1

2

Гемолитические анемии (Анемии с ретикулоцитозом) от греческого haima – кровь, lysis -разрушение Группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся с синдромом гемолиза - ускоренное разрушение эритроцитов. При повышенном кроверазрушении активация эритропоэза за счет выброса эритропоэтина может возрастать в сотни раз, что обеспечивает рост содержания ретикулоцитов в периферической крови на 2-3 порядка. В ситуации, когда напряженный эритропоэз не может компенсировать кроверазрушения, возникает гемолитическая анемия.

Общие сведения о процессе гемолиза · Гемолиз - это разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в среду, окружающую эритроциты. · Длительность жизни эритроцита в среднем 120 дней ( дней). · В организме постоянно происходить физиологический гемолиз вследствие естественного старения эритроцитов. · В зависимости от локализации гемолиза выделяют анемии с внутриклеточным гемолизом (гемолиз происходит в клетках фагоцитарной системы) и анемии с внутрисосудистым гемолизом (гемолиз происходить в сосудистом русле при участии комплемента).

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ПЕРВИЧНЫЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ, ВРОЖДЕННЫЕ) ВТОРИЧНЫЕ (ПРИОБРЕТЕННЫЕ) ВЫЗВАННЫЕ МЕМБРАНОПАТИЯМИ ВЫЗВАННЫЕ ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯМИ ВЫЗВАННЫЕ ФЕРМЕНТОПАТИЯМИ гликолиза пентозофосфатного шунта системы глютатиона при талассемии при анемиях с нарушением первичной структуры глобина (НbS и др.) Белокзависимые: микросфероцитоз овалоцитоз стоматоцитоз Липидозависимые: акантоцитоз (заболевание развивается в результате нарушений в строении мембран эритроцитов) – микросфероцитоз (малый размер эритроцитов), называемый также болезнью Минковского-Шоффара, овалоцитарная и акантоцитарная анемии; развитие которых связано с нехваткой какого-либо фермента, необходимого для построения эритроцитов; заболевание связано с наличием дефектных цепей гемоглобина в эритроците. К этой группе заболеваний относятся талассемия и серповидно-клеточная анемия.

Вторичные (приобретенные) факторы: - переливание крови, несовместимой по группе и резус-фактору; - воздействие на организм химических агентов (свинец, нитробензол) и лекарственных препаратов (фенацетин, сульфоны, ацетанилид); - попадание в организм токсинов, при укусах некоторых видов змей, пауков и насекомых; - некоторые бактериальные и паразитарные (малярия) инфекции; - обширные ожоги; - механические причины (искусственные клапаны в камерах сердца, стенты в сосудах).

Акантоцитоз, эхиноцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз (мазок крови пациента с абеталипопротеинемией)

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭРИТРОЦИТАХ, ВЕДУЩИЕ К ИХ ГЕМОЛИЗУ ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ МЕМБРАН ЭРИТРОИДНЫХ КЛЕТОК НАКОПЛЕНИЕ В ИХ ГИАЛОПЛАЗМЕ ИЗБЫТКА ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (Nа +, K +, Cа 2+, ДРУГИХ) ГИПЕРОСМИЯ ГИАЛОПЛАЗМЫ РАЗРУШЕНИЕ ПЛАЗМОЛЕММЫ ЭРИТРОИДНЫХ КЛЕТОК - ИХ ГЕМОЛИЗ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ И НАБУХАНИЕ ЭРИТРОИДНЫХ КЛЕТОК (СФЕРОЦИТОЗ)

Механизмы повреждения зависят от конкретного этиологического фактора (снижение осмотической стойкости эритроцитов - при наследственному микросфероцитозе, продукция антиэритроцитарных антител - при аутоиммунной гемолитической анемии и др.). Чрезмерное образование в плазме крови билирубина из гемоглобина приводит к появлению мочи темного цвета, кала темного цвета и формированию холелитиаза. С другой стороны анемия вследствие гемолиза ведет к гипоксии органов и тканей, а также к компенсаторной гиперплазии красного ростка костного мозга и увеличения ретикулоцитов в периферической крови.

Большое число зон пролиферирующих нормобластов

Катаболизм гемоглобина при внутриклеточном гемолизе Гемоглобин Глобин Гем Биливердин Неконъюгированный билирубин Гемоксигеназа Биливердинредуктаза Fe Резерв Неконъюгированный билирубин + альбумин Пул аминокислот Fe + трансферрин Моно- и диглюкуронил билирубина (конъюгированный билирубин) Билирубин + Глюкуроновая кислота Глюкуронидаза Билирубин Уробилин, уробилиноген, Стеркобилиноген, стеркобилин Бактерии Экскреция с калом Глюкуронат-трансфераза Экскреция с мочой Макрофаг Кровь Печень Кишечник

