Лимфоаденопатии у детей: классификация, патогенез, дифференциальный диагноз и терапия Пшеничная К.И.

В МКБ 10 – R.59.0 В структуре диагноза должны быть указаны: локализация патологически изменённых лимфатических узлов, острота процесса; патогенетический механизм (воспалительной, опухолевой, реактивной и др. природы) и этиология (хламидийная, стрептококковая, вирусная и др.), если таковые известны. «Лимфоаденопатия неуточнённой природы» может служить рабочим диагнозом ограниченное время! Лимфоаденопатия – собирательное понятие, включающее в себя различные виды патологических изменений лимфатических узлов

Механизмы увеличения лимфоузлов Увеличение количества клеток (пролиферация) Отёк ЛАП – локализованные и генерализованные (часто в сочетании со спленомегалией, не сопряжённые непосредственно с очагом инфекции)

Причины увеличения лимфоузлов Возрастные особенности ЛАП – один из симптомов системных и воспалительных заболеваний, это самая частая причина, как ответ на инфекцию в дренируемой области ЛАП – ведущий симптом поражения иммунной и гемопоэтической системы Опухолевый процесс: доброкачественная или злокачественная пролиферация – не более 1% от всех ЛАП

Лимфаденит Увеличение лимфатических узлов обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла, вызванной попаданием непосредственно в узел возбудителя или иной субстанции. Лимфаденит отличается от увеличения лимфоузла, обусловленного иммунной реакцией на удалённый очаг инфекции, генерализованной инфекцией или аутоиммунным процессом.

Участие слизистой оболочки кишечника в иммунных процессах Распознавание антигенов (за счёт Toll- NOD- подобных рецепторов эпителия) и инициация или нивелировка продукции цитокинов и, соответственно, активизация или ослабление иммунного ответа. В клетках эпителия формируется секреторный компонент секреторного иммуноглобулина А. Интерэпителиальные Т-лимфоциты участвуют в формировании иммунологической толерантности, а также в противовирусной и противоопухолевой защите.

Клинические характеристики лимфоузлов - количество пальпируемых групп л/узлов -число л/узлов в группе: единичные, множественные -размер (до 2 см в диаметра – может быть физиологической нормой) -консистенция -подвижность, спаянность с окружающими тканями -болезненность л/узлов и окружающих тканей -дополнительные характеристики

Надключичные лимфоузлы! Всегда требуется консультация гематолога (онколога) Левый надключичный узел – маркёр вероятной патологии брюшной полости Правый лимфоузел – органов средостения

Классификация лимфоаденопатий (американ.справочник по педиатрии, 2004) 1.инфекционные:вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные и другие 2.аллергические:сезонные, индивидуальные 3.воспалительные: болезнь кошачьих царапин, саркоидоз, болезнь Кавасаки, лекарственно опосредованные 4.Опухолевые: лейкоз, болезнь Ходжкина, неходжскинские лиммфомы, нейробластома, гистиоцитозы, рабдомиосаркома 5. Системные заболевания соединительной ткани 6. иммунодефициты 7. Болезни накопления 8. Симулирующие лимфоаденопатию образования: кисты, гигромы, гемангиомы, тераптомы, тимомы и др.

Классификация ЛАП (Н.А.Алексеев,2009) 1.Реактивные, обусловленные инфекцией (бактериальной, вирусной, простейшими, грибами, спирохетами, риккетсиями), после вакцинации 2. Реактивные неинфекционные: заболевания соединительной ткани, гиперчувствительность, сывороточная болезнь, лекарственные, болезнь Кавасаки, саркоидоз. 3. При болезнях накопления: Гоше, Нимана-Пика, цистиноз. 4. При ИДС: первичная дизгаммаглобулинемия и др. 5. Инфильтративные при злокачественных заболеваниях: лейкозы, метастазы рака, злокачественный гистиоцитоз и др. 6. Лимфопролиферативные заболевания: болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы

Классификация лимфоаденопатий (ВОЗ) Воспалительные и реактивные: 1. Вторичные (региональные):локализованные, генерализованные 2.Первичные: неспецифические (гнойный лимфаденит, аденофлегмона), специфические (ВЭБ, хламидии, ЦМВ, аденовирусы, бруцеллёз), болезнь кошачьих царапин, туберкулёз (до 40% в структуре всех ЛАП!), грибковые (кандидоз, аспергиллёз, актиномикоз, дерматомикоз), протозойные (токсоплазмоз), паразитарные (токсокароз, эхинококкоз, аскаридоз), прочие (коллагенозы: СКВ, ревматоидный артрит, сывороточная болезнь, вакцинация, ВИЧ, лекарственные, болезнь Кастелмана – синдром, ассоциированный с вирусом герпеса 8 типа, синусовый гистиоцитоз – болезнь Розан-Дорфмана) Опухолевые: лейкоз, лимфогранулематоз, неходжскинские лимфомы, гистиоцитоз,болезни накопления. Доброкачественные конституциональные /лимфатико-гипопластические аномалии конституции/ N.B! Опухолевые ЛАП – 1% в общей структуре.

Классификация опухолей кроветворной и лимфоидной тканей – ВОЗ, (Педиатрия, 4, 2009). Лимфоидные опухоли из предшественников: Опухоли из зрелых В-клеток, Т-клеток и NK Лимфома Ходжкина Лечение лимфомы Ходжкина: протоколы НD-90, GPOH-HD-95, GPOH-HD-2002 (выживаемость 94,8%).

Признаки лимфатического диатеза (Ю.Е.Вельтищев, 2003) Отягощённый семейный анамнез Увеличение массы тела: ожирение, «рыхлость», пастозность Гиперплазия всех групп л/узлов, миндалин, аденоидов (при отсутствии воспаления), вилочковой железы Повторные ОРЗ Склонность к гипогликемии Дислипидемия: гиперлипидемия, гиперхолистеринемия, повышенное содержание в плазме триглицеридов Снижение экскреции с мочой 17-кс, снижение уровня кортизола в крови Относительный и абсолютный лимфоцитоз (персистирующий) Снижение иммуноглобулина А, повышение ЦИК-ов Недостаточность симпатико-адреналовой системы (при заболеваниях!) Иногда: повышенный уровень альфа-фетопротеина и стигмы д-за Повышенная проницаемость стенки кишечника (пищевая аллергия, не связанная с атопией, проходящая к 2-3 годам) Кожные поражения: дерматиты, экземы (не атопической природы)

Эпидемиологические данные для диагностики ЛАП Контакт с кошкой – фелиноз, токсоплазмоз Употребление недостаточно обработанного мяса – токсоплазмоз, бруцеллёз Тубанамнез – туберкулёз Употребление молока, сыра – бруцеллёз Гемотрансфузии,, трансплантации, гемофилия – ЦМВ, ВИЧ, гепатит Эпилепсия – длительный прием карбамазепина, фенитоина Укус клеща – клещевые риккетсиозы, болезнь Лайма, туляремия Купание в водоёмах тропических стран – атипичные микобактериозы (гранулёма купальщиков)

Этапы диагностики лимфоаденопатий Анамнез (!) и клинические данные (при наличии геморрагического, анемического синдромов, спленомегалии дальнейшее обследование у гематолога) Туберкулёзный анамнез Клинический анализ крови УЗИ лимфоузлов, брюшной полости, гр.клетки Выявление очагов инфекции (носоглотка, зубы, кишечник, мочевые пути и прочее): осмотры специалистов, посевы, РНГА, ПЦР крови и различных сред, ИФА диагностика) Обследование на ВЭБ, ЦМВ, хламидии Биохимический ан.крови: белок, протеинограмма, СРБ, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевая к-та Иммунологическое обследование: АСЛО, антинуклеарные антитела, иммуноглобулины, анти-ДНК-антитела и др. Рентгенограмма гр. клетки Миелограмма и биопсия л/узла (выполняется специалистоми) Обследование на ф-50 Анализ результатов лечения ex juvantibus

Показания к биопсии лимфоузла Размеры л/узла более 2,5 см, негативные пальпаторные и/или УЗ-характеристики л/узла Если по результатам проведенного обследования можно предположить онкопатологию Если неэффективна а/б терапия и санация предполагаемого очага инфекции Если нет признаков воспаления, а проведенное обследование не позволило определить диагноз Увеличены околоключичные л/узлы

