Диагностика гиповолемии гиповолемии Проф., академик РАЕН и МАНЭБ НАЗАРОВ И.П. - презентация

1 Диагностика гиповолемии гиповолемии Проф., академик РАЕН и МАНЭБ НАЗАРОВ И.П.

2 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Даже в ОРИТ диагностика гиповолемии является одной из наиболее сложных задач Даже в ОРИТ диагностика гиповолемии является одной из наиболее сложных задач (Mimoz et al, CCM 1994) Наиболее частой ошибкой, приводящей к смерти пациентов в лечебных учреждениях, является неадекватная инфузионная терапия Наиболее частой ошибкой, приводящей к смерти пациентов в лечебных учреждениях, является неадекватная инфузионная терапия (Deone et al, Aust N Z J Surg 1988) Своевременная и адекватная коррекция гиповолемии значительно увеличивает выживаемость больных Своевременная и адекватная коррекция гиповолемии значительно увеличивает выживаемость больных (Rivers et al, N Eng J Med 2001)

3 Определение гиповолемии Гиповолемия – это несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла Гиповолемия – это несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла Абсолютная гиповолемия – истинный дефицит объема циркулирующей крови (недостаточное поступление жидкости, кровопотеря) Абсолютная гиповолемия – истинный дефицит объема циркулирующей крови (недостаточное поступление жидкости, кровопотеря) Относительная гиповолемия – достаточное, иногда даже избыточное содержание жидкости в организме (вазодилатация, повышенная проницаемость капилляров) Относительная гиповолемия – достаточное, иногда даже избыточное содержание жидкости в организме (вазодилатация, повышенная проницаемость капилляров) >20% дефицита объема– клиническая симптоматика >20% дефицита объема– клиническая симптоматика >40% дефицита объема – значительное увеличение вероятности летального исхода >40% дефицита объема – значительное увеличение вероятности летального исхода

4 Мониторинг водного баланса – краеугольные камни Клиническая картина (Mimoz 1994, McGee 1999) Клиническая картина (Mimoz 1994, McGee 1999) ЦВД – ДЗЛК (Swan-Ganz, 1970) ЦВД – ДЗЛК (Swan-Ganz, 1970) Мониторинг внесосудистой воды в легких (Lewis 1978) Мониторинг внесосудистой воды в легких (Lewis 1978) Определение объема циркулирующей крови обычные гемодинамические параметры (Shoemaker 1984) Определение объема циркулирующей крови обычные гемодинамические параметры (Shoemaker 1984) Определение реакции на объемную нагрузку (Perel 1987) Определение реакции на объемную нагрузку (Perel 1987) Методы волюметрического мониторинга преднагрузки (Pfeiffer 1990) Методы волюметрического мониторинга преднагрузки (Pfeiffer 1990) Необходимость катетеризации легочной артерии ??? (Connors 1996) Необходимость катетеризации легочной артерии ??? (Connors 1996) Функциональный гемодинамический мониторинг (Pinsky 2001) Функциональный гемодинамический мониторинг (Pinsky 2001)

5 Клиническая картина Клинические симптомы симптомы Отклонения от нормы Чувствитель ность % Специфичност ь % Постуральныесимптомы Увеличение ЧСС >30/мин 4375 Снижение АДсист >20 Hg mm 2981 Кожы, глаза и слизистые оболочки Сухие подмышечные впадины 5082 Сухие слизистые рта и носа 8558 Сухой язык 5973 Продольное сморщивание языка 8558 Запавшие глаза 6282 Неврологическ ие симптомы симптомы Нарушения психики 5773 Слабость в конечностях 4382 Спутанная речь 5682 Симптом бледного пятна Удлинение по сравнению с нормальными показателями 3495 (McGee et al JAMA 1999)

6 Лабораторные тесты Сами по себе не подтверждают диагноз гиповолемии Сами по себе не подтверждают диагноз гиповолемии Диагноз гиповолемии вероятен при: Диагноз гиповолемии вероятен при: Отношение азот мочевины/креатинин >25, или Отношение азот мочевины/креатинин >25, или Осмолярность плазмы >295 ммоль/кг H2O Осмолярность плазмы >295 ммоль/кг H2O Снижение диуреза, увеличение плотности мочи Снижение диуреза, увеличение плотности мочи В условиях острой патологии такие показатели как увеличение концентрации натрия и снижение гематокрита плохо коррелируют с дефицитом объема В условиях острой патологии такие показатели как увеличение концентрации натрия и снижение гематокрита плохо коррелируют с дефицитом объема В условиях почечной недостаточности все лабораторные тесты не имеют никакой диагностической значимости В условиях почечной недостаточности все лабораторные тесты не имеют никакой диагностической значимости

