БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ В ОАИТ И.А. Йовенко, к.мед.н., зав. ОИТ (заседание ассоциации анестезиологов г.) Днепропетровск

Отчет Европейского центра по профилактике и контролю над заболеваниями по антимикробной резистентности Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2012 available at

Резистентность Klebsiella pneumoniae в Европе, 2012 Аминогликозиды Карбапенемы III поколение Цефалоспорины Фторхинолоны Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2012 available at

Распространенность резистентных штаммов Acinetobacter spp. в Европе, 2012 Фторхинолоны Карбапенемы Аминогликозиды Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2012 available at

Распространенность MRSA + в Европе, 2012 Распространенность VRE ++ в Европе, 2012 Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2012 available at + MRSA- метициллин-резистентный S. aureus; ++ VRE-ванкомицин-резистентный Enterococcus

Динамика распространенности MRSA + в странах Евросоюза (в динамике) гг Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2012 available at + MRSA- метициллин-резистентный S. aureus;

Все Грам-отрицательные м/о

Все Грам-положительные м/о

Как можно уменьшить потребность в антибиотиках? Улучшить гигиену рук Доступ к чистой воде и мылу Асептика и антисептика Инфекционный контроль Использование антибиотиков только по назначению врача

Современные программы бактериального контроля экономически эффективны и улучшают результаты лечения: снижение потребности в противомикробных препаратах на 22%-36%, ежегодная экономия $ 200,000- $ 900,000 в крупных университетских больницах и, несколько меньше в общественных больницах. T.H.Dellit, R.C.Owens, J.E.McGowan, et all. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. // Clinical Infectious Diseases 2007; 44: 159–77.

Ошибки в использовании антибиотиков Длительная эмпирическая антибактериальная терапия без четких признаков инфекции. Одна из самых распространенных ошибок. Лечение положительной бактериологической культуры в отсутствие признаков активной инфекции. Колонизация потенциально патогенными организмами без каких-либо проявлений заболевания часто встречается в некоторых популяциях (например, колонизация мочевыводящих путей у женщин пожилого возраста или в присутствии мочевого катетера, колонизация эндотрахеальных трубок при искусственной вентиляции легких пациентов, колонизация хронических ран). Mayo Clinic Proceedings. // Feb 2011; 86(2): 156–167. General Principles of Antimicrobial Therapy. Surbhi Leekha, Christine L. Terrell, Randall S. EdsonSurbhi LeekhaChristine L. TerrellRandall S. Edson

Ошибки в использовании антибиотиков Несоблюдение целенаправленной антимикробной терапии при идентифицированном возбудителе. Часто, это не происходит, если пациент откликается на получаемую эмпирическую терапию, и врач не хочет менять терапию в условиях клинического улучшения. Продолжительная профилактическая терапии без оснований. Например, предоперационная профилактика. Чрезмерно частое использование определенных противомикробных препаратов в медицинском учреждении, может привести к селекции микроорганизмов, которые устойчивы к этому антибиотику. Mayo Clinic Proceedings Feb 2011; 86(2): 156–167. General Principles of Antimicrobial Therapy. Surbhi Leekha, Christine L. Terrell, Randall S. EdsonSurbhi LeekhaChristine L. TerrellRandall S. Edson

EMERGENCY WAR SURGERY EMERGENCY WAR SURGERY Невідкладна Військова Хірургія, 4th US Revision (2013) Локализация Препарат выбора Альтернативный препарат Длительность Конечности Цефазолин 2 г каждые 6-8 ч Клиндамицин 600 мг каждые 8 ч 1-3 дня Грудная клетка (без пищевода), лицо, шея Цефазолин 2 г каждые 6-8 ч Клиндамицин 600 мг каждые 8 ч 1 день Пищевод, брюшная полость, промежность Цефазолин 2 г каждые 6-8 ч + метронидазол 500 мг каждые 8-12 ч Эртапенем 1 г х 1 Моксифлоксацин 400 мг х 1 1 день после окончательного промывания Спинной мозг Цефазолин 2 г каждые 6-8 ч + метронидазол 500 мг каждые 8-12 ч при повреждениях брюшной полости Клиндамицин 600 мг х 3 + метронидазол 500 мг каждые 8-12 ч при повреждениях брюшной полости 5 дней или до прекращения ликвореи Головной мозг Цефазолин 2 г каждые 6-8 ч + метронидазол 500 мг каждые 8-12 ч при значительном загрязнении Цефтриаксон 2 г х 1 +метронидазол 500 мг каждые 8-12 ч при значительном загрязнении при аллергии на пенициллин – ванкомицин 1 г х 2 + ципрофлоксацин 400 мг каждые 8-12 часов 5 дней или до прекращения ликвореи

