Теория и практика объективной оценки возможного влияния фактора РКД на состояние здоровья населения ФГУП «Научно-исследовательский институт гигиены, профпатологии и экологии человека» ФМБА России, г. Санкт-Петербург Зам. директора по клинической работе Янно Л.В. 20 мая 2014 г. г. Якутск

Проведенный анализ сведений о профессиональных больных при воздействии КРТ показал, что - практически все профессиональные больные имеют длительную предысторию, характеризующуюся незначительными, неспецифическими сдвигами в состоянии организма, которые, как правило, своевременно не замечаются или не оцениваются, как неблагоприятные для организма; - острые поражения в большинстве случаев (85-90%) относятся к легким ингаляционным отравлениям и проявляются преимущественно синдромом раздражения верхних дыхательных путей, слизистых глаз, а также приходящими изменениями со стороны нервной системы, крови, исчезающими в течение 2-7 дней; - хронические профессиональные отравления в большинстве случаев проявляются сочетанием синдромов поражения различных органов и систем. Вегетативно-сосудистые расстройства, как один из неспецифических синдромов ответа организма на любое воздействие, является общими для всех химических поражений; - клиническая картина хронической интоксикации имеет ярко выраженный характер только при далеко зашедших стадиях патологических изменений; - наличие стертых форм проявления интоксикаций нередко приводят к их позднему распознаванию, несвоевременной разработке необходимых профилактических и лечебных мероприятий, снижению трудоспособности, повышению заболеваемости, а в некоторых случаях инвалидизации.

В настоящее время основными документами, которым руководствуются при установлении диагноза профессионального заболевания, решения вопросов экспертизы трудоспособности, являются «Перечень профессиональных заболеваний» (Приказ Минздравсоцразвития от г. 417 н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»), Приказ МЗСР РФ от г. 302 н «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда, постановление Правительства Российской Федерации от г. 967; Приказ Минздрава России от г. 176.

Общими принципами врачебной экспертизы действия неблагоприятных факторов на состояние здоровья являются: 1. Комиссионность и этапность принятия решений, осуществляемая в территориальных лечебно-профилактических учреждениях (поликлиниках, стационарах, клинико- диагностических центрах, комиссиях научно-исследовательских институтов, Центров профпатологии). 2. Комплексность экспертизы, заключающаяся в участии в ней специалистов разных врачебных направлений. 3. Обоснованность экспертизы, характеризующаяся использованием всех доступных для обследования пострадавших методов диагностики. 4. Обязательное использование при экспертизе исчерпывающих сведений о состоянии окружающей среды, приведшей к отравлениям. 5. Анализ сведений о технологических процессах на объектах, транспорте и соседних предприятиях (особенно это важно при установлении диагноза отравления у населения). 6. Использование нескольких критериев при принятии решений о диагнозе отравления. 7. Использование сведений о состоянии здоровья популяции для принятия решения об индивидуальном диагнозе пострадавшего (определение степени риска на основе обследования групп населения).

Проблема ранней диагностики профессиональных заболеваний диктует необходимость внедрения в практику здравоохранения качественно новых диагностических методов и подходов, выделение работников в группу риска развития профессиональных заболеваний. Особому риску развития профессиональных заболеваний в результате воздействия химических токсикантов в условиях относительно невысоких концентраций в первую очередь подвергаются лица с повышенной генетически обусловленной индивидуальной чувствительностью к ним.

В последние годы предметом исследований являлось изучение роли системы ацетилирования в предрасположенности к развитию профессиональных заболеваний, канцерогенезу и мутагенезу при контакте на производстве с целым рядом химических соединений, содержащих аминные функциональные группы. К ним относятся гидразины, в том числе НДМГ, гидразиды кислот, ариламины и др. Наиболее чувствительным к воздействию НДМГ оказались лица с «медленным» типом ацетилирования, именно у этих лиц при профессиональном контакте с данной группой веществ, даже в низких концентрациях, частота встречаемости рака молочной железы, мочевого пузыря, острого лимфобластного лейкоза выше, чем у «быстрых» ацетиляторов. Особую опасность при воздействии химических факторов производства представляет возникновение мутаций в соматических и половых клетках.

Для изучения соматического мутагенеза использовались цитогенетические методы учета хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической крови человека in vitro и микроядерный тест в эпителии слизистой полости рта. Выявленный нами мутагенный эффект НДМГ в соматических клетках, подтвержденный результатами исследований онкозаболеваний у рабочих, имевших профессиональный контакт с НДМГ, позволил включить данное вещество в перечень веществ канцерогенных для человека. На сегодняшний день у 6 человек, работавших с НДМГ, экспертным путем опухоли печени, желудка признаны профессиональными. В ходе выполнения НИР в НИИ ГПЭЧ была разработана инструкция «Выявление групп риска развития профессиональных заболеваний в зависимости от нозологических форм, включенных в список профессиональных заболеваний и методика «Выявления групп риска развития профессиональных заболеваний в зависимости от нозологической формы профзаболеваний». Оба документа утверждены г. на уровне ФМБА России.

