11 «ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ» Алексей Аркадьевич Чураков доктор медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ фундаментальной и клинической урологии и нефрологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Росздрава Медицинский центр «Врачебная практика»

22 «ПРОСТАТИТ - один из последних рубежей в урологии» JC Nickel, 2000 Хронический простатит – это воспаление ткани предстательной железы, в том числе инфекционного генеза, с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, при которых поражается паренхиматозная и интерстициальная ткань предстательной железы. Эпидемиология. Хроническим простатитом (ХП) страдает более 10 % мужской популяции. В России ХП диагностируется у 35-40% мужчин трудоспособного возраста (Н.А. Лопаткин, 1998 г.).

33 Классификация ХП Национальный институт здоровья США (1995 г.) Классификация Диагностические критерии I – острый простатит Острая инфекция предстательной железы с клиническими проявлениями II – хронический бактериальный простатит Рецидивирующая инфекция предстательной железы III – абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли Возбудитель в секрете предстательной железы не обнаруживается IIIА – воспалительная форма В секрете предстательной железы более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа IIIБ – невоспалительная форма В секрете предстательной железы менее 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа IV – бессимптомный простатит Бессимптомное течение, диагноз устанавливают случайно при биопсии или исследовании секрета предстательной железы

44 Классификация ХП НИИ урологии Минздрава России (1998 г.) Н.А.Лопаткиным и В.Г.Горюновым было предложено подразделять ХП на - инфекционный - неинфекционный Подразделяют фазы ремиссии и обострения, а также осложненное и неосложненное течение. 4

5 По данным Европейской ассоциации урологов хронический абактериальный простатит встречается в 8 раз чаще (90%), чем бактериальная форма (10%). Однако, по данным российских авторов, уретрогенный (инфекционный) простатит встречается более чем у 80% мужчин от общего числа больных. Под маской ХП может протекать более 20 различных заболеваний, поэтому при недостаточном обследовании нередко диагноз ХП является «корзиной для клинически неясных состояний» (Мазо Е.Б., 2006).

66 ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОСТАТИТА (ХИП) Микроорганизмы с доказанной этиологической значимостью: Escherichia Coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Микроорганизмы с недоказанной этиологической значимостью: коагулазонегативные стафилококки стрептококки энтерококки коринебактерии анаэробы хламидии грибы микоплазмы трихомонады В то же время нет доказанного опровержения их этиологической роли. Пути инфицирования: уретрогенный (основной), гематогенный, лимфогенный. На современном этапе ХИП характеризуется доминированием микст-инфекции и увеличением частоты встречаемости антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов.

7 Рефлюкс интрапростатический протоковый Наличие участков фиброза и склероза в области выводных протоков простатических ацинусов Микротромбозы в ткани железы Иммунопатологические процессы, изменяющие свойства клеточных мембран слизистых оболочек в самой железе Нарушение микроциркуляции, приводящее к дистрофии секреторного эпителия и фиброзированию межуточной ткани Ухудшение венозного оттока Нарушение секреции и изменение свойств секрета ПЖ Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности ПАТОГЕНЕЗ ХП

8 Особенности течения ХИП, ассоциированного с трихомониазом и хламидиозом Выраженная инфильтрация и псевдомикроабсцессы по данным ТРУЗИ в ПЖ встречаются статистически значимо чаще (в 2,7-2,6 раза) при трихомониазе, т.е. наличие трихомонадной инфекции сопровождается усилением эхографической картины воспаления. Микробиологическим фактором риска развития обструктивной- стенотических осложнений простатита является смешанная инфекция, представленная ассоциацией трихомонад с эпидермальным стафилококком и/или энтерококком. При этом формирующиеся псевдомикроабсцессы, являются малодоступными для действия лекарственных препаратов «депо» инфекций.