Катаболизм гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе Гемоглобин Эритроциты Гаптоглобин + гемоглобин Метгемоглобин Гемин (Fe3+) Альбумин Гемопексин Альфа- и бета- димеры Моно- и диглюкуронил билирубина (конъюгированный билирубин) Глюкуронат-трансфераза Билирубин Глюкуронидаза Уробилин, уробилиноген, Стеркобилиноген, стеркобилин Бактерии Экскреция с калом Вторичная гемосидеринурия Гемоглобинурия (при Hb в плазме < 1,35 г/л) Кровь Почки Кишечник Печень Экскреция с мочой

Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Классификация гемолитических анемий Наследственные: –связанные с нарушением мембраны –связанные с нарушением активности ферментов –связанные с нарушением структуры глобинов Приобретенные: –связанные с наличием антител –связанные с механическим повреждением ЭР –связанные с химическим повреждением ЭР –связанные с недостатком витаминов –связанные с разрушением внутриклеточными паразитами По скорости: Острая: минуты – часы Хроническая: до нескольких дней (рецидивирующая)

Общие диагностические критерии гемолитических анемий 1. Желтуха, которая не сопровождается зудом кожи. Цвет кожи лимонно-желтый с одновременной бледностью. 2. Нормохромная анемия (исключения - гипохромная анемии при талассемии и эритропоэтической протопорфирии). 3. Значительный ретикулоцитоз периферической крови. 4. Наличие в периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов). 5. Раздражение эритроидного ростка (увеличение эритрокариоцитов в костном мозге более 25%). 6. Повышение в крови неконъюгированного билирубина. 7. Темный цвет мочи. Обусловленный появлением в ней уробилина (при болезни Маркиафавы-Микели и при пароксизмальной Холодовой гемоглобинурии черный цвет мочи обусловлен гемоглобином). 8. Темный цвет кала за счет увеличенного количества стеркобилина.. 9. Повышение в крови свободного гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе). 10. Увеличение селезенки (при внутриклеточном гемолизе). 11. Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (проба с радиоактивным хромом). 12. Увеличение железа в сыворотке крови.

Эритропатии – гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов

Эритропатии Акантоцитоз- нарушение липидов мембраны Стоматоцитоз - дефицит мембранного протеина 1 Элиптоцитоз - дефект белкового цитоскелета

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Миньковского-Шоффара) В основе – дефицит белков мембраны эритроцитов – спектре на, анкирина, протеина 4.2 и протеина 3, что приводит к изменению формы ЭР, микросфероцитозу, укорочению жизни ЭР и внутриклеточной их утилизации в селезенке. Лечение: основной метод лечения - спленэктомия. При значительной анемии и отказе больного от оперативного вмешательства - переливание эритроцитарной массы. характерны специфические признаки: аномалии развития («башенный череп», «готическое небо», синдактилия и др.)

Гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия. Связанное с наследственным нарушением синтеза гемоглобина (появлением гемоглобина S со сниженной растворимостью - HbS) и характеризуется серповидной формой эритроцитов и их гемолизом вследствие накопления кристаллов HbS.

Талассемии (количественные гемоглобинопатии) -талассемия - снижение синтеза -цепей Hb Barts ( 4 ) Hb H ( 4 ) -талассемия: снижение синтеза - цепей; Hb A2 ( 2 2 ) Hb F ( 2 2 ) Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза полипептидных цепей глобина вследствие делеции генов, кодирующих синтез Hb.

Талассемии (количественные гемоглобинопатии) Гипохромная, микроцитарная анемия, резкий анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты, шизоциты, эритрокариоциты, ретикулоцитоз невысокий, неэффективный эритропоэз в костном мозге. Повышена осмотическая резистентность эритроцитов.

Иммунные гемолитические анемии 1. Изо- или аллоиммунные а/т против а/г эритроцитов - гемолитическая болезнь новорожденных посттрансфузионные 2. Трансиммунные а/т мамы с аутоиммунными а/т через плаценту к плоду 3. Гетероиммунные (гаптеновые) фиксация лекарства на эритроците с образованием патологического антигена; гаптеном может быть вирус 4. Аутоиммунные а/т против эритроцитов периферии; а/т против эритрокариоцитов костного мозга – парциальная красноклеточная аплазия.

Иммунные гемолитические анемии 1. Изо- или аллоиммунные а/т против а/г эритроцитов - гемолитическая болезнь новорожденных посттрансфузионные 2. Трансиммунные а/т мамы с аутоиммунными а/т через плаценту к плоду 3. Гетероиммунные (гаптеновые) фиксация лекарства на эритроците с образованием патологического антигена; гаптеном может быть вирус 4. Аутоиммунные а/т против эритроцитов периферии; а/т против эритрокариоцитов костного мозга – парциальная красноклеточная аплазия.

