ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Цель – формирование системы знаний о пропедевтике в хирургии. Мотивация. 1. Необходимость владения приёмами первичной диагностики хирургических заболеваний врачам общей практики. 2. Знание алгоритмов обследования при острых хирургических заболеваниях и травмах. 3. Знание алгоритмов оказания неотложной помощи на до- и госпитальном этапах обследования хирургического больного.

План лекции 1. Общий алгоритм обследования хирургического больного. 2. Методы обследования и трактовка результатов. 3. Уточняющие методы обследования хирургического больного. 4. Особенности обследования больных в критических состояниях.

Правила плана обследования 1. Соблюдение логической последовательности методов обследования от простых к сложным (субъективная информация, объективные находки, уточняющие исследования). 2. От более доступных методов (ГПУ) к менее доступным (лабораторные, аппаратные, инструментальные). 3. От более информативных методов к менее информативным. 4. От неинвазивных к инвазивным. 5. От более дешёвых к более дорогим.

Ход обследования хирургического больного Хирургический больной Целенаправленный анамнез МЕСТНЫЙ СТАТУС Общий анамнез МЕСТНЫЙ СТАТУС Общий анамнез Физикальное Физикальное обследование Общее состояние обследование Общее состояние вторично по системам органов вторично по системам органов измененных измененных органов Уточняющие органов Уточняющие исследования исследования ДИАГНОЗ Консервативное ОПЕРАБЕЛЬНОСТЬ ДИАГНОЗ Консервативное ОПЕРАБЕЛЬНОСТЬ лечение лечение Показание к операции Показание к операции ОПЕРАЦИЯ плановая ОПЕРАЦИЯ плановая

Ход обследования больного с острым хирургическим заболеванием и травмой Тяжелый больной Общее состояние (сознание, кровообращение, дыхание) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ Прицельный анамнез (насколько возможно) Местный статус Уточняющие Уточняющие исследования исследованияДИАГНОЗ Показания к операции Общее состояние Общее состояние (без выяснения (без выяснения операбельности) операбельности) ОПЕРАЦИЯ экстренная ОПЕРАЦИЯ экстренная срочная срочная

Оценка операбельности Операбельные Условно операбельные Неоперабельные Необходимо дополнительное Необходимо дополнительное обследование обследование ОПЕРАЦИЯ Консервативное ОПЕРАЦИЯ Консервативное лечение лечение

Правила хирургического обследования и лечения 1. Хирургическое лечение не применяется без диагноза, хотя бы предположительного. 2. Анамнез и физикальное обследование (ГПУ) являются основой диагностики в плановой и особенно, в экстренной хирургии. 3. Симптомокомплекс критических состояний (кома, шок, острая дыхательная недостаточность, кровотечение, острый живот) сам по себе представляет диагноз, требующий неотложных мероприятий, даже при неизвестности причин. 4. Без оценки операбельности не проводятся операции в плановых условиях, к вмешательствам по жизненным показаниям противопоказаний не бывает – все больные операбельны!

Ход оценки местного статуса МЕСТНЫЙ СТАТУС Физикальное обследование Некоторые приемы вторично вовлеченных дифференциальной вторично вовлеченных дифференциальной органов диагностики органов диагностики Уточняющие Уточняющие Уточняющие Уточняющие исследования исследования исследования исследования ДИАГНОЗ Консервативное ДИАГНОЗ Консервативное лечение лечение Показания к операции: экстренной Показания к операции: экстренной срочной срочной плановой плановой

Структура хирургической патологии 1. Хирургическая инфекция: 25% - заболевания покровных тканей; - заболевания покровных тканей; - заболевания внутренних органов и полостей; - заболевания внутренних органов и полостей; - инфекция случайных ран; - инфекция случайных ран; - инфекция операционных ран. - инфекция операционных ран. 2. Приобретенные дегенеративные заболевания: 20% - морфологические; - морфологические; - дисфункциональные; - дисфункциональные; - метаболические. - метаболические. 3. Травма 15% 4. Опухоли 15% 5. Нарушения кровоснабжения 10% 6. Паразитозы 5% 7. Аномалии развития 5%