9 Способность коагулазонегативных стафилококков образовывать защитные пленки-«био фильмы» на стенках протоков ацинусов или ретростенотических псевдомикроабсцессов обусловливает сложности в обнаружении инфекционных агентов, а также персистенцию микроорганизмов в ПЖ в период антибактериальной терапии. Хламидийная инфекция сопровождается наличием более выраженных и распространенных гиперэхогенных областей. ХП, ассоциированный с хламидийной моно инфекцией, характеризуется преимущественно мало- или бессимптомным течением; умеренная и выраженная симптоматика (КИ-ХП выше 10 баллов по системе СОС-ХП) обусловлена наличием, наряду с C.trachomatis, сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов в диагностический значимых концентрациях.

10 Патогенные эффекты Trichomonas vaginalis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp S. epidermidis Адгезия и проникновение в ткани Деструкция и дисплазия эпителиоцитов Утилизация «нормофлоры» Роль в патогенезе, персистенции, и рецидиве других ИППП T. vaginalis Разрыхление тканей Формирование абсцессов Enterococcus spp Очаговые повреждения тканей Образование биопленок Факультативно- анаэробный характер метаболизма Провоспалительная активность Адгезия Цитотоксичность Синергизм с другими микроорганизмами Формирование абсцессов

11 ПАТОГЕНЕЗ ХП В.Н. Степановым и А.Р. Гуськовым (2001 г.) предложена модель патогенеза ХП, в основе которой обоснована причинно-следственная связь нейроэндокринной патологии с ХП. Синдромы эндокринной недостаточности (гипопитуитаризм) Дисфункция центральных регулирующих механизмов Хронический катаральный простатит Нарушения обмена веществ Дистрофические изменения в периферических органах (в т.ч. нейроэндокринная простатопатия) Поражение иммунной системы, вторичное ИДС Присоединение инфекции ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА (незрелость его структур, внутричерепная гипертензия, последствия перенесенных нейроинфекций, травм и др.) ОБСТРУКТИВНЫЙ ПРОСТАТИТ

12 Симптоматика ХП Описано около 100 симптомов ХП. Основные симптомы: боль (в промежности, пояснице, мошонке, половом члене и др.) не менее 3-х месяцев дизурия (учащение, затруднение, болезненное мочеиспускание и др.) никтурия - приводит и к проблемам со сном расстройства эякуляции (болезненный оргазм, преждевременная эякуляция) изменение количества и качества эякулята (снижение подвижности сперматозоидов) нейровегетативные и психические нарушения эректильная дисфункция (четкой причинно-следственной связи с ХП нет)

13 Диагностика ХП Клиническая Анамнез. Анкетирование с использованием опросников NIH-CPSI, СОС-ХП Пальцевое ректальное исследование ПЖ.

14 Лабораторная Анализ секрета ПЖ (пост массажной порции мочи) или эякулята Локализационный 4-стаканный тест Meares и Stamey -«Золотой стандарт» или 2-стаканная проба Nickel Обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): - Бактериологические методы: микроскопия нативных и окрашенных мазков, культуральный метод - Иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлуоресценции (РИФ) - ИФА (выявление антител) - Генная диагностика – методы амплификации нуклеиновых кислот (АНК): ПЦР, ПЦР- Real-Тime, NASBA-Real-Тime Определение уровня простатоспецифического антигена в крови 14

15 Обследование на ИППП Гонококковая инфекция Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении N.gonorrhoeae – грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов: микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму; культуральное исследование; ПЦР-Real-Тime

16 Урогенитальный трихомониаз Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении T.vaginalis с помощью одного из тестов: микроскопическое исследование нативного препарата (в темном поле) микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму культуральное исследование Систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики трихомонадной инфекции, не найдены.

17 Алгоритм диагностики урогенитального трихомониаза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза).

18 Хламидийная инфекция Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из методов: изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток (малодоступен для практического применения) обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот (АНК) обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами иммуноферментный анализ (ИФА)

19 Алгоритм диагностики урогенитального хламидиоза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза) Примечания. * IgG, IgM определяются в сыворотке крови; IgA – предпочтительнее определять в генитальных секретах. Известно, что синтез IgA указывает на доступность антигенного субстрата и отражает активный инфекционный процесс. Большая часть IgA содержится не в сыворотке, а в экстрацеллюлярном пространстве, обеспечивая защиту слизистых оболочек, поэтому идентификация IgA в секретах генитального тракта является лучшим индикатором активности инфекционного процесса, чем выявление IgA в сыворотке крови.

