Патофизиология водно-электролитного обмена. Отек. Презентация к лекции Доцент Караогланова Татьяна Эдуардовна уч.год Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра патофизиологии

План лекции 1. Типовые формы нарушения обмена воды. 2. Гипогидрии: типовые формы, причины, механизмы развития и компенсации. 3. Гипергидрии: типовые формы, причины, механизмы развития и компенсации. 4. Отек: определение понятия, причины, механизмы развития и проявления отдельных видов отеков 5. Принципы и методы устранения отеков

Гипергидратация Гиперволемия Отёк Гипергидратация (набухание) клеток Типовые формы нарушений обмена воды Гипогидратация Гиповолемия Гипогидратация клеток

Общая гипогидрия ( эксикоз ): Поступления Н 2 О: экстремальные внешние условия чувства жажды (адипсия) проходимости пищевода поражение ЖКТ всасывания воды ГИПЕРОСМОЛЯР НАЯ ФОРМА Поступления Н 2 О: экстремальные внешние условия чувства жажды (адипсия) проходимости пищевода поражение ЖКТ всасывания воды ГИПЕРОСМОЛЯР НАЯ ФОРМА Выделения Н О: несахарный диабет потоотделения гиперпноэ понос, рвота (потеря гипоосмолярной жидкости) ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ФОРМА Потеря изоосмолярной жидкости острая кровопотеря плазморея ИЗООСМОЛЯРНАЯ ФОРМА

Эффекты активации РААС при гипогидратации организма (1) РААС-ренин-ангиотензин-альдостероновая система, ЮГА – юкстагломерулярный аппарат, АПФ - ангеотензинпревращающий фактор, СНС - симпатическая нервная система Гипогидратация организма Активация синтеза ренина клетками ЮГА почек РЕНИН α глобулин плазмы крови Ангиотензин - I АЛЬДОСТЕРОН Ангиотензин - II Ангиотензин - III АПФ Жажда, полидипсия Активация СНС Вазоконстрикция Гипертензия

Эффекты активации РААС при гипогидратации организма (2) РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АДГ – антидиуретический гормон АЛЬДОСТЕРОН Стимуляция реабсорбции Na в почках, толстом кишечнике, слюнных и потовых железах Повышение осмолярности плазмы крови Увеличение реабсорбции воды в почках Устранение/снижение степени гипогидратации организма АДГ

Эффекты АДГ при гипогидратации организма (1) АДГ – антидиуретический гормон Гипогидратация организма / снижение кровенаполнения сосудов Активация синтеза АДГ в гипоталамусе Выделение АДГ в кровь в задней доле гипофиза Активация V рецепторов эпителия канальцев и собирательных трубочек почек Активация аденилатциклазы Повышение уровня цАМФ Активация V рецепторов миоцитов стенок артериол Активация фосфолипазы С Повышение уровня инозитолтрифосфата

Эффекты АДГ при гипогидратации организма (2) АДГ – антидиуретический гормон Повышение уровня цАМФ Активация протеинкиназы А Встраивание водных каналов в мембрану клеток эпителия Увеличение реабсорбции воды Устранение/ снижение степени гипогидратации организма, увеличение кровенаполнения сосудов Вазоконстрикция Увеличение уровня Са Повышение артериального давления Повышение уровня инозитолтрифосфата

Общая гипергидрия ( водное отравление ): Поступление гиперосмолярной жидкости (напр., морской воды) ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ФОРМА Поступления НО (или бессолевой жидкости)) приема воды per os инфузионная терапия промывание желудка ГИПООСМОЛЯРНАЯ ФОРМА Введение в организм изоосмолярных растворов ИЗООСМОЛЯРНАЯ ФОРМА Выведения Na выделения Н О вторичный гиперальдостеронизм ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ФОРМА

Жажда возникает при внутриклеточной гипогидрии ( Р осм внутриклеточное), т.е. при общей гиперосмолярной гипо- или гипергидрии

ОТЁК – типовая форма нарушения водного баланса организма, характеризующаяся накоплением избытка жидкости вне сосудов.

