Йодный дефицит у детей Д.м.н.,проф.Решетник Л.А.

В мире от йоддефицита страдают 1,5 млрд. человек. 600 млн. имеют увеличение щитовидной железы. 40 млн. страдают выраженной умственной недостаточностью 40 млн. страдают выраженной умственной недостаточностью По данным ВОЗ 15% детей имеют грубые нарушения умственного развития по причине йоддефицита.

ЙОД Элемент VII А группы мол. масса 126,9 Элемент VII А группы мол. масса 126,9 Элемент морей и океанов. Элемент морей и океанов. Концентрация: Концентрация: в морской воде 64 мкг/л в морской воде 64 мкг/л пресные воды 5 мкг/л пресные воды 5 мкг/л Испарения с поверхности океана является одним из основных источников йода ( тонн в год) Испарения с поверхности океана является одним из основных источников йода ( тонн в год)

Прибайкалье – зона йодного дефицита На обеспеченность йодом влияют: Содержание элемента в почвах Содержание элемента в питьевой воде Содержание элемента в продуктах питания Индикаторы йодного дефицита

Содержание йода в воде Байкала – 1,5- 2,2 мкг/л, Содержание йода в водах Селенги (Бурятия) – 0,91 мкг/л. Содержание йода в водах Селенги (Бурятия) – 0,91 мкг/л. Уровень в поверхностных водах мира - 25 мкг/л.

Содержание йода в поверхностном слое почв: лесные почвы: лесные почвы: Япония 25,0, Норвегия 13,1, Россия 3,4 Япония 25,0, Норвегия 13,1, Россия 3,4 Разные типы почв: Разные типы почв: Болгария 3,0, Болгария 3,0, Англия 3,0, Англия 3,0, Норвегия (север) 9,0, Норвегия (север) 9,0, Норвегия (восток) 4,4, Норвегия (восток) 4,4, Россия 1,7 Россия 1,7 В кислых почвах йод более подвижен. В кислых почвах йод более подвижен. В почвах, богатых Fe3+, Mn4+ наблюдается потеря В почвах, богатых Fe3+, Mn4+ наблюдается потеря йода в процессе выветривания йода в процессе выветривания

Содержание йода в продуктах Приблизительно 100 мкг содержатся: 0,1-20 г. морских волорослей 0,1-20 г. морских волорослей 38 г.лосося,52 г.камбалы,190 г.сельди,290 г ленка(У-Илимск) 38 г.лосося,52 г.камбалы,190 г.сельди,290 г ленка(У-Илимск) 2500 г.омуля 2500 г.омуля 2700 мл.молока не йодированного 2700 мл.молока не йодированного 600 мл.йодированного молока 600 мл.йодированного молока 3300 г.мяса 3300 г.мяса 2000 г.хлеба(Иркутск,Ангарск) 2000 г.хлеба(Иркутск,Ангарск) 2600 г.картофеля 2600 г.картофеля

Самая крупная эндокринная железа человека Масса: около 20 г Масса: около 20 г Размер каждой доли: ногтевая фаланга большого пальца Размер каждой доли: ногтевая фаланга большого пальца Объем: не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице Объем: не более 18 мл (женщины), не более 25 мл (мужчины). У детей объем ЩЖ рассчитывается по таблице Имеет 2 доли (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную) Имеет 2 доли (правую и левую) и иногда дополнительную (пирамидальную) Щитовидная железа

Анатомия и физиология Тироциты Коллоид Соединительная ткань с кровеносными сосудами Фолликул щитовидной железы 2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) 2 типа клеток: фолликулярные и парафолликулярные (С-клетки) С клетки продуцируют кальцитонин С клетки продуцируют кальцитонин Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны Фолликулярные клетки образуют фолликулы, заполненные коллоидом, и продуцируют тиреоидные гормоны

Тиреоидные гормоны Синтезируются из тирозина Синтезируются из тирозина Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин Т4 - тетрайодтиронин, левотироксин Т3 – трийодтиронин-для дейодинации нужен селензависимый фермент Т3 – трийодтиронин-для дейодинации нужен селензависимый фермент Присутствуют в сыворотке в 2-х формах: Присутствуют в сыворотке в 2-х формах: –Свободной обладают гормональной активностью обладают гормональной активностью очень малая концентрация (Т4 - 0,03%; Т3 - 0,3%) очень малая концентрация (Т4 - 0,03%; Т3 - 0,3%) –Связанной с транспортными белками тироксинсвязывающим глобулином (Т4 - 75%; Т3 - 80%) тироксинсвязывающим глобулином (Т4 - 75%; Т3 - 80%) транстиретином и альбумином (15% и 10% соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается) транстиретином и альбумином (15% и 10% соответственно для Т4; Т3 с ними не связывается)

РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ X регуляция роста и развития X регуляция энергетического обмена X регуляция белкового, углеводного и жирового обмена X влияние на сердечно-сосудистую систему X влияние на костно-мышечную систему X влияние на репродуктивную систему X влияние на психику

Йод и тиреоидные гормоны Необходимая составная часть Т4 и Т3 Необходимая составная часть Т4 и Т3 Поглощается ЩЖ из плазмы крови только в неорганическом виде Поглощается ЩЖ из плазмы крови только в неорганическом виде Транспорт йода энергозависим (АТФ) и осуществляется натрий-йодистым симпортером Транспорт йода энергозависим (АТФ) и осуществляется натрий-йодистым симпортером В 1 грамме ткани ЩЖ содержится около мкг йода В 1 грамме ткани ЩЖ содержится около мкг йода

С дефицитом йода связаны: ПЛОДНоворожденные ДетиВзрослые Аборты, мертворождения Врожденные аномалии Эндемический кретинизм Гипотиреоз Умственная отсталость Карликовость Неонатальный зоб Гипотиреоз Зоб Нарушение умственного и физического развития Зоб, умственные нарушения Снижение плодовитости гипотиреоз Врожденный гипотиреоз Транзиторный гипотиреоз

Изменение скорости роста мозга в периоде раннего развития ребенка скорость роста(см 3 ) рождение У доношенных детей к 3-му году жизни масса головного мозга увеличивается на 40% месяцы (по Dobbing 1981)

Т3 контролируемые протеины ЦНС Микротубулин –ассоциированные протеины (MAP5) Микротубулин –ассоциированные протеины (MAP5) Изотубулины β4 Изотубулины β4 Основной протеин миелина (MPB) Основной протеин миелина (MPB) Миелин-связанный гликопротеин (MAG) Миелин-связанный гликопротеин (MAG) Калбиндин Калбиндин Инозитол 1,3 Инозитол 1,3 5-трифосфат рецептор (IP3) 5-трифосфат рецептор (IP3) Протеин-2-2 клеток Пуркинье (PCP2) Протеин-2-2 клеток Пуркинье (PCP2) Фактор роста нервов (NGF) Фактор роста нервов (NGF) Эпидермальный фактор роста (EDF) Эпидермальный фактор роста (EDF) Синапсин I Синапсин I Протеин RC 3 (участвует в механизмах памяти и научения) Протеин RC 3 (участвует в механизмах памяти и научения)

Интеллектуальная недостаточность вследствие йодного дефицита- единственная ее форма, которая полностью управляема и предотвратима человеческим сообществом!!! Интеллектуальная недостаточность вследствие йодного дефицита- единственная ее форма, которая полностью управляема и предотвратима человеческим сообществом!!!

Гипертиреотропинемия – свидетельствует о недостаточном снабжении тиреоидными гормонами, это единственный и уникальный индикатор, который позволяет предсказать нарушение умственного развития – главное следствие йодного дефицита на популяционном уровне. свидетельствует о недостаточном снабжении тиреоидными гормонами, это единственный и уникальный индикатор, который позволяет предсказать нарушение умственного развития – главное следствие йодного дефицита на популяционном уровне.

1973 г – начало скрининга на врожденный гипотиреоз(Канада) Умственная отсталость, которую можно предотвратить только ранним началом заместительной терапии тиреоидными гормонами

ГИПОТИРЕОЗ-классификация ПЕРВИЧНЫЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПРИОБРЕТЕННЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ МАНИФЕСТНЫЙСУБКЛИНИЧЕСКИЙТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ Гипотиреоз-клинический синдром, Вызванный недостатком гормонов Щ.Ж. или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.

Распространенность врожденного кретинизма в зависимости от йодного дефицита Япония - 1: 7000, Тайвань-1:5788 Япония - 1: 7000, Тайвань-1:5788 Россия 1 : 4150, Чехия-1:5974 Россия 1 : 4150, Чехия-1:5974 Иркутская область 1 : 1900 (1997 г.) Иркутская область 1 : 1900 (1997 г.) Иркутская область 1 : 3500 (2003 г.) Иркутская область 1 : 3500 (2003 г.)