20 M. genitalium и папилломавирусная инфекция диагностируются исключительно методом ПЦР. Рекомендуется постановка комплекса серологических реакций на сифилис, определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С. При неустановленном источнике инфицирования следует провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через месяцев.

21 Инструментальная Трансректальная эхография ПЖ (ТРУЗИ) Дуплексное сканирование Урофлоуметрия Уретроскопия Диагностика ХП

22 Критерии верификации диагноза ХИП 10 и более лейкоцитов в секрете ПЖ (моче, полученной после массажа ПЖ) в большом поле зрения; более 10 6 лейкоцитов в 1 мл эякулята; 10-кратное и более увеличение количества бактерий в пост массажной моче (VB3) в сравнении с предмассажной мочой (VB2), а также обнаружение бактерий в VB3 при стерильной VB2 ( тест Meares и Stamey -«Золотой стандарт»).

23 Дифференциальная диагностика ХП или «маски» ХП Стриктура уретры Рак мочевого пузыря Интерстициальный цистит Рак ПЖ Камни мочевого пузыря, уретры Хронический эпидидимит Доброкачественная гиперплазия ПЖ Паховая грыжа Патологические изменения прямой кишки Синдром раздраженного кишечника Хронические и травматические заболевания позвоночника Полинейропатии (гипотиреоидная, диабетическая) Миалгия тазового дна Дисфункции связочно-суставного аппарата таза (функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов, укорочение и болезненность связок таза, синдром скрученного таза) Вегетативно-висцеральный синдром

24 Цели лечения больных ХП Эрадикация инфекционных агентов (снижение концентрации УПМ < 10 3 ) у больных ХИП Устранение ведущих симптомов болезни Восстановление микроциркуляции в ПЖ Восстановление дренирования простатических желез по их выводным протокам Стабилизация иммунной, вегетативной нервной и гормональной систем Профилактика и лечение возможных осложнений

25 Этиотропная терапия ХИП * Лекарственным средством выбора являются антибиотики фторхинолонового ряда При ХИП, ассоциированным с ИППП применяются принятые схемы специфического лечения в соответствии с выявленными возбудителями инфекции [Кубанова А.А., 2007]. * Для абактериального простатита этиотропной терапии на сегодняшний день не существует.

26 По данным К. Набера (2007), эффективность применения антибиотиков для лечения хронического простатита равна 22-66%, а эффективность плацебо (отсутствие антибактериальной терапии) – 16-40%, поэтому лечение ХИП должно быть комплексным. Этиотропную терапию необходимо сочетать с патогенетической.

27 При дизурии, а также с целью дренирования ПЖ показаны альфа-адреноблокаторы: альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, ибупрофен Органотропные препараты: простатилен (простакор) Энзимотерапия: вобэнзим, химотрипсин, лидаза Принципы патогенетической терапии

28 Иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний внутримышечно по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней или ректально по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней, неовир внутримышечно по 250 мг 5-7 инъекций по схеме, циклоферон внутримышечно по 250 мг 10 инъекций по схеме, виферон ректально по ЕD 2 раза в сутки дней Комбинированная энзимо-иммуномодулирующая терапия: лонгидаза 3000 ЕD внутримышечно 1 раз в 3-5 дней, 5-10 инъекций. Препараты, улучшающие кровоснабжение и микроциркуляцию в органах малого таза: эскузан внутрь по 3 драже 3 раза в сутки 30 дней, детралекс внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки 30 дней, антистакс внутрь по 2 таб. в сутки 30 дней.

