1 Итоги работы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области за 2013 год и задачи на 2014 год Докладчик: и.о. директора ТФОМС Челябинской области С.А.Устьянцева

2 млн. руб. +9,0% Доходы бюджета Фонда

3 млн. руб. + 7,1% Расходы бюджета Фонда

Структура расходов на финансирование территориальной программы ОМС по видам медицинской помощи в 2013 году Скорая мед. помощь Дневные стационар ы Стационарна я помощь Амбулаторно- поликлиническа я помощь Амбулаторно- поликлиническая помощь 4

Выполнение объемных показателей территориальной программы ОМС за 2013 год Структурные подразделения ПланФакт%2012 г. факт Отклонение 1. Скорая медицинская помощь, тыс. вызовов 1 031,25849,6782, М.п. в амбулаторных условиях, тыс. посещений , ,3591, , ,93 - с профилактической целью, тыс. посещений 6 470, ,7092,0-- - по неотложной медицинской помощи, тыс. посещений 241,10125,3252,0-- - в связи с заболеваниями, тыс. обращений 6 568, ,3691, М.п. в стационарных условиях (тыс. к./дн.; тыс. пролеч. больных) 5 906,38 653, ,43 672,43 106,5 103, ,44 690, , ,61 4. М.п. в условиях дневных стационаров (без учета ЭКО) (тыс. п./дн.; тыс. пролеч. больных) 1 773,84 205, ,03 188,46 98,4 91, ,68 159,71 169,35 28,75 5. ЭКО, случаев ,4-- 5

Выполнение объемных показателей в расчете на 1 жителя Выполнение объемных показателей в расчете на 1 жителя Структурные подразделения По утв. ТП ОМС на 2013 г. Факт 2013 г.Федеральный норматив 1. Скорая медицинская помощь, вызовов 0,26280,2450, М.п. в амбулаторных условиях, посещений 8,9747,733 - с профилактической целью, посещений 2,041,7192,04 - по неотложной медицинской помощи, посещений 0,360,0360,36 - в связи с заболеваниями, обращений 1,91,7281,9 3. М.п. в стационарных условиях, к./дн. 1,741,8151,74 4. М.п. в условиях дневных стационаров (без учета ЭКО), п./дн. 0,520,5040,52 5. ЭКО, случаев 0, , ,

Выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи за 2013 год Виды медицинской помощи Единица измерения Террит. нормативы фин. затрат на ед. объема мед. помощи (руб.) Финансирование ТП ОМС (млн.руб.) по утв. ТП ОМС фактпо утв. ТП ОМС факт % освоения 1. Скорая мед. помощьвызов 1 650, , , ,85102,0 2. Медицинская помощь в амбулаторных условиях - с проф. целью посещение 321,01329, , ,0286,6 - по неотложной мед. пом. посещение 436,39449,03544,2556,2710,3 - в связи с заболеваниями обращение 988, , , ,58110,3 3. Мед. помощь в стационарных условиях к/дн 2 117, , , ,0387,8 4. Мед. помощь в условиях дневных стац. (без ЭКО) пац/дн 718,85782, , ,64105,4 5. ЭКОслучай , ,84149,56120,3480,5 Итого оплата мед.услугмлн.руб.ХХ25 029, ,7393,6 Затраты АУП ТФОМС млн.руб.ХХ298,00294,4398,8 Затраты на АУП СМО млн.руб.ХХ305,36281,5792,2 И Т О Г О млн.руб.ХХ25 633, ,7393,6 7

Подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС за 2013 год Факт 2012 года, руб. Факт 2013 года, руб. Темп роста, % 4 577, ,12151,3 8

Увеличение тарифов на оплату медицинской помощи в 2013 году Вид медицинской помощи Коэффициент индексации Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь: - подушевой норматив финансирования (в части основных затрат) - тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями не участвующими в подушевом финансировании 1,05 1,2 1,05 1,1 Медицинская помощь, оказываемая в круглосуточном стационаре Медицинские организации 1 уровня – 1,25 2 уровня – 1,2 3 уровня – 1,15 1,1 Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов 1,11,05 Стоматологическая медицинская помощь 1,151,05 Медицинская помощь, оказываемая с применением вспомогательных репродуктив- ных технологий (эктракорпорального оплодотворения) 1,05 9

Увеличение тарифов на оплату медицинской помощи в 2013 году Вид медицинской помощи Коэффициент индексации Медицинская помощь, оказываемая межрайонными отделениями пренаталь- ной диагностики 1,05 Медицинская помощь, оказываемая при лечении больных с хронической почечной недостаточностью с использованием гемодиализа и перитонеального диализа 1,05 Медицинская помощь, оказываемая отделениями радионуклидной диагнос-тики 1,05 Медицинская помощь, оказываемая с использованием рентгеновских (шаго- вых, спиральных, мультиспиральных) компьютерных и магнитно- резонансных томографов 1,05 Медицинская помощь, оказываемая с применением ренгенохирургических методов диагностики и лечения 1,05 Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи 1,1 10

Слайд 2 ПЭО 11

Динамика структуры кассовых расходов медицинских организаций по территориальной программе ОМС 12