Аутоиммунная гемолитическая анемия Идиопатическая (без видимой причины) Симптоматическая – вторичная (гемобластозы, миелома, СКВ, солидные опухоли)

Иммунные гемолитические анемии 4 серологических вида: 1. с неполными тепловыми агглютининами 2. с тепловыми гемолизинами 3. с полными холодовыми агглютининами 4. с двухфазными гемолизинами

Аутоиммунная гемолитическая анемия АИГА с неполными тепловыми агглютининами АИГА с тепловыми гемолизинами АИГА с холодовыми агглютининами Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава-Микели)

Принцип лечения АИГА Аутоиммунная гемолитическая анемия Наличие фонового заболевания Лечение основного заболевания Глюкокортикоиды Эффект есть Продолжить лечение Эффекта нет Спленэктомия Рецидив после отмены лечения Эффекта нет - Иммунодепрессанты Спленэктомия

Осложнения гемолитических анемий - гипоксия органов и тканей (в первую очередь страдают головной мозг и сердце). - Гемолитический криз - это синдром, который характеризуется резким обострением клинических и лабораторных признаков гемолиза эритроцитов.

Клинические проявления гемолитического криза включают: · сильные боли в животе, преимущественно в левом и правом подреберьях; · дурноту, рвоту, исчезновение аппетита; · в некоторых случаях учащение испражнения; · головная боль, головокружение; · в тяжелых случаях - появление судорог; · усиление бледности кожи и желтухи; · тахикардию, повышение температуры тела; · усиление потемнения силы; · увеличение печени и селезенки; · увеличение анемии и ретикулоцитоза, · лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; · увеличение СОЭ.

1. Восстановление объема циркулирующей крови (изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера до 1000 мл в/в капельно). 2. Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза (для форсированного диуреза - фуросемид 80 мг (1% 8 мл) в/в, для дезинтоксикации - реосорбилакт мл в/в капельно). 3. Ликвидация ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия мл в/в капельно). 4. Плазмаферез, гемодиализ. 5. Переливание отмытых эритроцитов и размороженных эритроцитов (если уровень гемоглобина

Лечение Медикаментозная терапия: глюкокартиеоиды(преднизолон сут.доза мг),цитостатики Иммунодепрессанты(метотрексат,циклофос фамид) Дезинтоксикационная терапия Витаминотерапия Антибактериальная терапия При повышении желаза - десферал Гемотрансфузия - при гемалитич.кризах Хирургическое лечение - спленоэктомия

Профилактика гемолитических анемий Профилактика гемолитических анемий разноплановая. Для наследственных гемолитических анемий она включает медико-генетическое консультирование больных и носителей патологических генов, предотвращение инфекционных заболеваний. Для предупреждения возникновения приобретенных гемолитических анемий важное значение имеет адекватное использование лекарственных средств, предотвращение переохлаждения, травм, инфекционных заболеваний, влияния токсинов.

Прогноз при гемолитических анемиях Прогноз имеет индивидуальный характер и зависит от вида гемолитической анемии, тяжести течения и адекватности лечения. Например, при маршевой гемоглобинурии в большинстве случаев прогноз для жизни, трудоспособности и выздоровление - благоприятный, а при гомозиготной форме серповидно-клеточной анемии прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

» -hronicheskaja-pochechnaja- nedostatochnost -hronicheskaja-pochechnaja- nedostatochnost » pochechnaya-nedostatochnost-simptomyi-i- lechenie/ pochechnaya-nedostatochnost-simptomyi-i- lechenie/ » xronicheskoj-pochechnoj-nedostatochnosti/ xronicheskoj-pochechnoj-nedostatochnosti/ »

Обратная связь » Общие диагностические критерии гемолитических анемий?

Ответ: 1. Желтуха, которая не сопровождается зудом кожи. Цвет кожи лимонно-желтый с одновременной бледностью. 2. Нормохромная анемия (исключения - гипохромная анемии при талассемии и эритропоэтической протопорфирии). 3. Значительный ретикулоцитоз периферической крови. 4. Наличие в периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов). 5. Раздражение эритроидного ростка (увеличение эритрокариоцитов в костном мозге более 25%). 6. Повышение в крови неконъюгированного билирубина. 7. Темный цвет мочи. Обусловленный появлением в ней уробилина (при болезни Маркиафавы-Микели и при пароксизмальной Холодовой гемоглобинурии черный цвет мочи обусловлен гемоглобином). 8. Темный цвет кала за счет увеличенного количества стеркобилина.. 9. Повышение в крови свободного гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе). 10. Увеличение селезенки (при внутриклеточном гемолизе). 11. Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (проба с радиоактивным хромом). 12. Увеличение железа в сыворотке крови.

Синквейн Гемолитическая анемия Врожденная Приобретенна я Сокращение жизненного цикла эритроцитов заболевание Проявляетс я желтухой Повышаетс я непрям билирумин Возникает гипергемогл обинемия

Синквейн Гемолиз Внутриклеточна я Внутрисосудиста я

» 1) Эритроцит » 2) » 3) Транспортирует килород, насыщает клетки, симулирует эритропоэтин » 4) Красные кровяные клетки » 5) Кровоток Синквейн