29 Эубиотики: линекс внутрь по 2 капс. 3 раза в сутки 5-8 дней, нормофлорин Л и Б по 2 ст.л. в сутки 14 дней Витаминотерапия (группы В, С, Е) и микроэлементы (цинк, магний и др.) Антигистаминные препараты (кларитин, диазолин, эриус и др.) Фитотерапия (простамол, цернилтон, тыквеол и др.) Вакцинотерапия – уроваксом внутрь по 1 таб. в сутки 30 дней Для профилактики кандидоза – флюконазол внутрь по 150 мкг 1 и 7-е дни лечения Пальцевой массаж простаты. Применяется для дренирования ПЖ (эффективность низкая)

30 Физиотерапевтические методы: электрофармакологические (гальванизация и лекарственный электрофорез) электротеплолечение диадинамотерапия и диадинамофорез лечение токами низкой частоты с индуктотермией ультразвуковая терапия и ультрафонофорез УВЧ, СВЧ, КВЧ, СКЭНАР-терапию озокерито-парафинолечение, пелоидо- бальнеотерапия франклинизация с аэронизацией лечение монохроматическим лазерным излучением светолечение трансуретральная радиоволновая гипертермия

31 Аппарат АМУС-01-«Интрамаг» - позволяет проводить магнитотерапию, электрофорез, гипертермию, лазеротерапию, транскраниальную магнитотерапию. Аппаратно-программный комплекс «Андро-гин» – прямая электростимуляция, лазерное излучение и магнитотерапия, цветоритмотерапия, нейростимуляция патогенных зон. Вибромагнитолазерная терапия с использованием аппарата «Матрикс-Уролог» Аппараты «Ярило», «АЭЛТИС-синхро-02». С целью дренирования простаты используется ректальный пневмовибромассажер ПВМ-Р-01 «Санос». Метод микроволновой термотерапии (аппарат «ProstaLundCoreTherm», Швеция). При секреторной конгестии, варикозной болезни целесообразно применение прессотерапии и лимфодренажа тазовой области и нижних конечностей (аппарат МARK 400). Современные физиотерапевтические аппараты:

32 При нагноении кист предстательной железы рекомендуется метод чрескожного пункционного дренирования кистозных образований под контролем ТРУЗИ. Дополнительные методы лечения при ХП: рефлексотерапия, гирудотерапия, гомеопатия. В реабилитационный период - санаторно-курортное лечение на курортах Кавказских минеральных вод, Украины.

33 Алгоритм патогенетической терапии ХИП на основании данных эхографии Примечания: ПМА – псевдомикроабсцессы; ПВМ - пневмовибромассаж

34 Терапевтические эффекты комбинированного способа физиотерапии ХИП Эндоуретральный (инстилляционный) энзим- электрофорез с димексидом Магнитотерапия бегущим импульсным магнитным полем Равномерное строго дозированное дренирование всех отделов ПЖ Улучшение микроциркуляции Противовоспалительное, Обезболивающее действие Потенциирование действия этиотропных препаратов Депонирование лекарственных препаратов в тканях ПЖ и уретры Угнетание образования микробных биопленок Фрагментация клеточного детрита и гнойных «пробок» Санация выводных протоков ацинусов, уретральных желез Активизация окислительных процессов в слизистой Противовоспалительный Регенерирующий Эффекты Антисклеротический Улучшение микроциркуляции Форетическое, Сосудорасширяющее, Лимфодренажное, Регенерирующее, Противовоспалительное, Болеутоляющее действие Стимуляция клеточного метаболизма РЕЗОНАНСНЫЙ ЭФФЕКТ Ректальный ПВМ простаты 34

35 Профилактика Профилактические мероприятия для предупреждения простатита направлены на устранение вызывающих его причин и ликвидацию предрасполагающих факторов: контроль за состоянием нейроэндокринной системы. В случае наличия заболеваний вегетативной нервной и эндокринной систем, наблюдение и лечение у невролога и/или эндокринолога. устранение венозного застоя в органах таза и предупреждение скопления секрета в ПЖ; своевременное и эффективное лечение воспалительных процессов в прямой кишке, мочеиспускательном канале, миндалинах, принятие эффективных мер для профилактики рецидива заболевания. Нормализация физической активности и половой жизни мужчины – важнейшая мера профилактики простатита. Для профилактики ИППП – моногамное партнерство, безопасный секс (барьерные методы контрацепции).