7 Оценка гемодинамики Точная диагностика гиповолемии возможна только при использовании комбинации методов оценки гемодинамики Точная диагностика гиповолемии возможна только при использовании комбинации методов оценки гемодинамики Использование нужного метода мониторинга позволяет: Использование нужного метода мониторинга позволяет: Подтвердить диагноз и оценить тяжесть гиповолемии Подтвердить диагноз и оценить тяжесть гиповолемии Провести дифференциальную диагностику между абсолютной и относительной гиповолемией Провести дифференциальную диагностику между абсолютной и относительной гиповолемией Оценить ответ на объемную нагрузку Оценить ответ на объемную нагрузку Оценить переносимость объемной нагрузки Оценить переносимость объемной нагрузки Определить конечную цель инфузионной поддержки Определить конечную цель инфузионной поддержки

8 Частота сердечных сокращений и артериальное давление Наиболее часто исследуемые параметры – очень низкая чувствительность и специфичность Наиболее часто исследуемые параметры – очень низкая чувствительность и специфичность В условиях выраженной гиповолемии диагностическую ценность данных показателей можно увеличить при помощи постуральных тестов В условиях выраженной гиповолемии диагностическую ценность данных показателей можно увеличить при помощи постуральных тестов Пульсовое артериальное давление (систолическое – диастолическое давление) Пульсовое артериальное давление (систолическое – диастолическое давление) Низкое ПД – гиповолемия/вазоконстрикция Низкое ПД – гиповолемия/вазоконстрикция Высокое ПД – гиперволемия/вазодилатация Высокое ПД – гиперволемия/вазодилатация (при условии отсутствия у пациента нарушений работы аортального клапана) (при условии отсутствия у пациента нарушений работы аортального клапана) Анализ пульсовой волны (кривая инвазивного давления, плетизмография и т.д.) Анализ пульсовой волны (кривая инвазивного давления, плетизмография и т.д.) Узкая пульсовая волна - гиповолемия/вазоконстрикция Узкая пульсовая волна - гиповолемия/вазоконстрикция Широкая пульсовая волна – гиперволемия/вазодилатация Широкая пульсовая волна – гиперволемия/вазодилатация

9 Давления преднагрузки (ЦВД, ДЗЛК) Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемом желудочков сердца (Конечно диастолический объем правого и левого желудочков (КДОПЖ, КДОЛЖ)) Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемом желудочков сердца (Конечно диастолический объем правого и левого желудочков (КДОПЖ, КДОЛЖ))

10 Взаимосвязь между давлением и объемом Rosenthal et al, Chest 1999, 115, 106S Rosenthal et al, Chest 1999, 115, 106S Конечно – диастолическо е давление в желудочке Конечно – диастолический объем желудочка Левый желудочек Правый желудочек

11 Давления преднагрузки (ЦВД, ДЗЛК) Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемам желудочков сердца (КДОПЖ, КДОЛЖ) Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемам желудочков сердца (КДОПЖ, КДОЛЖ) Преднагрузка является основным фактором, определяющим сердечный выброс Преднагрузка является основным фактором, определяющим сердечный выброс

12 Функция желудочков (кривые Старлинга) Rosenthal et al, Chest 1999, 115, 106S Rosenthal et al, Chest 1999, 115, 106S Левый желудочек Правый желудочек Желудочковый выброс ЦВДДЗЛА Преднагрузка

13 Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемам желудочков сердца (КДОПЖ, КДОЛЖ) Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемам желудочков сердца (КДОПЖ, КДОЛЖ) Преднагрузка является основным фактором, определяющим сердечный выброс Преднагрузка является основным фактором, определяющим сердечный выброс но но Между давлениями преднагрузки и волемическим статусом отсутствует тесная связь Между давлениями преднагрузки и волемическим статусом отсутствует тесная связь Давления преднагрузки (ЦВД, ДЗЛК)

