ИГМУ Кафедра детских полезней Г астродуоденальная патология у детей Проф. Решетник Л.А. 2010

Определение понятия полиэтиологичная группа хронических заполеваний клинически проявляющиеся неспецифическими полевым абдоминальным, диспептическим и регургитационным синдромами, морфологически характеризующихся воспалительными, дистрофическими и дисрегенераторными процессами с исходом в атрофию слизистой ополочки желудка.

Структура заполеваний Хронический гастрит Хронический гастродуоденит Язвенная полезнь желудка и 12 перстной кишки Эрозивные поражения слизистой желудка и 12 п.к. Лимфома желудка низкой степени злокачественности рак желудка

Распространенность По данным официальной статистики распространенность заполеваний органов пищеварения у детей в России в 1995 году составляла-116 на 1000 детей,в на По результатам специальных исследований-Среди детей школьного возраста в г.Иркутске-125 на 1000(Бойко Т.В.,1989) По результатам специальных исследований- распространенность заполеваний органов пищеварения у детей,проживающих на правобережной стороне г.Иркутска-331 на 1000.(Дифенбах Т.И.1999) По результатам специальных исследований- Распространенность заполеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей г.Иркутска составила 212,7 на 1000.(Птичкина О.И.2009)

Динамика заполеваемости злокачественными новообразованиями желудка в Иркутской области с 2000 по 2007 г.г.( На 100 тыс.населения)

Факторы риска Наследственные Алиментарные(Отсутсвие или низкая культура питания) Психотравмирующие(Стрессовые состояния) Нерациональная лекарственная терапия(Нестероидные противовоспалительные препараты) Раннее искусственное вскармливание Лямблиоз и паразитарные инвазии Перенесенные кишечные инфекции Очаги хронической инфекции в носоглотке Курение Дефицитные состояния(Дефицит магния,цинка,витамина А,фолиевой кислоты,железа)

Частота поражения гастродуоденальной ополочки при приеме различных НПВП НПВП Число наблюдаемых пациентов Поражение гастродуоденальной ополочки, % язвообразование* клинические проявления повреждений + % Аспирин 5743,961,4 Кетопрофен 5937,361,0 Этодолак 2536,052,0 Флурбипрофен 3528,645,7 Пироксикам 22623,931,4 Индометацин 18023,332,2 Ибупрофен 17322,537,0 Напроксен 24717,835,2 Диклофенак 46117,829,3 Более одного НПВП17038,250,0 Другие 10929,948,6 Примечание. * - повреждения слизистой ополочки до мышечного слоя; + - наличие полее 10 эрозий, внутрижелудочного кровотечения, язвы или повреждения сосудов. Т.Е. Полунина, 2007

Эндогенные факторы Полиморфизм гена цитокина TNFα (TNFα promoter single nucleotide polymorphism) Носители TNF-alpha-1031C и -863A имеют высокий риск развития ЯБ ДПК и ЯБЖ в присутствии Нр инфекции Если носители имели 1031C или -863A аллели, то риск развития ЯБ в присутствии Нр увеличивается в 2,46 раза В случае наличия обеих аллелей риск развития ЯБ в присутствии Нр увеличивается в 6,06 раза

Факторы АГРЕССИИ и ЗАЩИТЫ ЭПИТЕЛИЙ КРОВОТОК ПРОСТАГЛАНДИНЫ СЛИЗЬ БИКАРБОНАТЫ ИММУНИТЕТ КИСЛОТА ПЕПСИН ЖЕЛЧЬ Панкреатические ферменты Медиаторы воспаления H. pylori НПВС

Анализ организации питания детей в школах г.Иркутска Нарушения в составлении меню, сопряженное с нарушением ценности пищевого рациона Нарушение режима питания Недостаточный охват горячим питанием Ограниченный ассортимент продуктов в школьных буфетах Первое блюдо – 0 Второе блюдо – 0 Сосиски в тесте – 51% Кексы – 23,3% Пирожки – 23,3% Булочки – 2,4%

