Принципы доказательной медицины при проведении клинических исследований в наркологии д.м.н., проф. Е.М. Крупицкий Руководитель отдела наркологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева, Руководитель лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний СПб ГМУ им. И.П. Павлова, Профессор факультета психиатрии Пенсильванского университета, главный нарколог Ленинградской области

ЧТО ТАКОЕ «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА» ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА = НАУЧНАЯ МЕДИЦИНА

Разделы Основные принципы проведения доказательных исследований Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в наркологии Пути решения проблемы

Часть 1-я Основные принципы проведения доказательных исследований

Авторитетные специалисты могут расходиться во мнениях …

Традиционные подходы к диагностике и лечению отличаются большим разнообразием …

Сейчас в мире издается биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется статей

Конфликтующие результаты- Что есть истина? Руководство 1 Статья 1 Статья 2 Руководство 2 Стандарты лечения Эксперт Учебник

«ДЛЯ НАТУРАЛИСТА ВСЁ - В МЕТОДЕ» И. П. Павлов

Гипотез не измышляю! И. Ньютон

Этапы 1962 г. США (FDA) – Drug Amendment Act 1964 г. – Декларация World Medical Association о правилах проведения клинических испытаний 1977 г. США (FDA) – Правила Good Clinical Practice (GCP) 1996 г. ВОЗ – International Guidelines for Good Clinical Practice (GCP) 29/12/1998 г. (МЗ РФ) – «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ. Стандарт отрасли ОСТ » Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р «Надлежащая клиническая практика» *В США для регистрации нового препарата требуется не менее 2 GCP-исследований (а реально в среднем представляется от 8 до 12)

Виды исследований Ретроспективные - Проспективные Кросс-секционные - Лонгитудинальные Сравнительные - Несравнительные

Иерархия доказательности видов клинических исследований Рандомизированные клинические испытания Проспективные когортные исследования Исследования типа «случай-контроль» Исследования серий случаев Описания случаев

Рандомизированное клиническое испытание Это наиболее близкий к классическому научному эксперименту вид клинических исследований («золотой стандарт») При правильной организации позволяет свести к минимуму систематические ошибки

Проспективные когортные исследования Лучший вид клинических исследований для тех случаев, когда эксперимент невозможен (исследование факторов риска, прогноза заболевания)

Проспективное когортное исследование Популяция Выборка (когорта) фактор риска или прогностический фактор присутствует фактор риска или прогностический фактор отсутствует Исход наступил Исход не наступил Исход наступил Исход не наступил К а т а м н е з

Главный недостаток когортных исследований – для изучения редких исходов требуется наблюдение больших групп в течение длительного времени Фремингемское исследование (США): для установления связи факторов риска (повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития ИБС когорта из 5209 человек наблюдалась в течение 30 лет

Исследования «случай-контроль» Наиболее подходят для изучения редких событий, а также при необходимости получения быстрого результата в исследовании

Исследование «случай-контроль» популяция «Контроль» - заболевание отсутствует «Случай» - заболевание есть Фактор риска или воздействие Есть Нет Есть Нет А н а м н е з

Недостатки исследования «случай- контроль» Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия «Искусственный» подбор групп сравнения

Исследование серий случаев и описание отдельных случаев Позволяет изучить клиническую картину заболевания Недостаток – отсутствие группы сравнения

Рандомизированные клинические испытания лекарственных средств Это наиболее близкий к классическому научному эксперименту вид клинических исследований («золотой стандарт») При правильной организации позволяет свести к минимуму систематические ошибки

Протокол исследования Основным документом, определяющим порядок проведения исследования, является протокол исследования. В нем формулируется цель исследования, четко обозначается дизайн исследования, детально описываются методика отбора испытуемых, формирования групп, проведения вмешательства, регистрации результатов и статистической обработки данных. Нарушать порядок проведения исследования, зафиксированный в протоколе, можно только в исключительных случаях, и все отклонения необходимо регистрировать в отчетных документах

Цели исследования Терапевтические эффекты лекарственного средства по сравнению с контрольным Побочные эффекты лекарственного средства Критерии Качества Жизни и стоимость лечения

Виды контроля Ретроспективный: По архивной статистике (исторические данные Этих же или Других пациентов) Проспективный: - Плацебо - Плацебо - Отсутствие лечения - Отсутствие лечения - Другое активное лечение - Другое активное лечение - Другая доза того же препарата - Другая доза того же препарата - «Обычное лечение» (Usual Care) - «Обычное лечение» (Usual Care) - Контроль исходного состояния (Baseline measures) - Контроль исходного состояния (Baseline measures)

Плацебо-контроль Плацебо – индифферентное вещество, используемое при научной оценке действия лекарств под видом активного препарата. Технология плацебо-контроля является этичной только в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств.

