1. Обморок -провоцирующие факторы -патогенез -клиника -неотложная помощь 2. Кома -основные клинические характеристики оценки состояния сознания, шкала Глазго -этиология -патогенез -схема обследования пациента -виды потери сознания 3.Выводы
приступ кратковременной утраты сознания, обусловленный временным нарушением мозгового кровотока.сознаниямозгового Диагноз ПРОСТОЙ ОБМОРОК может быть выставлен пострадавшему только в том случае, если потеря сознания наступила при вертикальном положении, а его восстановление произошло через несколько десятков секунд (до 5 мин.) после нахождения тела в горизонтальном положении.
1. Резкое вставание или длительное стояние, особенно на жаре (ортостатический тип обморока). 2.Факторы, активирующие вазовагальные рефлексы боль, вид крови, страх, психоэмоциональные перегрузки, мочеиспускание, дефекация, кашель (вазодепрессорный (вазовагальный) тип обморока). 3. Сдавление области каротидного синуса (обморок при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса). 4. Вегетативная нейропатия. 5. Неконтролируемый прием гипотензивных, седативных, антигистаминных и других препаратов.
простого обморока связан с кратковременным снижением венозного тонуса сосудов нижних конечностей и брюшной полости, т. е. (ОЦК) становится относительно малым для сосудистого русла и кровь депонируется на периферии. Это вызывает уменьшение венозного возврата и падение сердечного выброса и, как следствие этого, происходит нарушение кровоснабжения головного мозга. Основой вазодепрессорного типа обморока (при дефекации, мочеиспускании) является резкое повышение внутригрудного давления при натуживании, что вызывает снижение венозного притока и падение сердечного выброса.
Обморок может возникнуть внезапно или с предвестниками. Предвестники -появление у пострадавшего ощущения слабости, головокружения, тошноты, потемнения в глазах. Объективно можно отметить бледность кожных покровов, капли пота на лице, брадикардию и гипотонию, отмечается сниженный тонус мускулатуры и ослабление сухожильных рефлексов, синусовая брадикардия. Быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении подтверждает правильность диагноза обморок. При глубоком обмороке возможно недержание мочи, однако данный синдром чаще встречается при эпилепсии.
больному следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс; обрызгать лицо холодной водой, похлопать но щекам; хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус); при затяжном обмороке следует растереть тело, обложить теплыми грелками; показано п/к 1 мл 10% раствора кофеина; при выраженной гипотонии и брадикардии п/к 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.
ЕСЛИ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ БОЛЕЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ, СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ О РАЗВИТИИ КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, начать реанимационные мероприятия, как при остановке сердца При наличии судорог, чтобы избежать прикусывание языка, вложить подходящий предмет (но только не металлический!) между зубами больного; купировать судорожный синдром В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его Поискать в карманах или бумажнике медицинскую карточку (эпилептика, диабетика и т. и.) или лекарства, способные вызвать потерю сознания Защитить больного от перегревания или переохлаждения Если причина комы остается все еще неясной, следует провести неспецифическое симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальную экспресс-диагностику.
Введите в/в 4060 мл 40% раствора глюкозы. Если причина коматозного состояния гипогликемическая кома, больной придет в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза будет усваиваться как энергетический продукт. Примечание. Если у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная в данном количестве глюкоза не причинит вреда. Нормализуйте внутричерепное давление при признаках его повышения. Купируйте судорожные припадки (диазепам) при их наличии. Начните борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита или гнойного отита. Введите витамин В, (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие). При наличии признаков острого отравления подберите специфическое противоядие, начните антидотную терапию. Защитите глаза. У больных, находящихся в коматозном состоянии, веки бывают приподняты, моргание отсутствует, в результате чего роговица высыхает. Для предупреждения этого осложнения необходимо периодически, по мере подсыхания роговицы, производить закапывание физраствора или раствора альбуцида.
полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.
Ясное сознание полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. Умеренное оглушение умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд. Глубокое оглушение глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд. Сопор (беспамятство, крепкий сон) почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.
Умеренная кома (I) неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно- сосудистой деятельности. Глубокая кома (II) неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация. Запредельная (терминальная) кома (III) агональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.