EMERGENCY WAR SURGERY EMERGENCY WAR SURGERY Невідкладна Військова Хірургія, 4th US Revision (2013) Локализация Препарат выбора Альтернативный препарат Длительность Глаза (непроникающее) Мазь с эритромицином или бацитрацином местно х 4 Фторхинолон 1 капля х 4 До заживления эпителия Глаза (проникающее) Левофлоксацин 500 мг х 1 per os 7 дней или до осмотра сетчатки Ожоги Местные противомикробные препараты Смачивание повязок нитратом серебра До заживления или пересадки кожи Любое ранение при ожидаемой задержке транспортировки в стационар Моксифлоксацин 400 мг х 1 per os Эртапенем 1 г при проникающем ранении живота, шоке, невозможности per os Левофлоксацин 500 мг per os x1 Цефотетан 2 г каждые 12 ч при проникающем ранении живота, шоке, невозможности per os Однократно

EMERGENCY WAR SURGERY EMERGENCY WAR SURGERY Невідкладна Військова Хірургія, 4th US Revision (2013) Посев Рекомендация Резистентный к карбапенемам Acinetobacter 1 линия (при чувствительности): тобрамицин 5 мг/кг х дней 2 линия: колистин 2,5-5,0 мг/кг/сут в 2-4 равных дозах 3 линия: тайгециклин 100 мг, затем по 50 мг х 1 10 дней MRSA-пневмония 1 линия: линелозид 600 мг в/в или per os х 2 2 линия: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов дней Сепсис Посев до начала АБТ, начало в течение 4 часов Эмпирически - карбапенем с антипсевдомонадной активностью (имипенем) 1 г каждые 6 ч Или меропенем 1 г каждые 8 ч + амикацин мг/кг/сут или гентамицин 5-7 мг/кг/сут. Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч при подозрении на ВАП.

П равильный препарат правильное время пправильная доза пправильная длительность + Оптимальная антибиотикотерапия 1 Инфекционный контроль «Сложно представить, что наступает «постантибиотическая» эра, но это может стать реальностью, если угроза прогрессирующей антибиотикорезистентности не будет принята всерьез 2 » 1. Ю.И. Фещенко, Т.А. Перцева, Ю.М. Мостовой и др. Национальный конгресс по антибиотикотерапии: в центре внимания – защищенные аминопенициллины. Здоровье Украины 2007:22: S.M. Opal and T Calandra. Antibiotic Usage and Resistance Gaining or Losing Ground on Infections in Critically Ill Patients? JAMA 2009;302:

Шаг 1: Вакцинация (грипп, пневмококк) Шаг 2: Предотвращение условий, которые приводят к инфекции (аспирация, пролежни и др.) Шаг 3: Предотвращении и ограничение инвазивных доступов (катетеры, зонды, дренажи) 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

- Цель эмпирической терапии - возможные патогены - Цель окончательной терапии - известные патогены Разумное использование антибиотиков Шаг 4: Используйте четкие критерии для диагностики инфекции 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

–локальные антимикробные формуляры –ограничение отклонений от формуляра –своевременное начало и прекращение терапии Разумное использование антибиотиков Шаг 5: Локальные ресурсы 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

Сведение к минимуму использования антибиотиков широкого спектра действия Избегайте хронической или долгосрочной антибиотикопрофилактики Разработка системы мониторинга использования антибиотиков Разумное использование антибиотиков Шаг 6: Знайте, когда сказать "нет" 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

Разумное использование антибиотиков Шаг 7: Лечить инфекцию, а не контаминацию или колонизацию использовать надлежащие антисептики использовать соответствующие методы для получения и обработки всех культур лечение пневмонии, а не трахеального аспирата лечение бактериемии, а не кончика катетера лечения инфекций мочевыводящих путей, а не постоянного катетера 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

когда результаты бак.посева являются негативными и инфекция маловероятна когда инфекция вылечена когда инфекция не диагностирована Разумное использование антибиотиков Шаг 8: Своевременное прекращение антибактериальной терапии 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