Add-on placebo controlled trials

AAP alone

Активный контроль (active control or positive control) Исследуемый препарат сравнивается с лекарственным средством, являющимся эффективными относительно исследуемого показателя. Активный контроль применяется в случаях, когда: неэтично применять плацебо неэтично применять плацебо в интересах науки или маркетинга желательно применять препарат, эквивалентный какому-либо другому лекарству в интересах науки или маркетинга желательно применять препарат, эквивалентный какому-либо другому лекарству

Контроль в исследованиях поведенческих интервенций (психотерапии): Attention control group («Плацебо») Another intervention group

Дизайн исследования открытое (open-label) открытое (open-label) простое слепое (single-blind) простое слепое (single-blind) двойное слепое (double-blind) двойное слепое (double-blind) «Человек слышит то, что он хочет слышать, и пренебрегает остальным» Paul Simon (Мост над бурными водами) Тройное слепое исследование (triple-blind) Двойная маскировка (double dummy) «Ослепление» третьих лиц (third-party blinding ) (особенно важно при исследованиях психотерапии)

Изучаемые испытуемые – это группа больных с определенным диагнозом или диагнозами, относительно которых исследователи хотят получить определенные заключения об эффективности и безопасности определенного препарата, исходя из результатов исследования.

Группы испытуемых формируются на основе отбора по показателями, которые оказывают или могут оказать влияние на исход заболевания или эффект исследуемого препарата Показатели отбора: Критерии включения (inclusion criteria) Критерии включения (inclusion criteria) Критерии исключения (не включения) (exclusion criteria) Критерии исключения (не включения) (exclusion criteria)

Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в интересующей исследователя конкретной группе больных

Критерии не включения направлены на (1)обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех пациентов, у которых действие лекарственного средства может привести к проблемам, связанным со здоровьем. (2)Они также обеспечивают исключение тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования.

Нозологическая определенность и гомогенность групп испытуемых обеспечивается четкими критериями включения и не включения с учетом современных классификаций МКБ-10 или DSM-IV Проблема: Real Life Settings

Наблюдение пациентов: Intention-to-treat strategy Соотношение approached-agreed- randomized

Схема движения пациентов

Рандомизация – распределение испытуемых в группы методом случайной выборки. Стратификация – обеспечивает распределение испытуемых по группам лечения с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения.

Контроль комплайэнса (complience) – специфическая черта клинических исследований в наркологии рибофлавин новый маркер рибофлавин новый маркер микрочипы в крышке банки с препаратом микрочипы в крышке банки с препаратом

Квантифицированная оценка выраженности симптоматики с помощью общепризнанных надежных, объективных и валидных клинических шкал, опросников и тестов Сопоставление унифицированности оценок разных экспертов («цены деления») (inter- rater reliability)

Достоверные клинически релевантные критерии конечных показателей эффективности (Valid Clinically Relevant Endpoint Measures): Первичные и Вторичные показатели эффективности лечения (primary and secondary outcome variables) Суррогатные показатели

Официальные Критерии оценки эффективности в США и Европе % больных без Тяжёлого Пьянства за 4 мес 6-месячного исследования Показатели трезвости Снижение: -Потребления этанола и –Тяжелого пьянства ППЭ в исследованиях 3-й фазы

Объективизация клинических данных с помощью лабораторных методов исследования

Принцип монотерапии и тщательного мониторинга необходимых дополнительных назначений Symptom-triggered protocol

Критерии оценки результатов: Четкое определение временных точек оценки результатов лечения Четкое определение клинически релевантных первичных и вторичных показателей эффективности лечения (primary and secondary outcome variables) Учет ковариант (covariates) при проведении статистического анализа данных Изучение групп респондентов

Контроль качества: Мониторинг Аудит Видеозапись психотерапевтических сессий …

Корректные статистические методы: ведения баз данных (double entry technique) ведения баз данных (double entry technique) статистической обработки данных (дисперсионный анализ, анализ выживаемости и др.) статистической обработки данных (дисперсионный анализ, анализ выживаемости и др.) планирования исследования планирования исследования

Модель исследования в параллельных группах Скрининг Включение Контроль исходного состояния и подготовка Рандомизация Лечение А Лечение В (активное или плацебо)

Факториальная модель исследования Скрининг Включение Контроль исходного состояния и подготовка Рандомизация Лечение А+В Лечение А+В