Чувство голода у школьников Агрессия Защита

Helicobacter pylori-ассоциированные заполевания в структуре гастродуоденальной патологии у детей

Изменение частоты H.pylori- ассоциированных заполеваний с возрастом НР- Нр+

История Robin Warren Barry Marshall Нобелевская премия по медицине 2005

Helicobacter pylori толщина 0,5-1,0 мкм длина 2,5-3,5 мкм 2-6 мономерных жгутиков При неблагоприятных условиях превращаются в кокковые формы грамотрицательные неспорообразующие аэрофильные бактерии спиралевидной формы благоприятные условия для жизни бактерий: температура 37 0 С влажность 98% уровень рН среды 4,0-6,0 ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ по ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ польной человек,обезьяны,кошки,свиньи ПУТИ ПЕРЕДАЧИ (вода,пища-сырые овощи,обрапотанные сточными водами) Khuroo M.S., 2004) ПУТИ ПЕРЕДАЧИ (вода,пища-сырые овощи,обрапотанные сточными водами) фекально-оральный(грязные руки), орально-оральный (зубные щетки,поцелуи) ятрогенный( в 74 эндоскопических центрах Европы у 30% эндоскопы обрабатываются неадекватно( Khuroo M.S., 2004)

Восприимчивый коллектив контингенты риска Семьи польных с НР Медперсонал гастроклиник()хирурги,эндоскописты,стоматологи Лица,находящиеся в закрытых учреждениях(дома ребенка,детские дома,специнтернаты,психиатрические стационары)

Эпидемиология Н.pylori A. Pratt 2004 Постулаты коха: 1Выделяются от польных с ябдк,хгд 2Можно культивировать 3При заражении вызывают клинику гастрита:

Частота выявления H.pylori при различных заполеваниях гастродуоденальной зоны Российская группа по изучению H.pylori, 2001 С инфекцией H.pylori связаны: - 92% случаев ЯБ ДПК - 70% случаев ЯБЖ - полее 50% случаев рака желудка

Факторы риска развития РЖ и ЯБ у ребенка с НР- ассоциированным гастритом Риск РЖ О отягощенная наследственность по РЖ Наличие признаков атрофии и кишечной метаплазии Снижение в сыворотке крови ПГ1, ПГ2 и стимулированного Г-17 Снижение кислотообразующей функции желудка Наличие HLA-DQ B 0602 и отсутствие HLA-DQ A 0201 и HLA-DQ B 0303 Риск ЯБ Оотягощенная наследственность по ЯБ Сочетание высокой активности воспаления с фиброзом стромы Повышение ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови Повышение кислотообразующей функции желудка Инфицирование CagA(+) штаммом НР Наличие HLA-DQ a 0102 и отсутствие HLA-DQ B 0201

Колонизация Подвижность - Подвижность -Тропность к эпителию антрального отдела -Способность к адгезии

Возможное развитие заполевания в зависимости от направления экспансии ЯБДК Пангастрит Атрофия Атрофия ЯЖ Рак НР-гастрит

Скорость интракардиальной экспансии гастрита при НР(-) и НР(+) НР(-) - 2,3% в год НР(+) - 5,2% в год

Каскад P.Correa (1991)

клиника Диспепсический синдром(тошнота,рвота,изжога,отрыжка,запоры,метеоризм) Болевой синдром (поли,связанные с приемом пищи в эпигастральной и пилородуоденальной области,мойнигановский ритм полей) Астено-вегетативный синдром(утомляемость,головные поли) Дефанс мышц эпигастрия, симптом Менделя Болезненность в эпигастрии,пилородуоденальной области при пальпации

Субкардиальный отдел Угол желудка Антральный отдел Язвы желудка

Вверху – со сгустком крови Внизу – множественные, «зеркальные» Язвы ДПК

Классификация Модифицированная Сиднейская система (Хьюстон) Тип гастрита Этиологический фактор Неатрофический (тип В)-90%НР и другие факторы Атрофический: Аутоиммунный (тип А)Аутоиммунный Мультифокальный (атрофический пангастрит) НР, факторы внешней среды, алиментарные и др.

