Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение Харьковский национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины 2, клинической иммунологии и аллергологии Предмет: Клиническая иммунология и аллергология Лекция 5. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, диагностика и лечение д. мед. н., профессор Бабаджан В.Д.

Эпидемиология астмы Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не установленными

Традиционный взгляд на астму Аллерген IgE Тучная клетка Гистамин, лейкотриены и т.д. Гладкая мускулатура бронхов Бронхоспазм Высвобождение медиаторов

Гладкомышечные клетки Гладкомышечные клетки Эпителий Альвеолярные перегородки Альвеолярные перегородки Сокращение гладко-мышечных клеток Сокращение гладко-мышечных клеток Повреждение/слущивание эпителия Повреждение/слущивание эпителия Секреция слизи, экссудация плазмы Воспаление и отек Нормальныйпросветбронха Нормальныйпросветбронха Бронхоспазм Бронхоспазм Хроническаяастма Хроническаяастма

Взаимоотношения генетических и средовых факторов в детерминации бронхиальной астмы

I. Клеточные и молекулярные механизмы развития аллергии и астмы Holgate S.T., 1999.

Современная схема патогенеза астмы Аллергены и т.д. Макрофаг Т-лимфоцит Слизистые "пробки" Гиперплазия бокаловидных клеток Вазодилатация Новообразование сосудов Пропотевание плазмы Отек Гипертрофия / гиперплазия гладкомышечных клеток БРОХОСПАЗМ Эфферентные нервы Афферентные нервы Субэпителиальный фиброз Слущивание эпителия Эозинофил Нейтрофил Тучная клетка

Клетки воспаления Мастоциты Эозинофилы Th 2 Базофилы Тромбоциты Структурные клетки Эпителиальные клетки Гладкомышечные клетки Эндотелиоиты Фибробласты Нервные клетки Медиаторы Гистамин Лейкотриены Простаноиды ФАТ Кинины Аденозин Эндотелин NO Цитокины Хемокины Фактор роста Эффекты Бонхоспазм Отёк Секреция слизи БГР Ремоделирование II. Воспаление

III. Нейрогенный контроль: автономная регуляция тонуса дыхательных путей Холинергическая иннервация АХМ3Спазм Адренергическая иннервация Адреналин Норадре- налин R R 2 Спазм Дилатация НАНХ иннервация NO ТахикининыNK1, NK2 Дилатация Спазм

норма воспаление АХ NO - Парасимпатический нерв Гладкомышечная клетка АХ NO ОNOО - О2 - Клетки воспаления спазм Нейрональные механизмы

Бронхиальная гиперактивность (БГР) Стимуляторы БГР Вирусная инфекция Аэрополлютанты Аэроаллергены Профессиональные аллергены БГР коррелирует с клиническими симптомами

Гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов (P. Jeffery, 1998 ) Увеличение числа бокаловидных клеток Гиперплазия желез слизистой оболочки Метаплазия эпителия (P. Jeffery, 1998 ) IV. Перестройка бронхиального дерева (Remodeling)

Неоангиогенез в подслизистом слое Эоз инфильтрация Изменение структуры хрящей Утолщение базальной мембраны с отложением коллагена I, III, V типа (A.B. Kay, 1996, P.J. Barnes, 1998, S.T. Holgate, 1999, M. Vignola,1999, P. Jeffery, 1998 ) Перестройка бронхиального дерева (Remodeling)

Воспаление - патофизиологический фундамент астмы ВОСПАЛЕНИЕ Бронхиальная гиперактивность ИНДУКТОРЫ Аллергены Аллергены Химические сенситизаторы Химические сенситизаторы Вирусная инфекция? Вирусная инфекция? Аэрополлютанты? Аэрополлютанты? СИМПТОМЫ Кашель Кашель Стеснение в груди Стеснение в груди Хрипы Хрипы Одышка Одышка ТРИГГЕРЫ Аллергены Аллергены Физическая нагрузка Физическая нагрузка Ингаляция холодного воздуха, SO 2 Ингаляция холодного воздуха, SO 2 Курение Курение

Астма – определение Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2009 года Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

Астма – ключевые положения (GINA, 2009) Атопия является предрасполагающим фактором к развитию IgE-опосредованного ответа на контакт с аллергенами окружающей среды и развитию клинической картины бронхиальной астмы Воспалительная концепция природы бронхиальной астмы лежит в основе её диагностики, лечения и профилактики Астма – вне зависимости от степени тяжести – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей

Астма – ключевые положения (GINA, 2009) Воспаление дыхательных путей обусловливает гиперактивность,нарушения бронхиальной проходимости и приводит к появлению соответствующих респираторных симптомов Воспаление дыхательных путей обусловливает нарушение воздушного потока вследствие острой бронхоконстрикции, образования слизистых пробок, отека слизистой и моделирования стенки бронхов

Морфологические проявления при бронхиальной астме Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия; Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; Острое эмфизематозное вздутие легких; Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

Астма – диагностические критерии Свистящие хрипы в легких и/или Экспираторная одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или Связь между респираторной симптоматикой и вдыханием холодного воздуха, выполнением физической нагрузки, пылевой экспозицией, аллергенными воздействиями и др. Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев: Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ 60 л/мин или ОФВ 1 15% после ингаляции бронхолитина и/или Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (> 15%)

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Наличие БА у кровных родственников Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии Эозинофилия крови Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

Слизистые пробки (слепки) мелких бронхов в мокроте

Кристаллы Шарко-Лейдена

Тельца Креола

Эозинофилы

Пикфлуометрия Диагностика астмы Определение эффективности терапии Определение факторов Диагностика предстоящего приступа Интерпретация пикфлуометрии показатели астмы Пиковая скорость выдоха (ПСВ) 20 %

Спирометрия Диагностика Определение тяжести Определение прогноза Мониторинг прогресса заболевания Основные показатели спирометрии ОФВ 1 (FEV 1 ) – объем форсированного выдоха за первую секунду ЖЕЛ – жизненная емкость легких ОФВ 1 /ЖЕЛ% - отношение, выраженное в процентах (индекс Тифно)

Норма Обструкция Время 1 секунда ОФВ 1 ЖЕЛ ОФВ 1 Объем Кривая спирометрии

Определение обратимости изменений Диагностика астмы (Тест на обратимость) –Измерение показателя форсированного выдоха (ПСВ - PEFR, ОФВ 1 – FEV 1 ) –Применение быстродействующего дилататора (Сальбутамол, 2 дозы) –Измерение показателя форсированного выдоха через минут –Разница показателей на 15% и более свидетельствует в пользу наличия БА

12345 Здоровый человек Астматик после применения бронходилататора Астматик до применения бронходилататора Note: Каждая кривая представляет собой максимальное значение из трех попыток Типичные показатели спирометрии (ОФВ1) при бронхиальной астме Объем ОФВ1 Время (сек)

Диагностика сенсибилизации к пыльцевым и бытовым аллергенам Прик-тесты с пыльцевым и бытовым аллергенами Волдырь и зона гиперемии через 20 мин после проведения прик- теста с аллергеном в месте его введения Положительный тест Выполнение прик-тестов с аллергенами возможно у больных 1 и 2 ступенью бронхиальной астмы в период ее ремиссии.

ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИК-ТЕСТОВ С БЫТОВЫМИ, ЭПИДЕРМАЛЬНЫМИ И ПЫЛЬЦЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ тест-контроль ____-___ раствор гистамина______+++_________ Бытовые аллергены Домашняя пыль серия ___ Перо подушки_____________ Библиотечная пыль______ Эпидермальные аллергены Шерсть собаки___________ Шерсть кошки___________ Шерсть кролика__________ Шерсть лошади ___________ Заключение: Сенсибилизация к пыльце подсолнечника, полыни и амброзии. Пыльцевые аллергены Береза________________________ Лещина_______________________ Дуб__________________________ Клен_________________________ Тополь_______________________ Тимофеевка___________________ Овсяница_____________________ Ежа__________________________ Мятлик_______________________ Райграс_______________________ Лисохвост_____________________ Костер____________________ Рожь______________________ Кукуруза___________________ Конопля___________________ Подсолнечник___+++________ Одуванчик_________________ Полынь________+++________ Лебеда____________________ Амброзия______++++____________

Диф. диагноз между ХОБЛ и астмой Параметры ХОБЛАстма Начало Средний возрастВ молодости (часто в детстве) Симптомы Медленно прогрессируют Вариабельны, проявляются ночью (ранним утром) Анамнез Длительный анамнез курильщика или анамнез нахождения в близи установок с органическим топливом Анамнез аллергии, ринитов, экземы Клеточные элементы воспаления Нейтрофилы Эозинофилы Гиперреактивность дыхательных путей Отсутствует Присутствует Обструкция Необратимая < 15% или 200 мл Обратимая > 15% или 200 мл

