Сотрудничество Всемирного банка и Федерального фонда ОМС по совершенствованию системы оплаты медицинской помощи в отдельных регионах Российской Федерации Антонио Гиуффрида Отдел социальных программ Регион Европы и Центральной Азии Всемирный Банк 1

Методы оплаты медицинской помощи в России Советский период: – Медицинские учреждения финансировались на основе сметы Новый экономический механизм: – Подушевое финансирование первичного звена, которое выполняло роль фондодержателя Введение системы ОМС: – 1993: Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации 2

3 Оплата медицинской помощи в системе ОМС: многообразие региональных моделей Распространенность методов оплаты стационарной помощи в системе ОМС в субъектах РФ в гг., в %

4 Новый закон об ОМС: централизация и унификация Полная централизация взносов на ОМС работающего и неработающего населения Выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС на уровне единого подушевого норматива затрат Унификация методов оплаты медицинской помощи Возможность использовать более эффективные механизмы при распреде- лении дополнительных ресурсов поставщикам медицинских услуг Источник: расчеты по данным Росстата, Минздравсоцразвития России, финансово-экономического обоснования проекта закона «Об обязательном медицинском страховании»

Международные тенденции в оплате стационарной помощи Движение в направлении смешанных систем: оплата на базе клинико- статистических групп (КСГ/DRG), часто с ограничением размера общего бюджета – КСГ: приводят в соответствие оплату и затраты на оказание медицинской помощи; – Стимулируют самостоятельность в управлении и эффективное использование ресурсов стационара: кадров, оборудования и коечного фонда – Глобальный бюджет предотвращает риск эскалации затрат 5

Использование КСГ в странах ОЭСР 6

и их распространение 7 США Португалия Бельгия Австралия Год внедрения Ирландия Великобритания Венгрия Италия Новая Зеландия Дания Финляндия Швеция Испания (Каталония) Норвегия Мексика (Мексиканский ин-т соц. обеспечения) Швейцария Исландия Словения Германия Эстония Чешская Республика Польша Швейцария Греция Словацкая Республика AR-DRG APR-DRG HRG-DRG Nordic-DRG G-DRG

Оплата по законченному случаю на основе КСГ может... - Облегчить процесс точного и прозрачного измерения результатов работы стационаров и объемов оказанных больницами услуг; -Обеспечить более целесообразное и справедливое распределение ресурсов благодаря использованию группировки пролеченных в стационаре случаев по сравнению с оплатой по койко-дню и оплатой за отдельные услуги; -Привести к повышению эффективности и качества оказания медицинской помощи благодаря совершенствованию системы документирования внутренних процессов (в том числа кодирования операций) и росту управленческого потенциала; -Обеспечить сдерживание затрат благодаря сокращению длительности пребывания в стационаре; -Стимулировать внедрение более эффективных инновационных медицинских технологий. 8

Этап I: разработка российской модели КСГ. 9 1 год: 2012 (1) Разработка российской модели КСГ: Создание системы классификации пациентов; Анализ расчета затрат; Расчет относительного коэффициента затрат по КСГ; Расчет базовых ставок для региона; и Анализ воздействия и финальное моделирование 2 год: 2013 (1) Внедрение КСГ модели в трех пилотных регионах: Киров, Липецк и Томск (2)Мониторинг и оценка краткосрочного воздействия (3) Расширение возможностей Федеральных Фондов медицинского страхования и территориальных фондов

Система оплаты лечения в стационаре в регионах-участниках проекта Киров ЛипецкТомск Методы оплаты, которые использовались в начале 2012 За законченный случай + МЭС Койкодень Койкодень с дифференциацией в соответствии с профилем лечебного учреждения Методы оплаты, введенные в 2013 КСГ + ставки КСГ за индивидуальные услуги (онкология) 10

Результаты реализации проекта по переходу на оплату стационарной помощи на основе КСГ Разработана российская модель КСГ, включающая 201 группу. Модель рекомендована к использованию регионами для оплаты стационарной помощи в системе ОМС Минздравом РФ и ФОМС. Во всех пилотных регионах отмечалась тенденция к снижению средней длительности пребывания больных в стационаре; наиболее выраженная в Липецкой области, ранее использовавшей метод оплаты за койко-день. Также во всех трех регионах процесс перехода на систему КСГ сопровождался некоторым ростом среднего сложности пролеченного случая в стационарах областного уровня, что свидетельствует о тенденции к улучшению маршрутизации пациентов. Наметилась тенденция к выравниваю тарифов за лечение одинаковых случаев. Во всех регионах существенно улучшилась ситуация с качеством кодирования медицинской информации Повысился аналитический потенциал специалистов ТФОМС и главных врачей медицинских организаций. Ни в одном из регионов не наблюдалось финансовой разбалансированности системы. Ожидаемых негативных эффектов - роста числа госпитализаций и резкого сокращения средней продолжительности пребывания в стационаре - не проявилось. 11

(1) Разработка предложений по включению стационарной онкологической помощи и ВМП, (2) Включение дополнительных критериев группировки (сопутствующие заболевания, возраст пациентов и т.д.) (3) Совершенствование методологии анализа и учета затрат и разработка предложений по ее внедрению на федеральном и региональном уровнях (4) Разработка предложений по совершенствованию Номенклатуры медицинских услуг (5) Включение в проект 8 новых регионов, по одному в каждом федеральном округе, и оказание содействия субъектам РФ по адаптации федеральной модели к региональным условиям 2015 (1)Мониторинг и оценка результатов в 8 новых регионах (2) Передача технологии перехода на систему КСГ в другие регионы России (3) Обновление федеральной модели КСГ II Этап. Совершенствование российской модели и тиражирование КСГ

Спасибо за внимание! 13