Дифференциальная диагностика врожденного и транзиторного неонатального гипотиреоза ТТГ Норма >20, 50 мкЕД/мл Повторное определение (в сыворотке) ТТГ, Т4 Норма Т 4 < нормы, ТТГ Транзиторный неонатальный Врожденный гипотиреоз гипотиреоз

С современных позиций транзиторный неонатальный гипотиреоз (ТНГ) рассматривается как преходящее нарушение адаптации гипофизарно- тиреоидной системы новорождённых, проявляющееся тиреоидной недостаточностью и компенсаторным повышением уровня тиреотропнного гормона гипофиза (ТТГ). С современных позиций транзиторный неонатальный гипотиреоз (ТНГ) рассматривается как преходящее нарушение адаптации гипофизарно- тиреоидной системы новорождённых, проявляющееся тиреоидной недостаточностью и компенсаторным повышением уровня тиреотропнного гормона гипофиза (ТТГ).

Распространенность врожденного и транзиторного неонатального гипотиреоза Врожденный гипотиреоз Транзиторный неонатальный гипотиреоз Иркутская область 1: 39001:281 (0,41%) Бурятия 1: :550 (0,18%)

Результаты анализа факторов риска у беременной для развития ТНГ у ребенка(Гармаева С.Б.2006) Факторыχ²P Образование 16,3

Клиническая картина врожденного и ТНГ гипотиреоза в ранний постнатальный период Переношенная беременность Переношенная беременность Большая масса при рождении Большая масса при рождении Отечное лицо,полуоткрытый рот с большим языком Отечное лицо,полуоткрытый рот с большим языком Локализованные отеки Локализованные отеки Признаки незрелости при доношенной беременности Признаки незрелости при доношенной беременности Низкий,грубый голос Низкий,грубый голос Позднее отхождение мекония Позднее отхождение мекония Затянувшаяся желтуха Затянувшаяся желтуха

Клиническая картина врожденного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни Сниженный аппетит, затрудненное глотание Сниженный аппетит, затрудненное глотание Плохая прибавка массы Плохая прибавка массы Метеоризм и запоры Метеоризм и запоры Сухость и шелушение кожи Сухость и шелушение кожи Гипотермия конечностей Гипотермия конечностей Ломкие,тусклые волосы Ломкие,тусклые волосы Мышечная гипотония Мышечная гипотония

ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОГО ГИПОТИРЕОЗА Заместительная терапия L-тироксином должна быть начата сразу же после уточнения диагноза, а также в сомнительных случаях. Лечение должно быть начато не позднее первого месяца жизни (в среднем - на второй неделе жизни). Дозировки L-тироксина: Самый надежный показатель адекватности терапии - нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови!

Основные патологические состояния у новорожденных в зависимости от приема матерью калия йодида во время беременности (в% от числа обследованных)

Коэффициент психического развития(КПР) детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом(Гармаева С.Б.2006) Сферы деятельности Группа наблюдения, баллы, n=22(дети с ТНГ) Группа контроля, баллы, n=21 (здоровые) р Сенсорика 15,7±1,5 (SD 5,2)18,2 ±0,8 (SD 2,5)0,1 Моторика 15,9 ±1,2 (SD 4,1) ( запаздывают двигательные умения у детей с ТНГ) 19,1 ±0,6 (SD 2,0) 0,03 Эмоциональн о-волевая деятельность 17,9±1,3 (SD 4, 5)19,5 ±0,4 (SD 1,5)0,3 Познаватель ная деятельность 12,3±1,3(SD4,5) (снижена у детей с ТНГ) 16,1 ±0,9 (SD3,1) 0,03 КПР78,4±3,6 (SD12,3)88,8±0,8(SD 8,7) 0,03

Взаимосвязь уровня ТТГ и КПР детей с ТНГ При оценке корреляции неонатального Тиреотропный гормон гипофиза при Рождении- 30,23 ± 3,28 мк Ед/мл и КПР в 1,5-3 года 78,4 ± 3,6(SD12,3)балла R =- 0,76 (р

С дефицитом йода связаны: ПЛОДНоворожденные ДетиВзрослые Аборты, мертворождения Врожденные аномалии Эндемический кретинизм Гипотиреоз Умственная отсталость Карликовость Неонатальный зоб Гипотиреоз Зоб Нарушение умственного и физического развития Зоб, умственные нарушения Снижение плодовитости гипотиреоз низкий интеллект норма Более 110-высокий интеллект Иркутская область Интеллектуальное развитие детей в регионах С низкой обеспеченностью йодом Популяция с норм. Обеспеченностью йодом

,643,220,329,2 Распространенность эндемического зоба у детей и подростков г.Иркутска с 1998 по 2008 гг. В %(Михалева О.Г.2009 г.)