Формы очаговой хирургической патологии ДЕСТРУКЦИИ (разрушение тканей) - механическая, термическая, химическая, лучевая, электротравма - механическая, термическая, химическая, лучевая, электротравма - бактериальные, паразитные, вирусные некрозы - бактериальные, паразитные, вирусные некрозы - ишемический некроз - ишемический некроз - распад злокачественных опухолей - распад злокачественных опухолей - ферментативный аутолиз - ферментативный аутолиз ОБСТРУКЦИИ (закупорки просветов) - механические (закупорки изнутри, сдавления извне) - механические (закупорки изнутри, сдавления извне) - рубцовые стенозы и стриктуры - рубцовые стенозы и стриктуры - обменные облитерации, окклюзии, стенозы) - обменные облитерации, окклюзии, стенозы) - врожденные атрезии и стенозы - врожденные атрезии и стенозы ПЕРФОРАЦИИ (прободения) - во внешнюю среду и полые органы (свищи), анатомические полости - во внешнюю среду и полые органы (свищи), анатомические полости - в ткани (пенетрации) - в ткани (пенетрации)

продолжение ЭРОЗИИ (изъязвления) - ишемические - ишемические - трофоневротические - трофоневротические - механические (пролежни) - механические (пролежни) - бактериальные и паразитные - бактериальные и паразитные - химические - химические - аутоиммунные - аутоиммунные ОПУХОЛИ (феномен + ткань) - истинные (добро- и злокачественные) - истинные (добро- и злокачественные) - гиперплазии тканей - гиперплазии тканей - воспалительные (инфильтраты и гранулемы) - воспалительные (инфильтраты и гранулемы) - паразитные - паразитные - кисты (истинные и ложные) - кисты (истинные и ложные)

Семиотика в хирургии I. Общие неспецифические симптомы: 1. Субъективные - боль (соматогенная, вегетативная) - одышка (тахипноэ, гиперпноэ) - одышка (тахипноэ, гиперпноэ) - тошнота, рвота - тошнота, рвота - нарушения физиологических отправлений - нарушения физиологических отправлений - нарушения движений - нарушения движений 2. Объективные (ГПУ) органо анатомические: - припухлость диффузная (отек) - припухлость диффузная (отек) - припухлость местная (тумор) +ткань - припухлость местная (тумор) +ткань - гипертрофия, гиперплазия +ткань - гипертрофия, гиперплазия +ткань - дефект, дистрофия, атрофия –ткань - дефект, дистрофия, атрофия –ткань - рана, язва, пролежень, гангрена –ткань - рана, язва, пролежень, гангрена –ткань - свищи, синусы с патологическими выделениями - свищи, синусы с патологическими выделениями 3. Объективные органо патофизиологические: - температура местная (caler) - температура местная (caler) - температура общая (лихорадка различных типов) - температура общая (лихорадка различных типов) - флюктуация/ундуляция - флюктуация/ундуляция - крепитация - крепитация - нарушение функции органов и сегментов тела - нарушение функции органов и сегментов тела

Боли в животе (дифференциальная диагностика) Висцеральная колика(спазм) боль тупая, нелокализованная и периодическая; боль тупая, нелокализованная и периодическая; живот мягкий; живот мягкий; раздражения брюшины нет. раздражения брюшины нет. 1-я помощь: голод, тепло, спазмолитики Лечение: консервативное + динамическое наблюдение. Острый живот (деструкция, перитонит) боль острая, локализованная и постоянная; боль острая, локализованная и постоянная; мышечная защита; мышечная защита; раздражение брюшины. раздражение брюшины. 1-я помощь: голод, холод, экстренная госпитализация в ЭХО,ЭГО Лечение: экстренное оперативное!

Типы лихорадок Нормальный Нормальный послеоперационный послеоперационный период период C C Дни Субфебрильная Раневая резорбтивная

продолжение Осложнённый Осложнённый послеоперационный послеоперационный период период C Дни C Дни Фебрильная постоянная Фебрильная ремитирующая

продолжение Осложнённый Осложнённыйпослеоперационный период период C Дни Дни C Интермитирующая септицемическая Рецидивирующая септикопиемическая

продолжение II. Общие специфические симптомы: 1. Воспаления - инфекционного и неинфекционного - острого и хронического - острого и хронического 2. Повреждения - открытого (рана) и закрытого - контузии, растяжения, разрыва - контузии, растяжения, разрыва - перелома, вывиха сегмента - перелома, вывиха сегмента - ЦНС и внутренних органов - ЦНС и внутренних органов 3. Опухоли - истинной добро- и злокачественной - ложной (опухолеподобные заболевания) - ложной (опухолеподобные заболевания) 4. Нарушения кровоснабжения - острого и хронического - общего (НК, кровопотеря, анемия) - общего (НК, кровопотеря, анемия) - местного артериального и венозного - местного артериального и венозного