Основные виды морфологических нарушений в лимфоузлах. Острое воспаление: гранулоциты, эозинофилы, макрофаги в большом количестве Обострение хр.воспаления: увеличенное содержание лимфоцитов в разных стадиях развития, иммунобластов, гранулоциты, эозинофилы, макрофаги в большом количестве Преимущественно реактивные изменения: увеличенное содержание лимфоцитов в разных стадиях развития Опухолевый процесс: атипичные клетки Отдельные виды инфекции (туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз и др.): гигантские эпителиоидные клетки – специфические гранулёмы

Критерии диагноза – гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (Н.А.Алексеев, 2009) Повышенная температура свыше 38.5С в течение 7 дней и более Сплено- и(или) гепатомегалия Панцитопения: Тр

ЛАП хламидийной этиологии (М.С.Савенкова с соав., «Вопросы современной педиатрии», 2003, Т.2, 5) 25% всех ЛАП хламидийной природы чаще всего C.trachomatis – у 88,2% больных Путь ифицирования воздушно-капельный у 80%, продромальный период в среднем 14,3 дня; контактный у 20%, продром – 16,7 дней. Клинические синдромы: регионарный лимфаденит – 61,7%; мононуклеозоподобный синдром – 26,5%; полиаденит – 11,8% Течение: острое – 53,8%, хроническое – 46,2% Наиболее эффективны в лечении макролиды в сочетании с иммуномодулятором (азитромицин и клиндамицин с тактивином п/к 0,01% р-р из расчёта 2 мкг/кг/сут 1 раз в день 5 дней и далее 2 раза в неделю – 3 недели)

Лечение лимфоаденопатий 1. этап Лечение основного заболевания: антибактериальная терапия с учётом этиологии (возможно использование макролидов по прерывистой схеме), а также местное лечение очага воспаления (санация носоглотки, зубов и др.): имудон, лизобакт, ИРС-19, тонзиллгон, антиангин. При наличии внутриклеточных возбудителей – препараты интерферона (виферон, реаферон-ЕС липинт, кипферон и др) или индукторов интерферона (изопринозин, циклоферон, агри-детский, имунорикс) 2. этап Растительные иммуномодуляторы: элеутерококк, лохеин, золотой корень, эхинацея и др. – курсами по 2-3- недели Пробиотики: экофлор, трилакт, новобакт, бифиформ, ламинолакт и др. Витамины – поливитамины (без содержания фолиевой кислоты и вит.В12) или монотерапия по 10 дней последовательно: вит. А и Е, С, В1, В2, В6, препараты микроэлементов, содержащие селен, цинк, медь N.B! Не назначать физиотерапию и согревающие компрессы на область лимфоузлов в острой стадии лимфоаденопатии!

Диспансерное наблюдение детей с лимфоаденопатиями Сроки наблюдения – 6-12 месяцев, в отдельных случаях больше Осмотр педиатра и кл. анализ крови через 1 месяц после выздоравления и далее – 1 раз в 4-6 м есяцев Осмотр ЛОР-врача, стоматолога не реже 1 раза в 6 месяцев, санация очагов инфекции (ФТЛ на область л/узлов разрешается по окончании срока диспансерного наблюдения) Контроль за проведением туберкулиновых проб Курс лечения по дней ежемесячно или 1 курс в 2-4 месяца (витамины, растительные адаптогены, микроэлементы, интерфероны Ограничения физических нагрузок не требуется При рецидиве лимфоаденопатии показана консультация гематолога, онколога, по показаниям – расширение обследования. Дети с лимфоаденопатией давностью более 3 месяцев должны быть обследованы на ф-50.

Вакцинация детей с нейтропениями (данные НИИДИ, 2012 г.) Подготовка и защита – до и после вакцинации препаратами интерферонов: виферон на ночь (свечи в возрастной дозе) за 2-3 дня до прививки ежедневно и после прививки живыми вакцинами 7 раз через день (14 дней); неживыми вакцинами 5 раз через день (10 дней) Можно использовать индукторы интерферонов – анаферон детский с 2-х месяцев; циклоферон – с 4-х лет в течение 10 дней со дня вакцинации по 2 таблетки в день В качестве подготовки на первом и втором году жизни можно использовать ликопид, но при наличии очагов бактериальной инфекции вероятность её обострения велика N.B! У больных с нейтропениями инфекция всегда имеет смешанную этиологию!

Будьте здоровы!