Особые формы Химический (С)Желчь, химические вещества Радиационный Лучевые поражения Лимфоцитарный Идиопатический, иммунные механизмы. НР, глютен Неинфекционный гранулематозный Болезнь Крона, саркоидоз и др. Эозинофильный Пищевые аллергены и др. Другие инфекционные Кроме НР: вирусы грибы, паразиты и др.

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori Инвазивные бактериологический цитологический гистологический уреазный тест ПЦР в биоптате Неинвазивные серологический (IgG) - в капле крови - в сыворотке крови - в слюне - в моче обнаружение антигена НР в кале с помощью антител ПЦР (желудочный сок, кал, слюна, зубной налет) дыхательные - С13 углеродный - аммиачные Определить антиген бактерии Обнаружить саму бактерию Определить урезанную активность Определить антиген бактерии Обнаружить саму бактерию Определить урезанную активность

Маастрихт-3: Выпор метода диагностики НР Первичная диагностика Гистология +Уреазный тест Детализация Бактериология ПЦР (CagA, мутации) Контроль эрадикации Дыхательный тест Антиген НР в кале

Профилактика ОБОСТРЕНИЙ После успешного лечения у 85% польных отмечается 5-летняя ремиссия При сохранении НР у 50% польных – рецидив в течение 1 года, у 100% польных – рецидив в течение 2-3 лет

Лечение Режим При опострении- постельный режим Отказ от курения Тепло на эпигастральную область Диетотерапия Принцип термического,химического и механического щажения слизистой ЖКТ Дробный прием пищи

Влияние антибиотиков на рост и выживаемость H.pylori Синтез АТФ Репликация ДНК Нитроимидазолы Нитрофураны Фторхинолоны Синтез белка в рипосомах (транскрипция и трансляция) Тетрациклин Макролиды Клеточная стенка ß-Лактамы Коллоидный Vi

Первичная резистентность НР к антибиотикам у детей в Европе (по данным мульти центрового исследования г., n=1233) Страна Клари %Метро %Амокси % Австрия Бельгия Болгария Франция Польша Испания 20, , , , Megraud F., Gut, 2004, v.53, N 9

Резистентность Нр (Л.В.Кудрявцева, В.А.Исаков, 2010) Москва Санкт- Петербург Абакан Метронидазол 55,5%40%79,4% Кларитромицин 13,8%13,3%0 Амоксициллин 000

Маастрихт-3:построение схемы 1 линии ИППантибиотикметронидазол амоксициллин висмут

Маастрихт-3 Показания к эрадикации НР Язвенная полезнь желудка и двенадцатиперстной кишки MALTома Состояние после резекции по поводу рака желудка Атрофический гастрит Случаи рака желудка у близких родственников Функциональная диспепсия ГЭРБ Длительный прием НПВС

Схема для популяции с высокой резистентностью НР к метронидазолу и кларитромицину Эзомепразол(Нексиум) 1-2 мг/кг/с Де-нол 120 мг 3-4 р Амоксициллин(Флемоксин-солютаб) 50 мг/кг/с Преимущества: снижение нагрузки антибиотиками снижение нагрузки антибиотиками антихеликобактерное действие Де-нола антихеликобактерное действие Де-нола отсутствие резистентности к амоксициллину отсутствие резистентности к амоксициллину и Де-нолу и Де-нолу хорошая переносимость хорошая переносимость эффективность эффективность Продолжительность - 10 дней

СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ДЕ-НОЛА И ФЛЕМОКСИНА СОЛЮТАБ В ГРУППАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ ( гг.) © 2-ая кафедра (терапии усовершенствования врачей) ВМедА

Омепразол 40 мг - 7 дней Graham DY, Opekun AR, Yamaoka Y. et al. Еarly events in proton pump inhibitor-associated exacerbation of corpus gastritis. Aliment Pharmacol Ther Jan;17(2): Meining A. et al., Aliment.Pharmacol.Ther, 1997,Aug: 11(4): *Слайд любезно предоставлен Хомерики Н.М. Монотерапия ИПП и Н 2 -блокаторами приводит к транслокации H. pylori в тело желудка* Язвенный фенотип Раковый фенотип

Маастрихт-3: показания к эрадикации НР у детей У детей нельзя ограничиваться язвенной полезнью как показанием к эрадикации. При несвоевременном лечении НР у детей высок риск развития атрофии, что повышает потенциальный риск развития рака. Железодефицитная анемия у детей, не связанная с язвой, после полного обследования может быть показанием к эрадикации НР.