Количество медицинских организаций, финансируемых из средств ОМС в 2013 г. – 174, в том числе: 71,2 %14,4 %4,6 %9,8 % 13

14 В системе ОМС Челябинской области в 2013 году работало 6 страховых медицинских организаций Численность застрахованных по ОМС граждан на г. составляет чел. СМО «Альфа Страхование-МС» - 49,1% СМО «Астра-Металл» - 37,3% СМО «Ингосстрах-М» - 6,7% СМО «РЕСО-Мед» - 3,7% СМО «СОГАЗ-Мед» - 1,5% СМО «АСК-Мед» «ЮЖУРАЛ- АСКО» - 1,7%

Структура финансирования ОМС в разрезе страховых медицинских организаций за 2013 год (в сравнении с 2012 годом) 15

16 Результаты работы по реализации Федерального Закона 326-ФЗ в Челябинской области По данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 января 2014 года численность граждан, застрахованных по ОМС в Челябинской области, составила человек. Из них граждан получили полисы ОМС единого образца. В том числе в 2013 году – человека.

17 Результаты работы по реализации Федерального Закона 326-ФЗ в Челябинской области иностранных гражданина, лиц без гражданства, а также лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», реализовали право на обязательное медицинское страхование - получили полис ОМС. В том числе в 2013 году полис ОМС получили человек.

18 Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры определенных групп взрослого населения В 2013 году прошли обследование и получили консультации специалистов: человека в рамках I и II этапа диспансеризации; человек в рамках профилактических медицинских осмотров.

19 Диспансеризация детей-сирот и медицинские осмотры несовершеннолетних В 2013 году диспансеризацию прошли: пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; усыновленных (удочеренных) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; усыновленных (удочеренных) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; несовершеннолетних граждан осмотрены в рамках предварительных, периодических и профилактических осмотров несовершеннолетних граждан осмотрены в рамках предварительных, периодических и профилактических осмотров.

Вид обращения 2012 год 2013 год Консультации Жалобы 527 (из них обоснованных 254 жалоб, 48%) 445 (из них обоснованных 196 жалоб, 44%) Заявления Предложения 2- ИТОГО Структура обращений граждан, поступивших в СМО и ТФОМС Челябинской области 20

Причины обоснованных жалоб, поступивших в ТФОМС Челябинской области и СМО (в %) 2012 год – 254 жалоб (48%)2013 год жалоб (44%) 21

Центр по работе с обращениям граждан по телефонной «горячей» линии ТФОМС Челябинской области Центр по работе с обращениям граждан по телефонной «горячей» линии ТФОМС Челябинской области Причины обращений (%) В 2012 году поступило 5041 обращение В 2013 году поступило 6890 обращений 22

Медико – экономическая экспертиза Уровень дефектов - 31% Сумма финансовых санкций – 93 млн.руб. 23

Структура дефектов МЭЭ Отсутствие лицензии и сертификата специалиста 34% 23,8 млн.руб. Необоснованное применение тарифа 34% 38,5 млн.руб. Дефекты оформления документации 16% 17,8 млн.руб. Необоснованное включение медицинских услуг в реестр счетов 11,1% 7,4 млн. руб. Прочие 4,9 % 6 млн.руб. 24

Экспертиза качества медицинской помощи Уровень дефектов - 23% Сумма финансовых санкций – 63,6 млн.руб. 25

Структура дефектов ЭКМП Ненадлежащее оказание медицинской помощи 73% 54 млн.руб. Дефекты оформления документации 25 % 4,7 млн.руб. Ограничение доступности медицинской помощи 1% 2,3 млн.руб. Необоснованная госпитализация 1% 2,5 млн.руб. 26

27 Предложения для внесения в решение коллегии С целью предупреждения финансовых потерь медицинскими организациями: Министерству здравоохранения Челябинской области совместно и Южно-уральским государственным медицинским университетом в 2014 году провести работу: по адаптации стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций к надлежащему оказанию медицинской помощи; по стандартизации показаний для госпитализации больных в стационарные отделения Челябинской области; Медицинским организациям не допускать подмены платными услугами гарантированной гражданам бесплатной медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования. 27

28 Основные задачи ТФОМС Челябинской области на 2014 год: Сохранение финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования Челябинской области в соответствии с 326-Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Участие в работе по адаптации стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций к надлежащему оказанию медицинской помощи; Участие в работе по стандартизации показаний для госпитализации больных в стационарные отделения Челябинской области; Совершенствование способов оплаты стационарной медицинской помощи, на основе законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-профильную группу (в том числе клинико- статистические группы заболеваний); Координация деятельности с Министерством здравоохранения Челябинской области, направленная на обеспечение доступности и качества медицинской помощи;

Основные задачи ТФОМС Челябинской области на 2014 год: Контроль за достижением индикативных показателей средней заработной платы медицинских работников в рамках реализации Указа Президента от г. 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»; Осуществление экспертной деятельности медицинских организаций; Внедрение на территории Челябинской области информационного сопровождения застрахованных лиц страховыми медицинскими организациями; Обеспечение развития системы информирования населения о порядке и условиях бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе об услугах, которые не подлежат оплате за счет личных средств граждан. 29

30 Благодарю за внимание!