Органосберегающие технологии в практике акушера- гинеколога. Сложные проблемы всегда имеют простые, легкие для понимания неправильные решения. Из законов Мерфи. Подговила врач Тазина Т.В.

Неразвивающаяся беременность Неразвивающаяся беременность комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза. Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. В структуре невынашивания частота НБ % от числа самопроизвольных выкидышей. Причем показатель не снижается, а ежегодно возрастает на 7%.

Эпидемиология НБ Самопроизвольные выкидыши Неразвиваюшаяся беременность

Этиология НБ Хромосомные аномалии эмбриона или плода, образовавшиеся при слиянии двух родительских клеток с наличием точечных мутаций в хромосомном наборе. Гормональные нарушения структурная неполноценность железистого аппарата матки и неадекватно слабая децидуализация в париетальном эндометрии и в зоне маточно- плацетарного контакта в результате недостаточной функции желтого тела яичника. Дефицит прогестерона приводит к неполноценности первой волны инвазии цитотрофобласта.

Этиология НБ (продолжение) Нарушения свертывающией системы крови (аутоиммунные нарушения) Хронический эндометрит с персистенцией условно- патагенных микроорганизмов и\или вирусов. Является наиболее частой причиной, так на XVIII конгрессе FIGO предложено считать НБ сочетанной с хроническим эндометритом практически в 100% случаях.

Патогенез НБ Задержка неразвивающегося плодного яйца или погибшего плода в матке влияет на материнский организм: Всасывания продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери нарушает внутрисосудистые условия гемостаза (снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов). Нарушения гемостаза обусловлено подострой или острой формой ДВС-синдрома, который формируется у всех женщин с НБ (87% в хронической, 13% в декомпенсированной) Снижается сократительная способность миометрия (матка лишена универсального механизма запуска сократительной деятельности и элиминации беременности плодового эндокринного фактора)

Лечение Цель лечения - бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом. При НБ до недель эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки (кюретаж или вакуум- аспирация). В обоих случаях согласно рекомендациям В.Е. Радзинского необходим гистероскопический контроль. При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика.

Лечение (плодолжение) Не так давно предложен метод медикаментозного прерывания НБ в I и II триместрах с использованием антипрогестагена с сочетании с простагландинами или изолированное применение простагландинов (50 МЕ динопроста транабдоминальным доступом ). Накопленного опыта пока недостаточно для окончательного заключения, однако перспективы этих методов колоссальны, если будет доказана возможность эвакуации плодного яйца без инструментального вмешательства под гистероскопическим контролем.

Лечение (плодолжение) При наличии противопоказаний к вышеуказанным методам лечения НБ используется гистеротомия или надвлагалищная ампутация матки с плодом, показанием к которым явлются: Выраженный стеноз шейки матки в результате предшествующих лечебно-диагностических манипуляций; Наличие злокачественных процессов органов репродуктивной системы; Осложнения, возникшие во время опорожнения матки (кровотечение, перфорация) Предлежание плаценты

Placenta previa расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находиться на пути рождающегося плода(pre-»перед»,via- »на пути»)

Степени предлежания плаценты Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты: - I степень: плацента расположена в нижем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; - II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; - III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично; - IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев свой центральной частью.

Лечение НБ осложненного ПП При сочетании НБ и ПП методом выбора опорожнения полости матки являются: гистеротомия (малое КС) и надвлагалищная ампутация матки с плодом. Но в последние годы акушерство и гинекология активно развиваются в наиболее важных для практического здравоохранения направлениях. На фоне низкой рождаемости, относительно высокой материнской и младенческой смертности, особенно актуальны новые технологические приемы сохранения репродуктивного здоровья женщин. Примером этого является эмболизация сосудов различных органов и образований. Этот метод используется в медицине более 30 лет. ЭМА используется в качестве средства остановки обильных послеродовых кровотечений, кровотечений развивающихся после хирургических операций, при артерио-венозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях обусловленных злокачественными поражениями гениталий, широко применяется в лечении гиперваскуляризованных опухолей, где ее роль заключается в уменьшении объема и кровенаполнения опухоли перед операцией.