14 Избыток объема циркулирующей крови - ЦВД Shippy et al, Crit Care Med 1984, 12, 107 ЦВД мм рт.ст. Недостаток или избыток ОЦК

15 Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемам желудочков сердца (КДОПЖ, КДОЛЖ) Теоретически существует тесная корреляция между давлениями преднагрузки и объемам желудочков сердца (КДОПЖ, КДОЛЖ) Преднагрузка является основным фактором, определяющим сердечный выброс Преднагрузка является основным фактором, определяющим сердечный выброс но но Между давлениями преднагрузки и волемическим статусом отсутствует тесная связь Между давлениями преднагрузки и волемическим статусом отсутствует тесная связь Давления преднагрузки коррелируют с ОЦК только при крайне тяжелой клинической картине Давления преднагрузки (ЦВД, ДЗЛК)

16 Традиционные параметры – ОЦК Традиционные параметры – ОЦК Shippy et al, Crit Care Med 1984, 12, 107 Ht % ЧСС ЦВД и ДЗЛК мм рт. ст. АДср мм рт. ст. АДср ЦВД ДЗЛК ЧСС Ht Дефицит ОЦК Избыток ОЦК АДср ЧСС Ht ЦВД ДЗЛК

17 Факторы, влияющие на давления преднагрузки Наполнение сердечно-сосудистой системы Наполнение сердечно-сосудистой системы Внутригрудные давления (респираторная поддержка с ПДКВ) Внутригрудные давления (респираторная поддержка с ПДКВ) Комплайнс сердечно-сосудистой системы Комплайнс сердечно-сосудистой системы Вазоконстрикция (тонус сердечно- сосудистой системы) Вазоконстрикция (тонус сердечно- сосудистой системы) Состояние клапанов сердца Состояние клапанов сердца Легочная гипертензия Легочная гипертензия

18 Один из наиболее важных параметров циркуляции Один из наиболее важных параметров циркуляции Закон Старлинга: Закон Старлинга: растяжение во время наполнения сила сокращения выброс крови в аорту = сердечный выброс растяжение во время наполнения сила сокращения выброс крови в аорту = сердечный выброс Обычно основным фактором, определяющим СВ является преднагрузка Обычно основным фактором, определяющим СВ является преднагрузка тем не менее У пациентов в критическом состоянии ни СВ ни УО не могут в полной мере обеспечить волемический статус У пациентов в критическом состоянии ни СВ ни УО не могут в полной мере обеспечить волемический статус Сердечный выброс, ударный объем

19 Факторы, влияющие на СВ Преднагрузка Преднагрузка ЧСС ЧСС Сократимость Сократимость Постнагрузка Постнагрузка Комплайнс Комплайнс Перераспределение кровотока Перераспределение кровотока

20 Объемы преднагрузки Конечно-диастолические объемы желудочков (КДОПЖ, КДОЛЖ, ГКДО, ВГОК) Конечно-диастолические объемы желудочков (КДОПЖ, КДОЛЖ, ГКДО, ВГОК) Прикроватный мониторинг крайне прост Прикроватный мониторинг крайне прост КДОПЖ – катетеризация легочной артерии КДОПЖ – катетеризация легочной артерии Катетеры с быстрым ответом (Baxter Edwards) Катетеры с быстрым ответом (Baxter Edwards) Катетеры с медленным ответом (COLD- Pulsion) Катетеры с медленным ответом (COLD- Pulsion) КДОЛЖ Транспищеводная эхокардиография КДОЛЖ Транспищеводная эхокардиография ГКДО, ВГОК – метод транспульмонального разведения индикатора (PiCCO, COLD – Pulsion) ГКДО, ВГОК – метод транспульмонального разведения индикатора (PiCCO, COLD – Pulsion)

21 Методология волюметрического мониторинга Методика разведения индикатора основана на оценке среднего времени прохождения индикатора и кривой разведения (Newman 1951, Pheiffer 1990) КДОПЖ = DStTDpa * COTDa (pa) ВГОК = MTtDDa * COTDa ГКДО = (MTtTDa – DStTDa) * COTDa КДОПЖ КДОППКДОПЖ КДОЛП КДОЛЖЛОК КДОПП КДОПЖ КДОЛЖ