Классификация бронхиальной астмы (МКБ 10) J45 J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента -аллергическая экзогенная -атопическая Бронхит аллергический без дополнительных уточнений Ринит аллергический с астмой Сенная лихорадка с астмой J45.1 Астма неаллергическая -идиосинкратическая -эндогенная неаллергическая J45.8 Астма сочетанная ассоциация с состояниями, упомянутыми в J45.0 и J45.1 J45.9 Астма без уточнения астма поздно начавшаяся астматический бронхит без дополнительных уточнений J46 Астматический статус астма тяжелая острая

Классификация астмы по степени тяжести Клинические нарушения до лечения Ночные симптомы FEV 1 /PEF Ступень 4 Тяжелая персистирующая Ступень 3 Средняя персистирующая Ступень 2 Легкая персистирующая Ступень 1 Интермиттирующая 80% должного Вариабельность 1 раза в неделю 60–80% должного Вариабельность>30% >1 раз в неделю но 2 раза в месяц < 80% должного Вариабельность 20– 30% PEF = пиковая объемная скорость выдоха Симптомы 2 раза в месяц

Классификация БА Этиология –Экзогенная (атопическая астма) -Экзогенные факторы, вызывают сенсибилизацию и работают по механизму реагинового IgE-ответа -Механизмы действия экзогенных факторов неизвестны, хотя взаимосвязь с ними доказана Эндогенная (инфекционно-аллергическая) - ассоциирована с назальными полипами, чувствительностью к аспирину; манифестации предшествует респираторная вирусная инфекция. Чаще болеют женщины. В среднем пациенты старше, чем при атопической астме Тяжесть –легкая интермиттирующая (I ступень) –легкая персистирующая (II ступень) –среднетяжелая персистирующая (III ступень) –тяжелая персистирующая (IV ступень) Течение –Эпизодическое (интермиттирующее) –Хроническое (персистирующее) Период обострения и нестойкой ремиссии

Фенотип БА это совокупность признаков заболевания, сформированных на основе генетических особенностей человека под влиянием факторов внешней среды. БА в сочетании с ринитом, полипозным синуситом. Атопическая БА с высоким содержанием IgE и эозинофилией. БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением. Встречается у курящих больных, работников вредных производств, при частых респираторных инфекциях и может являться следствием применения высоких доз кортикостероидов. БА у больных с ожирением. БА у больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). Гормонозависимая БА. Гормонорезистентная БА. Сочетание БА и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Кортикостероиды Прочие (туман, физическая нагрузка и др.) Гиперреактивность бронхов 2 -агонисты 2 -агонисты Прочие Вирусы? Тучная клетка Эозинофил Макрофаг Т-лимфоцит Антигены Направления терапии астмы БРОНХОСПАЗМ

Препараты для контроля заболевания Ингаляционные ГКС Ингаляционные b2-агонисты длительного действия Антилейкотриеновые препараты Системные ГКССистемные ГКС Кромоны Кромоны Метилксантины Метилксантины Пероральные b2-агонисты длительного действия Пероральные b2-агонисты длительного действия Ингаляционные ГКС Ингаляционные b2-агонисты длительного действия Антилейкотриеновые препараты Системные ГКССистемные ГКС Кромоны Кромоны Метилксантины Метилксантины Пероральные b2-агонисты длительного действия Пероральные b2-агонисты длительного действия

"Завоевания" современных ингаляционных кортикостероидов Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение "захвата" препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация - минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов Высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам Повышение "захвата" препарата тканями и резидентного тканевого времени Быстрая инактивация - минимизация последствий системной абсорбции ингаляционных стероидов

Саногенетические эффекты кортикостероидов Эозинофилы Секреция Количество Секреция Количество Т-лимфоциты Цитокины Тучные клетки Количество Макрофаги Секреция Цитокины Секреция Цитокины Эпителиальные клетки Цитокины Слизеобразующие железы /клетки Секреция слизи Эндотелиальные клетки Проницаемость Гладкомышечные клетки адренорецепторы

Рекомендуемые дозы ингаляционных кортикостероидов, применяемые для лечения бронхиальной астмы (дозы ингаляционных ГКС, применяемые у взрослых): Беклометазона дипропионат - низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 850 мкг/сутки, Будесонид - низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 600 мкг/сутки, Флютиказона пропионат - низкая доза мкг/сутки, средняя доза мкг/сутки, высокая доза > 650 мкг/сутки

Начало приема ИГКС и выраженность β 2 -агонист-зависимой бронходилатации Максимальный прирост ПСВ (%) «Анамнез» астмы до начала кортикостероидной терапии < 6 мес мес. 1-2 года 2-5 лет 5-10 лет >10 лет Selroos et al., 2008

Б.Б.Коган, 1950 г. «Адреналин впервые был предложен для лечения астмы в начале текущего столетия. Терапевтическое действие адреналина на больного астмой во время приступа связано с его сосудосуживающим действием, обусловливающим уменьшение отека и набухания слизистой. Слизистая сморщивается и мокрота легче отделяется. … Уменьшается обтурация бронхов, спирография регистрирует увеличение ЖЕЛ, постепенно восстанавливается нормальное дыхание и состояние больного резко улучшается.»