Патогенетические факторы отёка Факторы Э.Старлинга (1896): Гидростатическое давление (ГД) крови в капиллярах и давление межтканевой жидкости; Коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы крови и тканевой жидкости; Проницаемость капиллярной стенки. ЭФД (ЭРД) = ЭГД – ЭОВС ЭФД - эффективное фильтрационное давление ЭРД - эффективное резорбционное давление ЭГД - эффективное гидростатическое давление o ЭГД = ГД крови –ГД межклеточной жидкости ЭОВС – эффективная онкотическая всасывающая сила o ЭОВС = КОД крови – КОД тканевой жидкости

Условия реализации патогенеза отёков I Гидродинамический фактор II Онкотический фактор III Осмотический фактор IV Мембраногенный фактор V Лимфогенный фактор ___________________________________ (VI Почечно – эндокринный)

Причины включения гидродинамического фактора развития отёка Повышение венозного давления крови Уменьшение гидростатического давления в ткани Увеличение объема циркулирующей крови ОТЁК Общего Местного Увеличение эффективного гидростатического давления в сосудах микроциркуляторного русла Уменьшение эффективного резорбционного давления

Механизм реализации гидродинамического фактора развития отёка ЭГД - эффективное гидростатическое давление, ЭОВС – эффективная онкотическая всасывающая сила Венулы и пост капилляры: ЭГД ЭОВС Венулы и пост капилляры: ЭГД ЭОВС Артериолы прекапилляры: ЭГД ЭОВС Артериолы прекапилляры: ЭГД ЭОВС Повышение венозного давления и / или массы циркулирующей крови Торможение резорбции жидкости из интерстиция Увеличение фильтрации жидкости в интерстиций Причинные факторы ОТЁК

Причины включения онкотического фактора развития отёка Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) Гиперонкия интерстициальной жидкости ОТЁК Уменьшение эффективной онкотической всасывающей силы плазмы крови Повышение гидрофильности молекул белка интерстициальной жидкости Повышение гидрофильности молекул белка интерстициальной жидкости

Механизм реализации онкотического фактора развития отёка Уменьшение эффективной онкотической всасывающей силы плазмы крови Уменьшение резорбции жидкости из интерстиция в пост капилляры и венулы ОТЁК Причинные факторы Увеличение фильтрации жидкости из артериол и прекапилляров в интерстиций Увеличение фильтрации жидкости из артериол и прекапилляров в интерстиций

Причины включения осмотического фактора развития отёка Парентеральное введение гипоосмолярных растворов Гипер - продукция АДГ Усиление диссоциации веществ в межклеточной жидкости Транспорт Na из в крови интерстиций Выход осмотически- активных веществ из клеток Снижение оттока веществ от тканей Гипоосмия крови Гиперосмия интерстициальной жидкости ОТЁК

Механизм реализации осмотического фактора отёка Причинные факторы Гипоосмия крови Гиперосмия интерстициальной жидкости Увеличение градиента осмотического давления: кровь /интерстиций Увеличение градиента осмотического давления: кровь /интерстиций Ток жидкости из микрососудов в интерстициальное пространство ОТЁК

Причины включения мембраногенного фактора развития отёка Повышение проницаемости стенок микрососудов Активация гидролитических ферментов в ткани стенок микрососудов Перерастяжение стенок микрососудов Округлени е клеток эндотелия Выход белков плазмы крови в интерстиций ОТЁК Ацидоз

Механизм реализации мембраногенного фактора отёка Причинные факторы Повышение проницаемости стенок микрососудов Избыточный транспорт белков из микрососудов в интерстициальную жидкость Гипоонкия крови Гиперонкия интерстициальной жидкости Облегчение фильтрации жидкости в микро сосудах ОТЁК СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ОНКОТИЧЕСКОЙ ВСАСЫВАЮЩЕЙ СИЛЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ

Причины включения лимфогенного фактора развития отёка Врожденная гипоплазия лимфатических сосудов и узлов Сдавление лимфатических сосудов или узлов Значительная гипопротеинемия ОТЁК Повышение центрального венозного давления Нарушение оттока лимфы из тканей Спазм ГМК стенок лимфатических сосудов Обтурация лимфатических сосудов

Механизм реализации лимфогенного фактора развития отёка Перегрузка лимфатических сосудов Замедление оттока лимфы от тканей Значительное образование лимфы в тканях Механическая лимфатическая недостаточность Динамическая лимфатическая недостаточность Механическое препятствие оттоку лимфы из тканей Причинные факторы ОТЁК

Патогенез отёка при сердечной недостаточности Снижение сердечного выброса Активация РААС Повышение ЭГД Гипернатриемия Активация осморецепторов Увеличение синтеза и инкреции в кровь АДГ Нарушение от- тока осмотически активных веществ от тканей Гиперосмия тканей Ток жидкости из сосудов в интерстиций Снижение кровотока в почках Циркуляторная гипоксия Системное повышение венозного давления Активация волюм рецепторов Усиление реабсорбции Na в почках Повышение реабсорбции воды в почках Механическая лимфатическая недостаточность Застой в печени,гипоксия Торможение синтеза белка Гипоальбуминемия Снижение ЭОВС ОТЕК Повышение проницаемости стенок микрососудов Повышение проницаемости стенок микрососудов Увеличение ОЦК