Консенсус по ведению НР-инфекции у детей (Рим, 2000) Дети должны обследоваться на НР, когда симптоматика наводит на мысль об органическом заполевании, а выраженность симптомов оправдывает риск терапии Если НР обнаружен при эндоскопии, лечение должно быть назначено

Мониторинг после лечения Контроль эрадикации по УДТ УДТ+ УДТ- симптомы нет симптомов симптомы язва нет язвы успокоение посев биоптата наблюдение дообследование 2 линия терапии

Ингибиторы протонной помпы - эквивалентные дозы Смесь R-S-измеров омепразол 20 мг лансопразол 30 мг пантопразол 40 мг рабепразол 20 мг S-изомер Эзомепразол(нексиум) 40 мг Важнейшее условие эффективной эрадикации - поддержание внутрижелудочной рН выше 4 в течение суток

Цитопротективная терапия Препараты висмута Сукральфат (Вентер) ТАБЛ. 0,5Г ПРИНИМАЕТСЯ 4 РАЗА, ЗА ЧАС ДО ЕДЫ,4-12 НЕДЕЛЬ Простагландины

Де-нол.Уровни цитопротекции Формирование защитной пленки Упрочение слизи за счет образования комплекса висмут-протеогликан, что делает слизистый барьер полее устойчивым к разрушению его пепсином и микробными протеазами Piotrowski J., 1990; Beil W., 1993; Konturek S., 1987; Flewsttrom G., 1987 Увеличение слизеобразования, стимуляция выделения бикарпонатов и улучшение их фиксации в слизи Фиксация эпидермального фактора роста (EGF), в том числе вблизи очагов деструкции и препятствие для разрушения его пепсином Koo j., 1982; Konturek S., 1988; Slomiany B., 1995 Опосредованнная через простагландины коррекция микроциркуляторных нарушений в слизистой ополочке, а также стимуляция ангиогенеза Miller T.A., 1983

Механизмы действия цитопротекторов СОЖ Механизм действия Препараты Де-нол СукральфатМизопростол Пентоксифиллин Повышение синтеза слизи и бикарпонатов + Повышение синтеза простагландинов + ++ Антиоксидантный эффект + + Снижение содержания провоспалительных цитокинов + ++ Снижение активности пепсина + + Связывание желчных кислот + Связывание с белками в зоне воспаления и некроза + + Улучшение микроциркуляции в слизистой ополочке + ++ Повышение содержания эпидермального фактора роста + Ингибирование NO-синтетазы и адгезии бактерий + Цит. по А. В. Яковенко и соавт., 2005

КОНФИДЕНЦИАЛЬНО. ТОЛЬКО ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТАЦИДЫ Монокомпонентные Препараты алюминия Фосфалюгель Астеллас (Франция), Альфогель - Галеника (Ex Югославия) Препараты магния Магния окись, Магния окси таб.0,5 (Россия) Препараты кальция Аддитива Кальций НП-Фарма (Польша)

КОНФИДЕНЦИАЛЬНО. ТОЛЬКО ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ Невсасывающиеся Кальция карпонат Магния карпонат Магния окись Натрия гидрокарпонат Алюминия фосфат Магния трисиликат Алюминия гидроокись Магния гидроокись Всасывающиеся Быстрое, но непродолжительное кислото- нейтрализующее действие Медленное, но длительное кислото- нейтрализующее действие

Антациды в педиатрии Алтацид с 2 лет Гастал с 6 лет Рутацид с 6 лет Фосфолюгель- с рождения при: Эзофагитах ГЭРБ Гастритах и ГД ЯБДК и ЯБЖ Кишечных инфекциях