Динамика распространенности эндемического зоба среди детей 7 – 9 лет г.Иркутска (в показателях наглядности)(Михалева О.Г.2009) Снижено производство Йодированного хлеба Прекращено производство Йодированного хлеба

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ГИПОТИРЕОЗА снижение физической и умственной работоспособности снижение физической и умственной работоспособности изменения кожи (микседема) изменения кожи (микседема) повышенная чувствительность к холоду повышенная чувствительность к холоду осиплость голоса осиплость голоса прибавка веса прибавка веса запоры запоры гипотония и брадикардия гипотония и брадикардия астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта) астенизация (сонливость, снижение памяти и интеллекта) у детей - задержка роста и интеллектуального развития у детей - задержка роста и интеллектуального развития

Заболеваемость

Результаты ритмо - мнемо - Бинотеста у младших школьников (Цитировано по Л.А.Щеплягиной 2006) 83 % Здоровые дети Популяция с йодным дефицитом На 83 % снижено внимание

Уровень гемоглобина (г/л) у детей групп сравнения.(Гармаева С.Б.2006) Р

Наличие неспецифических жалоб у детей 7 – 14 лет в зависимости от размеров щитовидной железы (в % от общего числа) Жалобы Дети с увеличением ЩЖ Дети с нормальными размерами ЩЖ Все дети Повышенная утомляемость 1914,316 Сонливость 13,9*58,1 Плохая память 18,214,715,9 Неусидчивость 29,927,528,4 Невнимательсность 39,434,536,2 Снижение успеваемости 13,111,612,2 * – р < 0,05

Показатели физического развития у детей 7-14 лет в зависимости от размеров ЩЖ(Михалева О.Г.2009) * р < 0,001

Динамика распространенности задержек роста у детей в периоды различной йодной обеспеченности * р < 0,05, ** р < 0,001

Динамика распространенности задержек пубертата у детей в периоды различной йодной обеспеченности * р < 0,05

Нормы потребления йода мкг/сутки Дети от 0 -6 лет 110 Дети от 0 -6 лет 110 Дети 6-12 лет 120 Дети 6-12 лет 120 Подростки и взрослые 150 Подростки и взрослые 150 ( от 12 лет и старше) Беременные и кормящие 200 Антиструмогенные факторы Пищевые: А) (тиоционаты и изоционаты): капуста, турнепс, репа, брюква, хрен, салат, соя – 100%, рапс. Б) гойтерогены: кукуруза, некоторые сорта бобов. Лекарственные: салицилаты, соли лития, (тирозийодиаза)

Влияние величины потребления йода на характер патологии щитовидной железы (в России среднее потребление йода составляет мкг/сут) (в России среднее потребление йода составляет мкг/сут) высокая частота диффузного и узлового зоба высокая частота диффузного и узлового зоба доля аутоиммунной патологии щитовидной железы сравнительно невелика доля аутоиммунной патологии щитовидной железы сравнительно невелика выше частота низкодифференцированных форм рака щитовидной железы выше частота низкодифференцированных форм рака щитовидной железы высокое накопление радиоактивного йода (60-80%) высокое накопление радиоактивного йода (60-80%) (потребление йода: в США мкг/сут.В Японии – 1500 мкг/сут) (потребление йода: в США мкг/сут.В Японии – 1500 мкг/сут) низкая частота диффузного зоба низкая частота диффузного зоба доля аутоиммунной патологии щитовидной железы несколько повышена доля аутоиммунной патологии щитовидной железы несколько повышена ниже частота низкодифференцированных форм рака щитовидной железы ниже частота низкодифференцированных форм рака щитовидной железы более низкое накопление радиоактивного йода (10-30%) более низкое накопление радиоактивного йода (10-30%) Избыток йода Дефицит йода

Средний уровень потребления йода детским населением г. Иркутска (мкг/г, М±σ, р < 0,001)(Решетник Л.А.,Михалева О.Г.2008)

Потребление иодированных продуктов в г.Иркутске Йодированная соль Морская рыба Молочные продукты с йодом Причины неупотребления йодированной соли

Экономическая эффективность йодирования продуктов питания первого спроса (хлеб, молоко, яйцо) Затраты на йодирование продуктов ППС составят 13,4% от затрат на йодирование по существующим технологиям Затраты на йодирование продуктов ППС составят 13,4% от затрат на йодирование по существующим технологиям Содержание йода в продуктах потребительского спроса возрастет на 20,5 % Содержание йода в продуктах потребительского спроса возрастет на 20,5 % Уровень поступления йода увеличится до 90% от РНП Уровень поступления йода увеличится до 90% от РНП Отдача от 1 копейки вложенных средств будет в 7,5 раз выше. Отдача от 1 копейки вложенных средств будет в 7,5 раз выше. Затраты на обогащение йодом годового объема потребления составят 6173,6 тыс. руб., что в 14,6 раз меньше экономического ущерба от ЙДЗ Затраты на обогащение йодом годового объема потребления составят 6173,6 тыс. руб., что в 14,6 раз меньше экономического ущерба от ЙДЗ

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!