Перекрестная модель исследования Скрининг Включение Контроль исходного Рандомизация состояния Лечение А ликвидационный Лечение А Лечение В период Лечение В

Этические аспекты: Информированное согласие Конфиденциальность: Data safety and monitoring plan Стимулы участия. Risk / Benefit ratio Одобрение этического комитета

Два главных критерия, определяющих «вес» клинического исследования: Обобщаемость результатов (External validity, generalisability) – зависит от критериев включения- исключения, повышается при проведении многоцентровых исследований Достоверность полученных фактов (Internal validity, methodological quality) – зависит от соответствия плана исследования поставленной цели, от степени учета и минимизации систематических и случайных ошибок в исследовании

Систематическая и случайная ошибки Систематическая ошибка (смещение, bias) Случайная ошибка (разброс, вариабельность) Однонаправленное отклонение результатов измерения Величина не зависит от объема выборки Может быть минимизирована на этапе планирования или учтена на этапе анализа результатов исследования Одинаковая вероятность завышенной или заниженной оценки Величина зависит от объема выборки Может быть оценена и учтена на этапе анализа результатов

Исследования методов диагностики

Характеристики диагностического метода Чувствительность теста – доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием Специфичность теста – доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без данного заболевания

Исследование характеристик диагностического метода Тест положительный Тест отрицательный Болезнь есть (на основании «золотого стандарта») Истинно положительный результат Ложно- отрицательный результат Болезни нет (на основании «золотого стандарта») Ложно- положительный результат Истинно отрицательный результат a b c d Чувствительность = a / (a+b) Специфичность = d / (c+d)

Диагностическая чувствительность и специфичность опросников для выявления проблем, обусловленных злоупотреблением алкоголем

Систематические обзоры научные исследования, в которых синтезируются результаты оригинальных клинических исследований

Характеристика Литературный обзор Систематический обзор Освещаемые вопросы Широкий спектр вопросов Конкретный клинический вопрос Стратегия поиска литературных источников Произвольная Всеобъемлющая, определяется протоколом исследования Оценка качества включаемых исследований Может отсутствовать Присутствует Отбор фактов для включения в обзор Произвольный В соответствии с критериями включения Обобщение данных Обычно качественное, описательное Часто количественное (мета-анализ)

Актуальные задачи доказательной медицины в наркологии: Преодоление наукообразно декорированного шаманства в нарклогической практике Создание научно обоснованных стандартов оказания наркологической помощи Объективное исследование эффективности новых методов лечения и медико-социальной реабилитации

«Не спрашивай Бога о дороге на небо: он укажет самую трудную» Ст. Ежи Лец

Часть 2-я Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в наркологии

Доказательный подход в наркологии : Абстрактный теоретический вопрос ИЛИ насущная жизненная проблема?

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в росиийской наркологии Доминирование наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике Распространенность научно НЕобоснованных («недоказательных») методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах (методических рекомендациях, пособиях для врачей) Отсутствие или недостаточная представленность в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах и ненаучных докладов на конференциях

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в росиийской наркологии Доминирование наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике Распространенность научно НЕобоснованных (недоказательных) методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах (методических рекомендациях, пособиях для врачей) Отсутствие или недостаточная представленность в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах и ненаучных докладов на конференциях

Сциентистски декорированное шаманство в современной российской наркологии

Шаманизм - - «магические ритуальные действия, эффект которых основан на мистических представлениях и верованиях» (Энциклопедический словарь) Российский врач-нарколог эксплуатирует мифы (т.е. мистические представления), устойчиво персистирующие в популяции больных с зависимостью

Типы «шаманизма» в наркологии: I. Фармакологически декорированный шаманизм: 1. Капсула 2. Торпедо 3. Эспераль 4. Дельфизон 5. … II. Инструментально декорированный шаманизм: 1. Акупунктурное программирование 2. Интракраниальная транслокация 3. Лазерное кодирование 4. … III. Психотерапевтически декорированный шаманизм: 1. Кодирование 2. Зомбирование на трезвость 3. Видеокассеты 4… III. Психотерапевтически декорированный шаманизм: 1. Кодирование 2. Зомбирование на трезвость 3. Видеокассеты 4…

Пристрастие к наркотикам и алкоголю выбивают кнутом html 8 января 2013 Пристрастие к наркотикам и алкоголю выбивают кнутом html 8 января 2013 В Новосибирске от наркомании, алкоголизма и нездорового пристрастия к сексу лечат кнутом.Как передает Day.Az со ссылкой на The Siberian Times, специалист по введению в гипноз (психолог по специальности) Герман Пилипенко и профессор Марина Чухрова выбивают пристрастие к алкоголю, наркотикам и беспорядочному сексу кнутом. Day.AzThe Siberian TimesDay.AzThe Siberian Times