22 Показатели преднагрузки у пациентов с сепсисом Sakka et al., J Crit Care 14: 78-83,1999 ДЗЛА (мм рт. ст.) ЦВД (мм рт. ст.) ИВГОК (мл/м 2 ) СИ (мл/м 2 )

23 Объем циркулирующей крови (ОЦК) Объем циркулирующей крови (ОЦК) Анализ кривой разведения индоцианина зеленого (ИЦЗ) (COLD, LiMON system, Pulsion) Анализ кривой разведения индоцианина зеленого (ИЦЗ) (COLD, LiMON system, Pulsion) ОЦК = СВ * MTTcirc Более достоверный и быстрый метод, чем изотопная методика и техника разведения Еванса синего Более достоверный и быстрый метод, чем изотопная методика и техника разведения Еванса синего Гемодинамически достаточный объем крови Гемодинамически достаточный объем крови Дифференциальная диагностика абсолютной и относительной гипер- и гиповолемии - отношение ВГОК/ОЦК Дифференциальная диагностика абсолютной и относительной гипер- и гиповолемии - отношение ВГОК/ОЦК

24 Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) Содержание воды в интерстициальном и внутриальвеолярном пространствах легких Содержание воды в интерстициальном и внутриальвеолярном пространствах легких Методика транспульмонарного разведения индикатора (Pfeiffer 1983) Методика транспульмонарного разведения индикатора (Pfeiffer 1983) ВСВЛ = ВГТО – ВГОК (COLD, PiCCO systems, Pulsion) Отличный маркер переносимости инфузионной терапии Отличный маркер переносимости инфузионной терапии Дифференциальный диагноз между гидростатическим отеком легких и повышенной проницаемостью легочных капилляров Дифференциальный диагноз между гидростатическим отеком легких и повышенной проницаемостью легочных капилляров и т.д.… и т.д.…

25 Функциональный мониторинг гемодинамики Важной задачей является прогнозирование благоприятного гемодинамического ответа на объемную нагрузку Важной задачей является прогнозирование благоприятного гемодинамического ответа на объемную нагрузку Абсолютное значение любого гемодинамического параметра играет незначительную роль в прогнозировании ответа на объемную нагрузку Абсолютное значение любого гемодинамического параметра играет незначительную роль в прогнозировании ответа на объемную нагрузку ИВЛ, нарушения сердечной деятельности ИВЛ, нарушения сердечной деятельности ИВЛ – в связи с наличием влияния на ЦВД улучшает венозный возврат (Pinsky 2002) ИВЛ – в связи с наличием влияния на ЦВД улучшает венозный возврат (Pinsky 2002) Полезный метод мониторинга при оценке функции сердечно-сосудистой системы и ответа на преднагрузку Полезный метод мониторинга при оценке функции сердечно-сосудистой системы и ответа на преднагрузку

26 Давления наполнения – объемный ответ При уменьшение ЦВД более чем на 2 мм рт. ст. во время самостоятельного дыхания у 16 из 19 пациентов происходит увеличение СВ в ответ на изменение объемной нагрузки (Magder 1992) При уменьшение ЦВД более чем на 2 мм рт. ст. во время самостоятельного дыхания у 16 из 19 пациентов происходит увеличение СВ в ответ на изменение объемной нагрузки (Magder 1992) Взаимосвязь между давлениями наполнения и увеличением УО в ответ на объемную нагрузку Взаимосвязь между давлениями наполнения и увеличением УО в ответ на объемную нагрузку ЦВД r2=0.2; ДЗЛК r2=0.33 (Wagner 1998) ЦВД r2=0.2; ДЗЛК r2=0.33 (Wagner 1998) В большинстве исследований не было выявлено взаимосвязи между ответом на объемную нагрузку и исходными показателями ЦВД и ДЗЛК В большинстве исследований не было выявлено взаимосвязи между ответом на объемную нагрузку и исходными показателями ЦВД и ДЗЛК Были описаны случаи хорошего ответа на объемную нагрузку даже при исходно высоких показателях ЦВД и ДЗЛК Были описаны случаи хорошего ответа на объемную нагрузку даже при исходно высоких показателях ЦВД и ДЗЛК Давления наполнения не являются хорошими предикторами ответа на объемную нагрузку

