заболеваний, состояний интоксикации не менее 1 мес. Отсутствие в течение последних 2-х (а лучше – 4-х) недель прививок, туберкулиновых проб, приёма любых препаратов, в том числе витаминов, пищевых добавок, настоев трав. В день обследования быть в состоянии натощак, но выпить тёплого чая (по вкусу – с сахаром), взять такое же питьё с собой для использования непосредственно перед взятием крови Соблюдение максимального психо-эмоционального и физического покоя. Температура воздуха в процедурном кабинете (как и обстановка в целом) должна быть наиболее комфортной.

Гемостазиограмма Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и всех тромбоцитарных индексов Определение длительности кровотечения по Дъюку Исследование динамической функции тромбоцитов Определение внутрисосудистой активации тромбоцитов Коагулограмма (скрининговая и расширенная) Исследование антикоагулянтной и фибринолитической активности Дополнительные исследования сосудов Молекулярно-генетические методы исследования при подозрении на тромбофилию

Алгоритм диагностики врождённых нарушений гемостаза 1. Уточнить семейный анамнез беременной: выявить группу риска, обеспечить профилактику в процессе беременности, подготовки к родам, особенности ведения родов и оценки новорождённого. 2. При наличии отягощённого семейного анамнеза расценивать ребёнка, как угрожаемого по гемостазиопатиии со всеми необходимыми рекомендациями; по состоянию можно обследовать ребёнка вместе с соответствующим родственником. 3. В возрасте 1-3 лет выполнить повторные обследования ребёнка, не менее 3 раз в разные периоды года, до получения сопоставимых результатов, позволяющих подтвердить наличие патологии и её характер, или исключить. В отдельных случаях диагноз остаётся сомнительным («рабочим»), назначаются определённые рекомендации для профилактики кровоточивости, и требуются повторные обследования в более старшем возрасте.

Лечебные средства, используемые в качестве гемостатиков. Препараты антифибринолитического действия: эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая к-та (при отсутствии данных о почечной патологии!) Ангиопротекторы: этамзилат (дицинон), препараты кальция, троксовазин, аскорбиновая кислота, рутин и др. Стабилизаторы биологических мембран: препараты кальция, магния, карбонат лития, АТФ, этамзилат Средства, стимулирующие внутриклеточные энергетические процессы: рибоксин, оротат калия и магния, элькар, витамины А, гр.В, С, Е, Р, фолиевая кислота, глютаминовая кислота и др. Прочие: фитосборы, DDAVP, гормональные препараты (овидон, микрогенон) при лечении маточных кровотечений), СЗП, Ново Сэвен, Коагил VII, Фейба- Тим, Протромплекс, Гемате-П, Вилате и др.

Принципы лечения болезни Виллебранда Специфическое гемостатическое воздействие - концентраты ФВ и фVIII: СЗП (10-15 мл/кг в сутки, не более 25 мл/кг), криопреципитат, Иммунат (Baxter), Вилате (Octapharma), Гемоктин СДТ (Biotest) Рекомбинантный фактор VIIа: Ново Сэвен Ново Нордикс), Фейба Тим 4 (Baxter) DDAVP – десмопрессин (детям старше 3-х лет!): 0,3 мкг/кг в день в/в-капельно в мл физ. р-ра или подкожно в той же дозе без разведения, а также в виде спрея эндоназально, курс 4-6 дней; пероральный аналог – Минирин (Leschiva Pharm, Нидерланды) Антифибринолитики и прочие дополнительные средства

Препараты, рекомендованные для лечения б-ни Виллебранда в России Гемате® П (CSL Behring) соотношение vWF/FVIII 2,4/1 Показания Лечение и профилактика кровотечений или кровопотери во время операций у пациентов с болезнью Виллебранда, если монотерапия десмопрессином неэффективна или противопоказана; Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с гемофилией А (врожденный дефицит фактора свертывания крови VIII); Может использоваться для лечения и профилактики кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII и у пациентов с наличием антител к фактору свертывания крови VIII. Противопоказания Повышенная чувствительность Вилате (Octapharma) соотношение vWF/FVIII 0,9/1 Показания Лечение и профилактика кровотечений при болезни Виллебранда (при количественном и/или качественном дефиците фактора Виллебранда); Лечение и профилактика кровотечений при врожденной гемофилии А; Лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенным дефицитом фактора свертывания крови VIII. Противопоказания: Детский возраст до 6 лет (в связи с недостаточностью данных); повышенная чувствительность Иммунат (Baxter) соотношение vWF/FVIII 0,5/1 показания: болезнь Виллебранда с недостаточностью фактора VIII. Противопоказания Повышенная чувствительность

Коррекция дефицита витамин-К зависимых факторов Викасол СЗП Протромплекс – комбинация 4-х витамин-К зависимых факторов: в одном флаконе фII-600 МЕ, VII-500 МЕ, IX-600 МЕ, X-600 МЕ, протеин С – не менее 400 МЕ, а также небольшие количества гепарина натрия – не более 0,5 МЕ/1 МЕ фактора IX, и антитромбин III от 15 до 30 МЕ на флакон. Дозировка МЕ/кг. Повторные трансфузии при проведении хирургических вмешательств возможны через часов (Г.А.Суханова с соав., «Тромбоз, гемостаз и реология». 1, 2011)

Рекомендации по диспансерному наблюдению детей с патологией гемостаза. Лёгкие и среднетяжёлые формы наблюдаются педиатром, тяжёлые – гематологом. Исключаются сильные дезагреганты: аспирин, тиклид, аспиринсодержащие средства, курантил Ограничивается приём слабых дезагрегантов (по показаниям, ограниченным курсом, под защитой) Ограничиваются физические нагрузки на период кровоточивости Подготовка к прививкам, контроль ан.крови до и после Подготовка к операциям и травмирующим процедурам Проведение курсов профилактического лечения по индивидуальным схемам и показаниям 2 и более в год.

Препараты, рассматриваемые в литературе, как причина тромбоцитопении (по Г.И.Козинец, соав., 2001) Диуретики: хлортиазид, фуросемид, спиронолактон Антиревматические препараты: бутадион, индометацин Противомикробные ср-ва: сульфаниламиды, триметоприм, хлорамфеникол (левомицетин) Пенициллины: пенициллин, ампициллин, цефалотин Прочие ан-ки: новобиоцин, эритромицин, тетрациклин Антидиабетические: хлорпропамид, толбутамид Антидепрессанты и транквилизаторы: дезипрамин, диазепам, доксепин, мепробамат, амитриптилин Анальгетики: парацетомол, ацетилсалициловая кислота Антитуберкулёзные: ПАСК, рифампицин, пиразинамид Препараты других групп: барбитураты, карбамазепин, дигитоксин, гепарин, эстрогены, хлоридин, тиогуанин

Заключение Оценка состояния системы гемостаза в современных условиях должна осуществляться комплексно, с анализом клинико- анамнестических данных, с исследованием всех компонентов гемостаза: тромбоцитарного, сосудистого и коагуляционного у каждого пациента Наиболее важный компонент в диагностике – клинические и анамнестические данные; лабораторное подтверждение может иметь место не при каждом эпизоде обследования, и требует повторных исследований в динамике. Объём выполняемых диагностических процедур определяется этапом обследования и наличием адекватных диагностических приёмов и методик Преобладающим видом нарушений гемостаза у детей являются врождённые (наследственные) тромбоцитопатии, а также болезнь Виллебранда (среднетяжёлые и лёгкие формы), приобретенные гемостазиопатии у детей встречаются сравнительно реже