Дифузний токсичний зоб.Клініка Діагностика, принципи лікування.

Визначення: Органоспецифічне аутоімунне захворювання, яке характеризується стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів, як правило, дифузно збільшеною щитоподібною залозою з наступним порушенням функціонального стану різних органів і систем. Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)

Пальпація щитоподібної залози Пальпація, коли лікар знаходиться позаду стоячого або сидячого пацієнта; обидві руки знаходяться перед проекцією щитоподібної залози; Пальпація, коли лікар знаходиться перед стоячим пацієнтом; великі пальці рук розміщуються горизонтально на верхньому краї щитоподібної залози; Хворого просять проковтнути слину; Пальці лікаря ковзають на поверхні щитоподібної залози; Проводиться оцінка щитоподібної залози: рухомість консистенція наявність або відсутність вогнищ ущільнення, вузлів ступінь збільшення вузлів

Класифікація збільшення щитоподібної залози (ВООЗ, 2001) Ступінь збільшення – 0 Зоба немає (розміри часток не перевищують розмірів дистальної фаланги великого пальця обстежуваної особи) Ступінь збільшення - І Зоб пальпується, проте невидимий при нормальному положенні шиї (видимого збільшення ЩЗ немає). Сюди відносять вузлові утворення, які не спричиняють збільшення самої залози Ступінь збільшення - ІІ Зоб чітко видимий при нормальному положенні шиї

Причини тиреотоксикозу Тиреотоксикоз, зумовлений підвищеною продукцією гормонів ЩЗ: 1. Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса – Базедова); 2. Функціональна автономія ЩЗ: > уніфокальна функціональна автономія (в тому числі тиреотоксична аденома); > мультифокальна функціональна автономія (в тому числі багатовузловий токсичний зоб); > дисемінована функціональна автономія. 3. Йодіндукований тиреотоксикоз. 4. Аутоімунний тиреоїдит в тиреотоксичній фазі. 5. ТТГ-індукований тиреотоксикоз: > ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза; > синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотропоцитів до тиреоїдних гормонів). 6. Трофобластичний тиреотоксикоз. 7. Гестаційний транзиторний тиреотоксикоз.

Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів Синдром змін з боку очей Скарги: відчуття випячування очей; сльозотеча; світлобоязнь Дані обєктивного обстеження: погляд пристальний, наляканий або здивований; наявні очні симптоми: Краусо, Грефе, Кохера, Дальрімпля; ендокринна офтальмопатія

Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів Ектодермальні порушення Скарги: ламкість нігтів, випадіння волосся; зміна кольору (коричнево-оранжева), ущільнена шкіра передньої поверхні гомілок Дані обєктивного обстеження: шкіра тепла, волога, мяка, оксамитова; оніхомікоз; претібіальна мікседема

епідеміологія розповсюдженість тиреотоксикозу складає 0,5 % на долю ДТЗ приходиться 80 % випадків тиреотоксикозу ДТЗ частіше розвивається у віці р. жінки хворіють у 5-7 р. частіше, ніж чоловіки етіологічні та сприяючі фактори аутоімунне захворювання, яке розвивається в осіб із: спадковою схильністю (носійство генів головного комплексу гістосумісності (HLA-B8 або HLA-DR3); стресорними впливами; інфекційними захворюваннями; інсоляціями; гормональними спалахами тощо Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)

Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів Ендокринні порушення щитоподібна залоза Скарги: відчуття тиску в ділянці шиї, утруднення ковтання Дані обєктивного обстеження: щитоподібна залоза збільшена (розміри і консистенція залежать від причини тиреотоксикозу); при ДТЗ: щільноеластичної консистенції, не болюча при пальпації); аускультативно над щитоподібною залозою – систолічний шум статеві залози Скарги: порушення менструального циклу у жінок; зниження потенції у чоловіків Дані обєктивного обстеження: фіброзно-кістозна мастопатія, гінекомастія Дані додаткових методів обстеження: порушення сперматогенезу; збільшення тестостерону; збільшення естрадіону; ЛГ і ФСГ в нормі або збільшені наднирникові залози: тиреогенна (відносна) наднирникова недостатність Скарги: загальна слабкість, потемніння шкіри відкритих ділянок тіла Дані обєктивного обстеження:синдром Елінека; артеріальна діастолічна гіпотензія порушення толерантності до вуглеводів Дані додаткових методів обстеження: порушення ТТГ

Діагностика ДТЗ анамнез наявність сприяючого фактору клініка ознаки тиреотоксикозу та дифузне збільшення щитоподібної залози Лабораторні дані 1) загальні та вільні Т 3 і Т 4 підвищені; 2) підвищений загальний Т 3 і нормальний Т 4 (Т 3 – тиреотоксикоз) 3) рівень ТТГ знижений 4) підвищене поглинання радіоактивного J 131 щитоподібною залозою 5) тиреостимулюючі аутоантитіла (методом ІФА) Інструментальні дані 1) УЗД щитоподібної залози (дифузне зниження) ехогенності збільшеної в розмірах щитоподібної залози); 2) сцинтіграфія щитоподібної залози (при підозрі на наявність загрудинного зоба і при наявності вузлових утворів)

Медикаментозне лікування Антитиреоїдні препарати (пропілтіоурацил, мерказоліл (тіамазол, тирозол) Механізм дії: - пригнічують синтез тиреоїдних гормонів, інгібуючи йодидпероксидазу; - пропілтіоурацил гальмує периферичне перетворення Т 4 в Т 3 Бета-адреноблокатори: > селективні (метопролол, атенолол); > неселективні (пропранолол, анаприлін) Механізм дії: блокада β-адренорецепторів, ліквідація тахікардії, пітливості, тремору, відчуття тривоги, інших симптомів тиреотоксикозу зниження рівня Т 3, гальмуючи периферичне перетворення Т 4 в Т 3 (характерно лише для неселективних препаратів) Доза та режим: мг перорально (анаприлін , атенолол ); кожні 4-8 год; дозу підбирають до зниження ЧСС до на хв., після зникнення симптомів тиреотоксикозу дозу зменшують, а при еутиреозі відміняють Відносні протипокази: обструктивні захворювання легень