27 КДОПЖ – реакция на объемную нагрузку При КДОПЖ 138 мл/м 2 плохой ответ При КДОПЖ 138 мл/м 2 плохой ответ Но нет четкого прогнозирования ответа при значениях 90 – 138 мл/м 2 (Diebel 1992,1994) Другие исследователи не смогли установить связь исходного значения КДОПЖ с ответом на объемную нагрузку Другие исследователи не смогли установить связь исходного значения КДОПЖ с ответом на объемную нагрузку КДОПЖ не является реальным предиктором ответа на объемную нагрузку КДОПЖ не является реальным предиктором ответа на объемную нагрузку

28 Конечно- диастолический размер левого желудочка – реакция на объемную нагрузку Чрезпищеводная эхокардиография позволяет оценить размер левого желудочка Чрезпищеводная эхокардиография позволяет оценить размер левого желудочка Является более точным методом оценки преднагрузки, чем ДЗЛК (Thys 1987) Является более точным методом оценки преднагрузки, чем ДЗЛК (Thys 1987) Исходный размер меньше у пациентов хорошо реагирующих на объемную нагрузку (Tavernier 1998, Tousignant 2000) Исходный размер меньше у пациентов хорошо реагирующих на объемную нагрузку (Tavernier 1998, Tousignant 2000) Тем не менее У пациентов по разному реагирующих на объемную нагрузку была отмечена незначительная или вовсе отсутствие разницы средних значений ИКДРЛЖ (Feissel 2001) У пациентов по разному реагирующих на объемную нагрузку была отмечена незначительная или вовсе отсутствие разницы средних значений ИКДРЛЖ (Feissel 2001)

29 ИГКДО, ИВГОК – реакция на объемную нагрузку В отличии от давлений наполнения, объемы преднагрузки лучше отражают сердечную преднагрузку В отличии от давлений наполнения, объемы преднагрузки лучше отражают сердечную преднагрузку Сократимость желудочков определяет взаимоотношения между преднагрузкой и УО Сократимость желудочков определяет взаимоотношения между преднагрузкой и УО

30 Взаимоотношения УО – сократимость Ударный объем Нормальный желудочек Пораженный желудочек Исходная преднагрузка Преднагрузка

31 ИГКДО, ИВГОК – реакция на объемную нагрузку В отличии от давлений наполнения, объемы преднагрузки лучше отражают сердечную преднагрузку В отличии от давлений наполнения, объемы преднагрузки лучше отражают сердечную преднагрузку Сократимость желудочков определяет взаимоотношения между преднагрузкой и УО Сократимость желудочков определяет взаимоотношения между преднагрузкой и УО Оценки только преднагрузки желудочков не достаточно для прогнозирования ответа на объемную нагрузку Оценки только преднагрузки желудочков не достаточно для прогнозирования ответа на объемную нагрузку Одновременное мониторирование объема преднагрузки и функции сердца обеспечивает более полный контроль инфузионной терапии (Michard 2001) Одновременное мониторирование объема преднагрузки и функции сердца обеспечивает более полный контроль инфузионной терапии (Michard 2001) СФИ > 3.5 хороший ответ, СФИ 3.5 хороший ответ, СФИ < 3.5 плохой ответ

32 Влияние ИВЛ на гемодинамику ИВЛ с положительным давлением вызывает изменения ударного объема левого желудочка и схожие изменения венозного возврата ИВЛ с положительным давлением вызывает изменения ударного объема левого желудочка и схожие изменения венозного возврата Величина изменений УО зависит от: Величина изменений УО зависит от: Объема вдоха Объема вдоха Последующего увеличения внутригрудного давления Последующего увеличения внутригрудного давления Степени изменения наполнения левого желудочка Степени изменения наполнения левого желудочка Динамику изменения УО можно мониторировать при помощи следующих методов: Динамику изменения УО можно мониторировать при помощи следующих методов: Вариабельность систолического давления (ВСД) Вариабельность систолического давления (ВСД) Вариабельность артериального пульсового давления (ВАПД) Вариабельность артериального пульсового давления (ВАПД) Вариабельность ударного объема (ВУО) Вариабельность ударного объема (ВУО) Вариабельность кровотока в аорте… Вариабельность кровотока в аорте…