Синдромология в хирургии 1. Синдром воспаления (инфекции, инвазии): Общие синдромы: - покровов (tumor, rubor, doler, caler) Гнойно-резорбтивной лихорадки - покровов (tumor, rubor, doler, caler) Гнойно-резорбтивной лихорадки - глубоких структур (+functiolaesa) Эндоинтоксикации - глубоких структур (+functiolaesa) Эндоинтоксикации - органов (боль, дисфункция, - органов (боль, дисфункция, патологические выделения) БТШ патологические выделения) БТШ - анатомических полостей (боль, - анатомических полостей (боль, раздражение выстилок, дисфункция органов) раздражение выстилок, дисфункция органов) - общая инфекция (SIRS, БТШ, ПОН) - общая инфекция (SIRS, БТШ, ПОН) 2. Синдром повреждения (механического, термического, Шок электрического, лучевого): Некроинтоксикация электрического, лучевого): Некроинтоксикация - мягких тканей (открытые и закрытые) СДР - мягких тканей (открытые и закрытые) СДР - опорных тканей (дисфункция ОДА) Жировая и ТЭЛА - опорных тканей (дисфункция ОДА) Жировая и ТЭЛА - органов (дисфункция) ПОН - органов (дисфункция) ПОН - сосудов и нервов (дисфункция, гангрены) - сосудов и нервов (дисфункция, гангрены)

продолжение 3. Синдром опухоли (+ткани) Канцерофобия - злокачественной (дисфункция, кахексия) Генерализация - злокачественной (дисфункция, кахексия) Генерализация - доброкачественной (дисфункция) Эндоинтоксикация - доброкачественной (дисфункция) Эндоинтоксикация - гиперплазии тканей (предраки) - гиперплазии тканей (предраки) - воспалительные инфильтраты, гранулемы - воспалительные инфильтраты, гранулемы - псевдо +ткань(кисты, грыжи, пролапсы, птозы) - псевдо +ткань(кисты, грыжи, пролапсы, птозы) 4. Синдромы нарушения кровообращения Некроинтоксикация - артериального (ХАН, ОАИ) Язвы,гангрены - артериального (ХАН, ОАИ) Язвы,гангрены - венозного (ХВН, ОВН) ТЭЛА - венозного (ХВН, ОВН) ТЭЛА 5. Синдром кровотечения и кровопотери Шок, анемия, - наружных коагулопатия - наружных коагулопатия - внутренних - внутренних 6. Синдром обструкции - полых органов(атрезии, стенозы, обтурации) Асфиксия, нарушения ВЭБ, - полых органов(атрезии, стенозы, обтурации) Асфиксия, нарушения ВЭБ, - протоковых систем (аплазии, стриктуры,обтурации) КОС, ПОН, кахексия - протоковых систем (аплазии, стриктуры,обтурации) КОС, ПОН, кахексия

Рентгенисследования лёгких

Рентгенисследования пищевода

Рентгенисследования желудка

Рентгенисследования ободочной кишки

Холангиография

Компьютерная томография

Изотопные методы

Сканирование изотопное

Сцинтиграфия

Ангиографии

Ангиограммы в норме и при патологии

Доплерометрия

УЗИ желчных путей УЗИ желчных путей

УЗИ печени УЗИ печени

УЗИ ПЖ

УЗИ почек

УЗИ ЖПО

Термография Термография

Эндоскопия

Бронхоскопия

Гастроскопия (полипы)

Гастроскопия (язвы и раки)

RRS и колоноскопия

Лапароскопия (торакоскопия)

Диагностические пункции

Первичное Первичноеобследование в критических состояниях состояниях Сознание Зрачки Неврологические симптомы Кровообращение Дыхание Цианоз, одышка Парадоксальное дыхание Пульс АД Микроцирку- ляция

Обязательно Избирательно Трансфузия Инфузия Венозный доступ Забор крови ЦВД АД Пульс Диурез Оксиметрия Торокоцентез ИВЛ Пункция перикарда, плевры ЭКГ Лапароцентез, лапароскопия Артериальный доступ, КЩС Термометрия

Системы оценки тяжести состояния больных в МКС APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaliotion (шкала оценки острых физиологических нарушений и фоновых заболеваний). MODS – Multiple Organ Dysfunction Score (шкала оценки полиорганной дисфункции). SAPS – Simplified Acute Physiological Score (упрощенная шкала оценки тяжести состояния). SOFA – Sepsis related Organ Failur Assesment (шкала оценки полиорганной недостаточности при сепсисе).

Шкала SAPS Баллы Возраст (в гг.) > >>> > > > 36,0-38,4 > > 3,5-7,4 > 30-45,9 > 3,0-14,9 > 3,9-13,9 > 3,5-5,4 > > 20,0-29,9 >

Прогноз на жизнь по баллам SAPS Баллы SAPS Прогнозируемая летальность (%) , , , , , , , ,0 >20 81,1