С помощью специального структурированного клинического интервью были обследованы 117 больных алкоголизмом, проходивших лечение в наркологическом стационаре (возраст от 20 до 64, в среднем ,95, длительность заболевания ,68 лет). Среди них 34 % не проводились для лечения «шаманские» процедуры, а 66 % хотя бы раз прибегали к тем или иным вариантам «шаманского» воздействия: к процедуре химзащиты – 44 %, к процедуре химзащиты и к кодированию - 18 % и 4 % - только к кодированию. Т. о., 2/3 больных алкоголизмом лечились с применением «шаманских» методов.

Удовлетворенность больных результатом лечения в зависимости от порядкового номера процедуры (%, различия между группами достоверны, Kruskal-Wallis)

«Шаманизм» в наркологии : Pros and Contras

Почему «шаманизм» в наркологии - это хорошо (PROS)? Некоторым больным это помогает Низкая себестоимость лечения Рентные мотивы врачей-наркологов

Прочему наукообразно декорированное шаманство - ЭТО ПЛОХО ?

Почему «шаманизм» в наркологии - это плохо (CONTRAS)? Этические аспекты Медицинские аспекты Нормативно-правовые аспекты

Почему «шаманизм» в наркологии - это плохо (CONTRAS)? 1. Этические аспекты: Врач намеренно обманывает больного, причем, как правило, за его (больного) деньги. Разговоры об «обмане для блага больного» - это часто не более чем прикрытие собственных рентных интересов врача. Вообще говоря, больной имеет право подать на врача-нарколога в суд за преднамеренный обман с целью извлечения коммерческой выгоды. Больной не получает правдивой адекватной информации о своем заболевании как о хроническом рецидивирующем, а также о научно апробированных методах его лечения. Обманываются властные структуры.

Почему «шаманизм» в наркологии - это плохо (CONTRAS)? Этические аспекты Медицинские аспекты Нормативно-правовые аспекты

Почему «шаманизм» в наркологии - это плохо (CONTRAS)? 2А. Медицинские аспекты: Ложная парадигма «чуда, которое сделают за меня» => Больной не берет на себя ответственность за своё здоровье и судьбу. Больной направляется по ложному пути решения проблемы зависимости: он «странствует» от одного врача-нарколога к другому в поисках «настоящего» излечения за один сеанс, при этом заболевание прогрессирует => «Игра в лечение». Больной хронизируется и разуверяется в наркологии и во врачах-наркологах. Девальвируются доказательные методы, т.к. они более дорогие и более трудоемкие.

Почему «шаманизм» в наркологии - это плохо (CONTRAS)? 2Б. Медицинские аспекты: Эффективность – сомнительна! С каждой следующей процедурой она снижается. Негативное влияние на сообщество врачей-наркологов и власть: 1. обесценивается и игнорируется научное медицинское знание, его подменяет «актерство» => «Великие целители» (Довженко, Назаралиев, и проч.); 2. у властных структур формируется ложные представления о путях решения проблемы => Принимаются неадекватные решения.

Почему «шаманизм» в наркологии - это плохо (CONTRAS)? 3. Нормативно-правовые аспекты: Не соблюдаются GCP-протоколы Не используются апробированные методы лечения с доказанной эффективностью В лечении и реабилитации наркологических больных получают широкое распространение немедицинские подходы: религиозные общины, квази- религиозные центры, и проч.

Надо ли запрещать «шаманизм»? НЕТ! Но его надо практиковать только в альтернативной медицине!

ДАВАЙТЕ НЕ БУДЕМ ОБМАНЫВАТЬ НАШИХ БОЛЬНЫХ!!!

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в росиийской наркологии Доминирование наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике Распространенность научно НЕобоснованных («Недоказательных») методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах (методических рекомендациях, пособиях для врачей) Отсутствие или недостаточная представленность в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах и ненаучных докладов на конференциях

Распространенность научно НЕобоснованных (НЕдоказательных) методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах Применение классических нейролептиков (аминазин, галоперидол) для подавления патологического влечения к ПАВ Использование электросудорожной терапии для стабилизации ремиссий Использование нейрохирургических операций для лечения зависимости Активное продвижение «экстравагантных» методов в российскую наркологию: Ксеноновый наркоз, Гипербарические капсулы, и др. МНОГИЕ ИЗ ЭТИХ МЕТОДОВ ИМЕЮТ СОМНИТЕЛЬНУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И НЕБЕЗОПАСНЫ НЕРЕДКО ЗА НЕКОТОРЫМИ ИЗ ЭТИХ МЕТОДОВ ПРОСМАТРИВАЮТСЯ ОЧЕВИДНЫЕ КОММЕРЧЕСКИЕ ИНТЕРЕСЫ