33 Вариабельность систолического давления – реакция на объемную нагрузку ВСД представляет собой уменьшение систолического АД от исходного апнойного значения ( down) и отражает изменения УО левого желудочка (Perel 1987, Tavernier 1998) ВСД представляет собой уменьшение систолического АД от исходного апнойного значения ( down) и отражает изменения УО левого желудочка (Perel 1987, Tavernier 1998) ВСД является полезным методом прогнозирования ответа на волемическую нагрузку

34 Вариабельность артериального пульсового давления – реакция на объемную нагрузку ВАПД – максимальные и минимальные значения разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением в течение одного дыхательного цикла (Michard 1999) ВАПД – максимальные и минимальные значения разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением в течение одного дыхательного цикла (Michard 1999) Давление в дыхательных путях АД

35 ВАПД – реакция на объемную нагрузку По сравнению с ВСД, ВВАПД более точно отражает изменения в УО левого желудочка ВАПД или ВСД 15% значительно превосходят ЦВД и ДЗЛК в прогнозировании увеличения СВ в ответ на объемную нагрузку Чем больше ВАПД или ВСД, тем значительней увеличение СВ (Michard 2000) Чувствительность Специфичность

36 ВУО – реакция на объемную нагрузку SВУО – % изменения УО за 30 сек по данным анализа пульсовой волны PiCCO - монитора SВУО – % изменения УО за 30 сек по данным анализа пульсовой волны PiCCO - монитора у пациентов перенесших операцию на сердце была отмечена тесная корреляция между ВУО и ВСД (Reuter 2002) у пациентов перенесших операцию на сердце была отмечена тесная корреляция между ВУО и ВСД (Reuter 2002) По данным ВУО можно выделить пациентов, которые среагируют и не среагируют на объемную нагрузку (граница ВУО - 9.5%) во время анестезии и и в послеоперационном периоде (Berkenstadt 2001, 2002) По данным ВУО можно выделить пациентов, которые среагируют и не среагируют на объемную нагрузку (граница ВУО - 9.5%) во время анестезии и и в послеоперационном периоде (Berkenstadt 2001, 2002) СВмаксУОмин УОср УОмакс – УОмин ВУО = УОср

37 Вариабельность кровотока в аорте – реакция на объемную нагрузку Измерение Vpeak в аортальном кровотоке во время одного дыхательного цикла при помощи транспищеводной ЭХОКГ или транспищеводной допплерографии Измерение Vpeak в аортальном кровотоке во время одного дыхательного цикла при помощи транспищеводной ЭХОКГ или транспищеводной допплерографии Реакция на объемную нагрузку схожа с ВАПД

38 Изменение диаметра полой вены – реакция на объемную поддержку Feissel M et al: Intensive Care Med 30, , 2004 Изменения сердечного выброса, связанные с объемной нагрузкой (%) Прединфузионный

39 Ограничения методов функциональной оценки гемодинамики Анализ, связанный с дыхательными циклами, невозможен у пациентов с нарушениями сердечного ритма Анализ, связанный с дыхательными циклами, невозможен у пациентов с нарушениями сердечного ритма Данные показатели были исследованы в основном у пациентов, которым проводили ИВЛ и седацию Данные показатели были исследованы в основном у пациентов, которым проводили ИВЛ и седацию Для анализа данных необходимо соблюдение одинакового паттерна дыхания во время всего периода исследования Для анализа данных необходимо соблюдение одинакового паттерна дыхания во время всего периода исследования Неправильные измерения в условиях правосердечной недостаточности Неправильные измерения в условиях правосердечной недостаточности Измерение Down является наиболее важным параметром, позволяющим прогнозировать реакцию на объемную нагрузку Измерение Down является наиболее важным параметром, позволяющим прогнозировать реакцию на объемную нагрузку

40 Инфузионная терапия, основанная на мониторировании ЦВД Выбор инфузионного средства мл кристаллоидного р-ра, или мл коллоидного раствора за Увеличение ЦВД 5 мм рт. ст. Временное прекращение инфузионной терапии до уменьшения ЦВД до исходного уровня +2 мм рт. ст. Прекращение инфузионной терапии Нестабильная циркуляция, подозрение на наличие гиповолемии, клиническая симптоматика, АДср

41 Диагностика гиповолемии – инфузионная терапия Нестабильная гемодинамика, подозрение на гиповолемию, клиническая симптоматика, АДср