Включению в группу риска подлежат: работники, перенесшие на данном производстве острые профессиональные отравления; работники, участвующие в ликвидации аварийных ситуаций на производстве; работники с изменениями лабораторных и функциональных показателей (особенно при ухудшении выявленных изменений в динамике); работники, у которых зафиксировано появление даже единичных патогномоничных признаков, характерных для воздействия конкретных ТВ; работники с начальными проявлениями или отдельными признаками нозологических форм, включенных в «Перечень профессиональных заболеваний» - диспансерная группа II: стажированные работники (стаж работы во вредных и (или) опасных условиях труда более 10 лет), не имеющие отклонений в состоянии здоровья, а также изменений в лабораторных и функциональных показателях; работники, у которых на рабочих местах зафиксировано превышение предельно допустимых концентраций по средним величинам в 5 раз для веществ 4 класса опасности, в 10 и более раз для веществ 1-3 класса опасности; работники, у которых на рабочих местах зафиксировано значительное кратковременное превышение предельно допустимых концентраций ТВ; работники, у которых обнаружены химическое вещество или его метаболит (ы) в биологических материалах. Все указанные параметры должны быть подтверждены медико-гигиенической документацией.

Основной целью социально-гигиенического мониторинга является установление, предупреждение, устранение или снижение неблагоприятного влияния факторов среди обитания на здоровье человека. Положение о социально-гигиеническом мониторинге утверждено Постановлением Российской Федерации от г Информационный фонд социально-гигиенического мониторинга состоит из данных, характеризующих: - здоровье населения; - качество атмосферного воздуха, поверхностных и подземных вод, почв, продовольственного сырья и продуктов питания; - состояние среды обитания человек; - социально-экономическое положение территорий и регионов.

Оценка состояния здоровья населения должно проводится в 2 этапа: Анализ демографических показателей по материалам официальной медицинской отчетности за период не менее 3 х лет; Ф-12 – Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обследования лечебного учреждения. Ф-31 – Отчет о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам. Ф-32 – Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. Ф-7 – Отчет о больных злокачественными новообразованиями. Ф-15 – Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями. Ф-8 – Отчет станций скорой и неотложной помощи. Ф-85-н – Отчет о «движении» инфекционных заболеваний. Ф-43 – Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях. Ф-16 – Отчет о временной нетрудоспособности. Анализ результатов выборочного обследования населения путем: - анкетирования (сплошное, выборочное или свободное распространение анкет); - поликлинического обследования по единой методике (осмотры врачами-специалистами). - обследование с использованием инструментальных методов обследований; - обследование с использованием лабораторных методов (биохимического, иммунологического, психологического и др.). - определением содержания в биосубстратах человека (в крови, моче, слюне, волосах, ногтях, зубах, плаценте, женском молоке) вредных веществ, обнаруженных на изучаемой территории.

Основными критериями установления влияния химического фактора на состояние здоровья населения является одновременная регистрация трех признаков: Наличие гигиенически значимых концентраций химического вещества в окружающей среде. Регистрация ущерба здоровья населения. Установление прямой, значимой, причинной связи между загрязнением данным химическим веществом и ущербом здоровью населения.

В соответствии с контрактом между ИВЭП СО РАН и Федеральным космическим агентством /12 от 5 декабря 2012 года и подпрограммой «Создание обеспечивающей инфраструктуры космодрома «Восточный» федеральной целевой программы «Развития Российских космодромов на годы», в 2013 году, согласно техническому заданию, выполнено ряд исследований по обеспечению безопасности персонала, работающего с КРТ, и населения, проживающего на территориях, подверженных возможному воздействию ракетно-космической техники: Разработана специальная программа обследования и оценки фонового состояния здоровья населения, проживающего на территории, прилегающей к космодрому «Восточный». Разработаны унифицированные носители медицинской информации для формализации сведений на электронном носителе по результатам комплексной оценки состояния здоровья населения, сбору сведений о демографической ситуации, смертности, инвалидности и др. Разработаны формализованные учетные документы для формирования базы данных комплексной оценки фонового состояния здоровья населения (соматического, психического и социального).

Анализ результатов оценки состояния здоровья населения Республики Казахстан, выполненный ФГУП «НИИ ГПЭЧ» ФМБА России в рамках развернутой программы «Оценка влияния запусков ракет-носителей с космодрома «Бойконур» на здоровье населения», показал, что специфических изменений, связанных с действием компонентов ракетных топлив, в состоянии здоровья населения в зоне падения РН «Протон» не выявлено.

Благодарю за внимание!