Патогенез отёка легких при сердечной недостаточности Снижение сердечного выброса Увеличение остаточного систолического объема крови в левом желудочке Повышение конечного диастолического объема и давления в левом желудочке Увеличение давления крови в сосудах легких ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГКИХ Увеличение фильтрации жидкости в артериальной части капилляров легких Снижение реабсорбции жидкости в венозной части капилляров легких ОТЁК

Патогенез отёков при нефритах (1) ЮГА – юкстагломерулярный аппарат Нефрит Уменьшение числа функционирующих нефронов Генерализованный капиллярит Образование ангиотензинов II и III Усиление реабсорбции Na в почках Снижение кровоснабжение клеток ЮГА Снижение объема клубочковой фильтрации Активация выделения надпочечниками альдостерона Стимуляция выделения в кровь ренина Повышение проницаемости стенок микрососудов

Патогенез отека при нефритах (2) АДГ – антидиуретический гормон Усиление реабсорбции Na в почках Снижение объема клубочковой фильтрации ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СТЕНОК МИКРОСОСУДОВ ГИПЕРВОЛЕМИЯ Увеличение синтеза и инкреции АДГ ГИПЕРНАТРИЕМИЯ Повышение реабсорбции воды в почках ОТЕК УВЕЛИЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ Повышение проницаемости клубочкового фильтра для белка СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ОНКОТИЧЕСКОЙ ВСАСЫВАЮЩЕЙ СИЛЫ СНИЖЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ОНКОТИЧЕСКОЙ ВСАСЫВАЮЩЕЙ СИЛЫ

Патогенез отёка при нефрозах (1) ЭОВС – эффективная онкотическая всасывающая сила НЕФРОЗ Протеинурия Снижение ЭОВС НАКОПЛЕНИЕ ТРАНССУДАТА В ИНТЕРСТИЦИИ И ПОЛОСТЯХ ТЕЛА Гипопротеинемия

Патогенез отёка при нефрозах (2) РААС – ренин - ангиотензин - альдостероновая система, АДГ - антидиуретический гормон, ЭГД – эффективное гидродинамическое давление НАКОПЛЕНИЕ ТРАНССУДАТА В ИНТЕРСТИЦИИ И ПОЛОСТЯХ ТЕЛА Увеличение ЭГД Механическая лимфатическая недостаточность Гиповолемия Снижение кровотока в почках Усиление реабсорбции Na в почках ГИПЕРНАТРИЕМИЯ Активация РААС Активация волюм рецепторов ОТЕК Увеличение синтеза и инкреции в кровь АДГ Активация реабсорбции воды в почках

Отёк головного мозга (1) Вазогенный Цитотоксический Преимущественное проницаемости гематоэнцефалического барьера (базальных мембран, эндотелия капилляров, мозговых оболочек) Преимущественное проницаемости гематоэнцефалического барьера (базальных мембран, эндотелия капилляров, мозговых оболочек) Диффузия белков плазмы в интерстиций мозга (Р онк) Внутричерепного давления Сдавление венозных сосудов и капилляров мозга Объёма внеклеточного сектора мозга Преимущественное повреждение клеток мозга с развитием внутриклеточного набухания (глиальных элементов, нейронов) Объёма внутриклеточного сектора мозга Проницаемости клеточных мембран; Р онк, Росм, ацидоз в нейронах Проницаемости клеточных мембран; Р онк, Росм, ацидоз в нейронах

Отёк головного мозга (2) Эффективного резорбционного давления Нарушение ликворообращения в ЦНС (из-за венозного давления) Внутримозгового кровотока Сдавление венозных сосудов и капилляров мозга Изменение Росм в секторах мозга (из-за нарушения метаболизма, проницаемости мембран, оттока жидкости Циркуляторная / микроциркуляторная гипоксия Изменение Р онк в секторах мозга Проницаемости мембран для белков ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА Гиповолемия Волюмрецепторы Альдостерон Осморецепторы АДГ Усиление реабсорбции воды в почках

ЭГД – эффективное гидростатическое давление Принципы Методы Принципы и методы устранения отёков Нормализация ЭГД Этиотропный Устранение / уменьшение осмотического фактора отека Патогенетический Симптоматический Устранение лимфатической недостаточности Нормализация проницаемости стенок микрососудов Нормализация эффективной онкотической всасывающей силы