Процедура эмболизации После катетеризации одной из артерий проводят ангиографию терминального отдела аорты и подвздошных артерий для определения анатомии артерий таза и локализации маточных артерий. Эмболизация осуществляется путем инъекции через катетер эмболизирующих частиц, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. Используют неабсорбированые частицы поливинилалкоголя, кусочки желатиновой губки. Эмболизацию считают завершенной при полном прекращении кровотока в маточных артериях. Развивается ишемия миометрия которая в последствии восстанавливается из-за развития коллатералей.

Клинический случай Больная К. 39 лет, поступила в ГБУ РО «ГКБ 8» c жалобами: тянущие внизу живота, небольшие кровянистые выделения из влагалища. Anamnesis vitae: М12 6/28, ПМ , половая жизнь с 18 лет, замужем, Р3 (1998, 2001, 2010, срочные, нормальные, дети живы), А1 (2002, без осложнений), В1 (2009, НБ, недель). Гинекологические заболевания отрицает. Соматически: АИТ, медикаментозный эутиреоз. Anamnesis morbi: беременность желанная, состоит а учете в женской консультации, с по стац. лечение в ГКБ 8 по поводу угрожающего прерывания беременности в сроке недель.

Клинический случай выполнен пренатальный скрининг I триместра беременности: биохимические показатели без патологии, узи беременность 13 недель 2 дня, предлежание хориона (нижний край перекрывает внутренний зев) последнее посещение врача женской консультации перед госпитализацией (высота стояния дна матки соответствует сроку беременности, сердцебиение плода выслушивается) после стресса появились кровянистые выделения, бригадой СМП доставлена в стационар, госпитализирована.

Клинический случай Status Praesens Общее состояние удовлетворение, сердечно-сосудистая и дыхательная система без патологии, АД 120\70 мм. рт. ст., пульс 72 уд. м., живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Status gynecologius наружные половые органы сформированы правильно, шейка чистая, зев закрыт, в зеве имеется образование ярко-красного цвета размером 1.0 х 1.5 см, матка увеличена до 15 недель беременности, подвижная, безболезненная, возбудима при пальпации, придатки не определяются, область их безболезненна, своды свободны, выделения кровянистые незначительные.

Клинический случай Диагноз: Угрожающий аборт при беременности недель. Децидуальный полип. Отягощенный гинекологический и соматический анамнез. План: Клинико-лабораторное обследование (анализы, узи,кольпоскопия), терапия, направленная на сохранение беременности (лечебно-охранительный режим,консервативная гемостатическая терапия, спазмолитики, продолжить прием дюфастона по 10 мг 2 раза в день) Данное лечение проводилось до с положительным эффектом (кровянистые выделение прекратились), выполнено УЗИ.

Клинический случай Заключение: Беременность 16 недель, неразвивающаяся. Размеры плода соответствуют неделям беременности. Предлежание плаценты. Децидуальный полип проведен консилиум в составе проф. Чикина В.Г., гл. вр. Мирова А.И., и.о. зам. гл. вр. Николаева С.Н, з.о. Ананьиной В.П, больной разъяснено ее состояние и предложены способы прерывание беременности: Надвлагалищная ампутация матки с плодом, ЭМА с последующим опорожнением содержимого полости матки под адекватным обезболиванием в условиях операционной

Клинический случай Пациентка настаивала на возможной органосохраняющей операции больной начата инфузионная терапия с использованием ангиопротектеров, антиоксидантов, препаратов улучшающих реологические свойства крови, антибактериальная терапия, санация влагалища, динамическое наблюдение выполнена ЭМА (произведена пункция правой плечевой артерии, установлен интродьюсер, выполнена суперселективная катетеризация правой и левой маточной артерии с эмболизацией их PVA мк. На контрольной ангиограмме -конрастирование маточных артерий не определется.

Клинический случай

Клиническое наблюдение Выполнено одномоментное опорожнение полости матки под адекватным обезболиванием в условиях операционной. Общая кровопотеря за время операции- 50 мл, гемостаз достигнут. Гистология 5518: Замершая маточная беременность. Воспалившийся децудуальный полип, высокий риск по развитию хронического эндометрита. Послеоперационный период протекал гладко, больная переведена на долечивание в условия дневного стационара.

Вместо заключения... Наши представления о физической реальности никогда не могут быть окончательными, и мы всегда должны быть готовы менять эти представления. А. Эйнштейн