Распространенность научно НЕобоснованных (НЕдоказательных) методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах Стандарты оказания наркологической помощи противоречат Инструкциям по применению лекарственных средств. Т.е. одни документы МЗ РФ противоречат другим!!! При этом некоторые препараты, имеющие в инструкциях наркологические показания, не включены в Стандарты (например, Фенибут при ААС) Недопустимо формирование стандартов на основе «мнений экспертов». Стандарты д.б. основаны только на результатах доказательных исследований

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в росиийской наркологии Доминирование наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике Распространенность научно НЕобоснованных (НЕдоказательных) методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах (методических рекомендациях, пособиях для врачей) Отсутствие или недостаточная представленность в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах и ненаучных докладов на конференциях

Отсутствие или недостаточная представленность в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях Методы заместительной терапии наркоманий Когнитивно-поведенческая терапия Методика раннего выявления – краткой интервенции Налтрексон при алкоголизме Акампросат – НЕ зарегистрирован

Отсутствие в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях за рубежом - СЛЕДСТВИЯ Попытки реанимировать принудительное лечение наркологических заболеваний Распространенность религиозных центров лечения зависимостей

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в росиийской наркологии Доминирование наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике Распространенность научно НЕобоснованных (НЕдоказательных) методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах (методических рекомендациях, пособиях для врачей) Отсутствие или недостаточная представленность в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах и ненаучных докладов на конференциях

Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах. Дезориентирует практических врачей- наркологов Обусловливает скептическое отношение врачей-наркологов к научной наркологии

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в росиийской наркологии Сциентистки декорированное шаманство в наркологической практике Распространенность научно НЕобоснованных (НЕдоказательных) методов в стандартах оказания наркологической помощи и других нормативных документах Отсутствие или недостаточная представленность в российской наркологии ряда методов терапии, эффективность которых была показана в строгих доказательных исследованиях Большое количество публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в научных наркологических журналах и ненаучных докладов на конференциях

РОССИЙСКАЯ НАРКОЛОГИЯ ДОЛЖНА ПЕРЕСТАТЬ БЫТЬ «ГАЛАПАГОССКИМ ВАРИАНТОМ»!

Разделы Основные принципы проведения доказательных исследований Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в наркологии Пути решения проблемы

БУДУЩЕЕ ?

Часть 3-я: Пути решения проблемы Внедрение принципов и методов доказательной медицины в: 1. Российскую наркологическую науку 2. Наркологическую практику

Как сделать наркологию доказательной (НАУЧНОЙ)? : Обязательно ли проводить большое количество дорогих исследований – или можно воспользоваться уже полученными результатами ( теми, которые применимы в РФ )?

Информационные ресурсы

Кохрейновские обзоры, что это такое? «How do you know if one healthcare intervention works better than another, or if it will do more harm than good?» Это систематические обзоры независимых исследований в сфере здравоохранения, соответствующих высшим международным стандартам доказательной медицины В обзорах систематизированы результаты исследований, направленных на диагностику, профилактику, лечение и реабилитацию Публикуются online на сайте

Почему кохрейновские обзоры - основа для международных стандартов? Руководствуются принципами доказательной медицины Составляются по данным независимых оригинальных исследований (преимущественно рандомизированных контролируемых испытаний, хотя иногда включают и нерандомизированные наблюдения) Используют научно доказанные методы анализа

Кохрейновская библиотека состоит из четырех отдельных баз данных: Кохрейновская база данных систематических обзоров - законченные систематические обзоры и протоколы готовящихся обзоров Кохрейновский регистр контролируемых испытаний - библиографическая база данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты и критическую оценку систематических обзоров и мета- анализов, опубликованных в самых разных источниках Кохрейновская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований

Кохрэйновские обзоры

Актуальные задачи доказательной медицины в наркологии: Преодоление наукообразно декорированного шаманства в нарклогической практике Создание научно обоснованных стандартов оказания наркологической помощи Объективное исследование эффективности методов лечения и медико-социальной реабилитации Значительное уменьшение количества публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах

Я МЕЧТАЮ О ВЕЩАХ, КОТОРЫХ НИКОГДА НЕ БЫЛО, И ГОВОРЮ СЕБЕ: «А ПОЧЕМУ БЫ И НЕТ»? Robert F. Kennedy

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!