Открывание глаз: отсутствует на боль 2 на речь 3 Спонтанное 4 Ответ на болевой стимул: отсутствует сгибательная реакция 2 разгибательная реакция 3 Отдергивание 4 локализация раздражения 5 выполнение команды 6 Вербальный ответ: отсутствует нечленораздельные звуки 2 непонятные слова 3 спутанная речь 4 ориентированность полная 5 Оценка состояния сознания производится путем суммарною подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 1314 оглушению, 912 сопору, 4-8 коме, 3 балла смерти мозга.
1.Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками. Нормален клеточный состав цереброспинальной жидкости. Нормальны (КТ) и (МРТ). К этой группе принадлежат: интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудо рожные средства, бензолиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль) метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность); тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис); сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости; эпилепсия; гипертензивная энцефалопатия и эклампсия; гипертермия и гипотермия.
2.Заболевания, вызывающие раздражения мозговых оболочек с примесью крови или цитозом в цереброспинальной жидкости, обычно без очаговых церебральных и стволовых знаков. К заболеваниям этой группы относят: субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы; острый бактериальный менингит; некоторые формы вирусного энцефалита.
3.Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или латерализованными мозговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости. Эта группа включает: мозговые кровоизлияния; мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии; абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы; эпидуральные и субдуральные гематомы; ушиб мозга; опухоли мозга.
В основе патогенеза комы любой этиологии лежит поражение ЦНС, и от степени этого поражения зависит в большинстве случаев прогноз самой комы Потеря сознания наступает в результате понижения спонтанной активности коры и ряда подкорковых образований, а также нарушения корково-подкорковых взаимоотношений. Это обуславливается либо поражением головного ствола( особенно среднего мозга), либо обширными функциональными или структурными нарушениями в полушариях головного мозга, либо тем и другим в сочетании.
Под воздействием этих факторов нарушается обеспечение головного мозга питательными веществами и кислородом, повреждаются ферментные системы нервных клеток, что приводит к энергетическому голоданию мозга. Чувствительность различных отделов головного мозга к повреждающим воздействиям неодинакова. Более ранимы сложные молодые структуры, а менее сложные «древние» образования сравнительно устойчивы к влиянию вредных факторов.
Кожа: влажная, сухая, гиперемированная, цианотичная, желтушная Голова и лицо: наличие травм Глаза: конъюнктива (кровоизлияние, желтуха); реакция зрачков на свет; глазное дно (отек диска, гипертоническая или диабетическая ретинопатия) Нос и уши: выделение гноя, крови; ликворея; акроцианоз Язык: сухость; следы прикусывания или рубцы Дыхание: запах мочи, ацетона, алкоголя Шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий Грудная клетка: частота, глубина, ритмичность дыхания Сердце: нарушение ритма (брадикардия); источники эмболии сосудов мозга (митральный стеноз) Живот: увеличение печени, селезенки или почек Руки: артериальное давление, гемиплегия, следы инъекций Кисти: частота, ритм и наполнение пульса, тремор Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы Моча: недержание или задержка, белок, сахар, ацетон
В первую очередь, при обследовании больного следует исключить ЧМТ. При малейшем подозрении следует сделать рентгенологическое исследование черепа в 2-х проекциях. Очаговая неврологическая симптоматика позволяет высказать предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения. Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем с большой степенью вероятности будут указывать на эпилепсию. Наличие множественных следов подкожных инъекций в типичных местах будет говорить о сахарном диабете, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самых неожиданных местах, позволяет предположить наркоманию. При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, следует срочно в/в ввести 4060 мл 40% р-ра глюкозы. Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечения будет сохранена жизнь пострадавшего.
Для систематизированного подхода к вопросам диагностики и оказания неотложной помощи все несчастные случаи с потерей сознания удобнее всего рассматривать по следующим видам (Colin Ogilvie, 1981): Внезапная и кратковременная потеря сознания(простой обморок, преходящее сужение или окклюзия артерий, снабжающих головной мозг) Внезапная и продолжительная потеря сознания(острое нарушение мозгового кровообращения, гипогликемия, эпилепсия и истерия) Продолжительная потеря сознания с постепенным началом. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью.
1. ОБМОРОК характеризуется генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, неспособностью стоять прямо и потерей сознания. Неотложная помощь: больному следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс; обрызгать лицо холодной водой, похлопать но щекам; хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус); 2. КОМА (от греч. кота глубокий сон) полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. Комы любой этиологии имеют общую симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма. Наряду с этим, наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия. Для постановки диагноза необходимо оценить состояние сознания по шкале Глазго, выяснить этиологический фактор и общее состояние. Срочная госпитализация.