42 Мониторинг инфузионной терапии P Дефицит внутрисосудистого объема представляет собой сложный многофакторный процесс P Дефицит внутрисосудистого объема представляет собой сложный многофакторный процесс D Выбор тактики инфузионной терапии должен основываться на измерении нескольких параметров D Выбор тактики инфузионной терапии должен основываться на измерении нескольких параметров волюметрическая оценка преднагрузки, объема циркулирующий крови волюметрическая оценка преднагрузки, объема циркулирующий крови оценка адекватности СВ (CВ, параметры оксигенации) оценка адекватности СВ (CВ, параметры оксигенации) A оценка сократимости A оценка сократимости A оценка микроциркуляции A оценка микроциркуляции A оценка реакции на объемную нагрузку A оценка реакции на объемную нагрузку A оценка внесосудистой воды в легких A оценка внесосудистой воды в легких

43 У пациента в критическом состоянии даже осмотр самого опытного врача не дает полного представления о клинической картине заболевания; тогда мы должны измерять и измерять очень аккуратно.У пациента в критическом состоянии даже осмотр самого опытного врача не дает полного представления о клинической картине заболевания; тогда мы должны измерять и измерять очень аккуратно. Gábor Petri

44 Новое исследование, посвященное вопросу инфузионной терапии Оценка эффективности различной тактики инфузионной терапии у пациентов в послеоперационном периоде Оценка эффективности различной тактики инфузионной терапии у пациентов в послеоперационном периоде Венгерское многоцентровое, рандомизированное, проспективное исследование

45 Цели, причины, ожидаемые результаты Сравнение эффективности увеличения внутрисосудистого объема при помощи различной тактики инфузионной поддержки (Рингер лактат, 4% раствор желатина, 6% ГЭК 130/0.4 и 5% человеческий альбумин) при гиповолемии у пациентов в послеоперационном периоде Сравнение эффективности увеличения внутрисосудистого объема при помощи различной тактики инфузионной поддержки (Рингер лактат, 4% раствор желатина, 6% ГЭК 130/0.4 и 5% человеческий альбумин) при гиповолемии у пациентов в послеоперационном периоде Нет четких данных о продолжительности периода, за который можно эффективно купировать гиповолемию. В основном, все исследования проведены на здоровых добровольцах с использованием неподходящих методов мониторинга Нет четких данных о продолжительности периода, за который можно эффективно купировать гиповолемию. В основном, все исследования проведены на здоровых добровольцах с использованием неподходящих методов мониторинга Определение времени купирования гиповолемии для различных схем инфузионной поддержки в реальных клинических условиях Определение времени купирования гиповолемии для различных схем инфузионной поддержки в реальных клинических условиях

46 Дизайн исследования 10 центров, 20 пациентов в каждом, одинаковое распределение по группам 10 центров, 20 пациентов в каждом, одинаковое распределение по группам Первичная точка оценки: увеличение объема к 120- ой минуте инфузионной поддержки исследуемыми растворами Первичная точка оценки: увеличение объема к 120- ой минуте инфузионной поддержки исследуемыми растворами Рандомизация: РЛ:ЖЕЛ:ГЭК:ЧА = 1:1:1:1 Рандомизация: РЛ:ЖЕЛ:ГЭК:ЧА = 1:1:1:1 Протокол терапии: Протокол терапии: min Начало инфузии Окончание инфузии 10 мл/кг исследуемого раствора HD

47 Исследуемые параметры Демографические данные и периоперационные переменные Демографические данные и периоперационные переменные Гемодинамические показатели: Гемодинамические показатели: ЧСС ЧСС АДср АДср ЦВД ЦВД СВ, СИ, УО СВ, СИ, УО ССС ССС ИГКДО, ИВГОК ИГКДО, ИВГОК СФИ, dPмакс СФИ, dPмакс ВУО, ВАПД ВУО, ВАПД ИВСВЛ, ИПД ИВСВЛ, ИПД DO 2 I DO 2 I ScvO 2 ScvO 2

48 Среднее артериальное давление мин мм рт. ст.

49 Центральное венозное давление мин мм рт. ст.

50 Сердечный выброс мин л/мин

51 Индекс глобального конечно- диастолического объема мин мл/м 2

52 Вариабельность ударного объема мин %

53 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !