ГБОУ ВПО ЧГМА Кафедра Анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Инвазивный мониторинг гемодинамики Выполнила: ординатор Т.В. Софьянникова Куратор: К.Е. Кушнаренко

Определение - процесс непрерывного измерения давления в сосудистом русле в режиме «он-лайн». Этапы мониторинга ранняя диагностика нарушений принятие решения своевременная коррекция нарушений

Основные инвазивно мониторируемые показатели гемодинамики Артериальное давление Центральное венозное давление Минутный объем кровообращения(СВ) Давление в легочной артерии Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) АД сред. > 70 мм рт. ст. СИ > 3 л/мин/м 2 УИ > 40 мл/м 2 Волемический статус Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м 2 Внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м 2 Вариации ударного объема (ВУО) < 10% Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) < 7 мл/кг Основные гемодинамические ориентиры

Инвазивное измерение артериального давления(IBP) Показания: Необходимость постоянного измерения АД Управляемая гипотония Отсутствие пульсирующего кровотока в условиях ИК Забор артериальной крови для анализов( газы крови) Применение вазоактивных препаратов Противопоказания: Отрицательная проба Аллена (14 секунд и более)

Установка артериальных катетеров Локализация Метод прокалывания Метод прямой пункции Метод Сельдингера Артериосекция Методики катетеризации артерий

Кривые артериального давления

Инвазивный мониторинг АД Гематома Спазм и/или тромбоз артерии Воздушная и/или тромбоэмболия Инфекция и/или некроз кожи над катетером Повреждение нервов Высокое Низкое Низкая Высокая Сократимость ОПСС Осложнения

ЦВД Показатель венозного возврата(объема крови) и функции правого желудочка сердца (преднагрузка ПЖ). Измеряют с помощью венозного катетера, установленного в центральную вену. Показания: Гиповолемия Шок Сердечная недостаточность Интраоперационные изменения ОЦК Проведение ИК

Изменения ЦВД ЦВД Гиперволемии Сердечная недостаточности ТЭЛА Увеличении ВГД (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс) Повышении ВБД (беременность, асцит) Повышении сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции) ЦВД Гиповолемии (кровотечение, полиурия, диспепсия) Системной вазодилятации(септический шок, передозировка вазодилятаторов) Региональная анестезия

Сердечный выброс - Объем крови выбрасываемый сердцем за одну минуту СВ=УО x ЧСС СВ в покое 3,5-7,5 л/мин, при тяжелой физической нагрузке до 35 л/мин Сердечный индекс = 2,5 - 4,2 л/мин СВ важен для поддержания АД (АД= СВ x ОПС) и доставки кислорода к тканям

Катетеризация ЛА Показания ИБС с дисфункцией ЛЖ или недавно перенесенный ИМ Пороки сердца ОДН(ОРДС) Хирургические вмешательства (АКШ, протезирование клапанов, аневризма аорты) Противопоказания тяжелая неконтролируемая коагулопатия выраженная гипотермия воспаление в зоне венозного доступа отсутствии необходимого оборудования ПБЛНПГ Синдром WPW Аномалия Эбштейна ( риск тахиаритмии) ДЛА ( Систолическое 15-30, диастолическое 6-12 мм.рт.ст.)

Возможности катетера Сван-Ганца Измеряемые показатели ЦВД ДЛА ДЗЛК СВ Расчетные показатели СИ УОС / УИ ОСС ЛСС Плавающий катетер легочной артерии Сван-Ганца предложен в 1971 году

Изменение формы кривой давления при установке катетера Сван-Ганца

Осложнения при катетеризации ЛА Нарушения ритма БПНПГ Полная AB- блокада Разрыв ЛА Сепсис, ассоциированный с катетером Инфаркт легкого Воздушная эмболия, в следствии разрыва баллончика

Инвазивные методы измерения СВ Метод Фика Метод термодилюции Метод разведения индикатора и LiDCO Артериальный пульсконтур анализ ( PiCCO)

Метод Фика 1870 CВ = потребление 02/ AV разница по 02 Adolf Fick ( ), Немецкий физиолог Утечки при сборе газа. Полная точность только если больной заинтубирован Точен при дыхании воздухом Точность снижается при добавлении 02 Необходима смешанная венозная кровь, т.е. нужен катетер в ЛА Ограничения

Метод термодилюции 10 мл холодного NaCl в проксимальный порт катетера в ЛА. Изменение Т регистрируется дистальным термистором. График Т по отношению ко времени даёт кривую Вычисление СВ с помощью уравнения Stewart-Hamilton 3 условия: 1. Полное смешивание индикатора с кровью. 2. Нет потерь индикатора между местом введения и детекции. 3. Постоянный кровоток. СВ зависит от Количества индикатора (n) Его средней концентрации (с) Времени (t2 - t1)

Метод разведения индикатора и LiDCO Индоцианин зелёный Hamilton в 1932 г. Низкая токсичность Короткий период полураспада и не диффундирует в ткани Технически сложен Частые заборы крови Хлорид Лития 1993 г. не диффундирует в ткани Распространяется во все жидкости организма Почти полностью выводится почками Период полувыведения часа СВ= (Доза Лития х 60)/(ППК х (1-Hb)) Сенсор регистрирует С Лития в артерии

Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO) Комбинация 2 методов 1. Постоянный Артериальный Пульсконтур Анализ 2. Периодическое термодилюционное измерение транспульмональным способом для калибровки РiCCO Otto Frank в 1899.

Вывод Только под чутким контролем гемодинамических показателей инфузионная и /или кардиотропная терапия становится управляемой и высокоэффективной. (Рябов Г.А., 1998 г.)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!