Разумное использование антибиотиков Шаг 9: Изоляция возбудителя Шаг 10: Разорвите цепь заражения Шаг 11: Гигиена рук Шаг 12. Определяйте пациентов с множественной антибактериальной резистентостью 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, USA)

По крайней мере 35-50% всех медицинских инфекций, связаны с 5-ю мероприятиями ухода за больными: Использование и уход за мочевыми катетерами Использование и уход за сосудистыми доступами Терапия и поддержка легочной функции Гигиена хирургических процедур Гигиена рук и стандартные меры предосторожности WHO Webinar, 16 February 2010

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций мочевого тракта Избегать ненужных катетеризаций Два главных принципа Ограничить длительность катетеризации

Показания для использования уретрального катетера Показания Периоперационное использование для отдельных хирургических процедур Мониторинг диуреза у больных в критическом состоянии Лечение острой задержки мочи и обструкции мочевыводящих путей Лечение заболеваний мочевого тракта у больных с недержанием Как исключение - для улучшения комфорта больного Непроизвольное мочеиспускание не является показанием для катетеризации мочевого пузыря Таким образом, от 21 до 50 процентов мочевых катетеризаций не показаны Lo et al. (2008) Infect Control Hosp Epidemiol Suppl 1:S41-50

Eggimann P. Lancet 2000; 35: 290 Pronovost P. N Engl J Med 2006; 355: 26 Zingg W. Crit Care Med 2009; 37: 2167 Мультимодальная стратегия снижения катетер-ассоциированных бактериемий - Гигиена рук - Максимальная стерильность катетеризаций - Кожные антисептики на основе спирта и хлоргексидина - Предпочтителен подключичный доступ - Ежедневный осмотр сосудистого доступа - Стандартизированный уход за катетером с использованием бесконтактных техник - Соблюдение рекомендаций по смене повязок

Профилактика ВАП 1. Гигиена рук до и после контакта с пациентом, желательно с использованием спиртовых антисептиков 2. Избегайте интубации трахеи если это возможно 3. Применение оротрахеальной интубации 4. Сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких 5.Трахеостомия, когда вентиляция необходима на более длительный срок 6. Использование перчаток и халата для манипуляций с ЭТТ

Профилактика ВАП (продолжение) 7. Избегайте излишних трахеальных аспираций 8. Гигиена полости рта хлоргексидином 9. Изголовье кровати ° 10. Поддерживать давление в манжете ЭТТ > 20 для предотвращения регургитации из желудка 11. Избегайте перерастяжение желудка 12. Содействуйте энтеральному питанию 13. Тщательный контроль уровня сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом 14. Селективная деконтаминация ЖКТ в отдельных случаях

Снижение хирургической инфекции -Активное ведение 38% 55% -Мультимодальный подход 27% 57% -Корректная и своевремен- ная АБ профилактика 18% - Нормотермия 13% -Нормогликемия 38% -Хлоргексидин-спирт? 41% - Оксигенотерапия?25% -Назальный mupirocin - SA? 58% -Хиругическая антисептика ? Rioux et al, J Hosp Infect 2007 Haley et al, Am J Epidemiol 1985 Saxer et al, Ann Surg k lives campaign Trussel et al, Am J Surg 2008 Qadan et al, Arch Surg 2009 Ambiru et al, J Hosp Infect 2008 Kurz et al, NEJM 1996 Widmer et al, J Hosp Infect 2010 Bode et al, NEJM 2010 Darouiche et al, NEJM 2010

Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67: шагов для гигиены рук

ИТОГИ: 1. Асептика и антисептика – наш единственный резерв бактериального контроля 2. Профилактика нозокомиальной инфекции: разделение потоков и, при необходимости, изоляция больных, соблюдение принципов асептики и антисептики, адекватная хирургическая обработка ран и санация очага, перевязки в условиях операционной, по возможности сокращение сроков пребывания в ОРИТ 3. Общебольничный антибактериальный формуляр 4. При отсутствии признаков инфекции - избегать полипрагмазии при назначении АБТ 5. Назначение карбапенемов, защищенных цефалоспоринов, тайгециклина, коломицина только при подтвержденной инфекции и критериях ССВО

Человеку свойственно ошибаться, но глупо упорствовать в своих ошибках ЦИЦЕРОН Errare humanum est, stultum est humanum est, stultum est in errore perseverare Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед осознанием своей ошибки. Теодор БИЛЬРОТ