β 2 -Агонисты: классификация сальбутамол фенотерол тербуталин формотерол сальбутамол SR (внутрь) тербуталин (внутрь) формотерол (внутрь) сальметерол бамбутерол «по требованию» «поддерживающая терапия» длительно- действующие медленно- действующие быстро- действующие

Аденилатциклаза G- протеин β 2 -адренорецептор β 2 -агонист G- протеин К+К+ АТФцАМФ Активация К Са Большой калиевый канал, К Са гидролиз фосфоинозитида Na + /Ca ++ в клетке Na + /К + АТФ Механизмы бронходилатации β 2 -агонистов Barnes., 2009 киназы легких цепей миозина Активация протеинкиназы А

β 2 -агонисты Эозинофил n. vagus Миоцит Гистамин LTD 4 Ацетилхолин Прямой и непрямой механизмы бронходилатации β 2 -агонистов Barnes., 2009 β 2 -агонисты Тучная клетка

Распределение адренергических и холинергических рецепторов в бронхах Адренергические рецепторы относительно равномерно распределены по бронхиальному дереву с некоторым преобладанием α-рецепторов на уровне средних, а β-рецепторов – на уровне мелких бронхов Максимальная плотность холинергических рецепторов определяется на уровне крупных и несколько меньше на уровне средних бронхов

48 Основные бронхорасширяющие препараты Препараты Дозы/сутки ß 2 -агонисты Fenoterol 50 мкг/доза 3 – 4 раза Salbutamol (albuterol) 100 мкг/доза 3 – 4 р Formoterol 4,5 и 9 мкг/доза 2 раза Salmeterol 25 мкг/доза 2 раза Anticholinergics Ipratropium bromide мг (2-3 дозы) 3 – 4 р Thiotropium bromide 18 мкг/доза 1 раз Methylxanthines Aminophylline (SR) 0,1 г 3 раза Theophylline (SR) 0,1–0,2 г 2–4 раза Длительность действия (в часах) до 24 Различная, до 24

Беродуал – преимущества использования Беродуал = 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида Синергизм бронхолитического действия обоих компонентов Не уступает фенотеролу в скорости наступления и выраженности бронхолитического действия Частота нежелательных явлений существенно ниже При обострении БА оправдано плановое назначение Беродуала без снижения его клинической эффективности, с одной стороны, и при сохранении возможности дополнительного применения β 2 -агониста «по требованию», с другой

Синергизм кортикостероидов и ß 2 -агонистов ß 2 -адренорецептор Контроль воспаления Кортикостероиды Контроль бронхоспазма ß 2 -агонисты КС-рецептор

Серетид - сила в двойном единстве (сальметерол/флютиказон) ЕВОХАЛЕРДИСКУС 25/50 мкг 120 доз 25/125 мкг 120 доз 25/250 мкг 120 доз 50/100 мкг 60 доз 50/250 мкг 60 доз 50/500 мкг 60 доз По 2 вдоха 2 раза По 1 вдоху 2 раза При достижении устойчивого контроля больные могут перейти на приём ОДИН РАЗ В СУТКИ

52 Симбикорт (160 мкг будесонид/4.5 мкг формотерол) - быстрое начало действия Palmqvist et al Pulm Pharmacol & Therap 2000;14:1-7

Предотвращение развития обострения c помощью гибкого дозирования Симбикортом После 2 последовательных дней усиления симптомов - увеличение дозы препарата до 8 ингаляций, что предотвращает обострение заболевания до его развития 1 Симбикорт, в концепции гибкого режима дозирования обеспечивает «нужную дозу в нужное время» 3 1 Charlton I, et al (1990) 2 Turner MO, et al (1998) 3 Gibson PG, et al (2002)

Симптомы астмы Время 2x2 2x4 1x1 1x2 Контроль вариабельного течения астмы c помощью гибкого дозирования Симбикортом 1 Увеличение до 8 ингаляций в сут

GINA 2009 Уровни контроля бронхиальной астмы Характеристики Контролируемая (все признаки) Плохо контролируемая (любой признак ) Неконтролируемая Дневные симптомы Нет (два или менее в неделю) Более двух раз в неделю Три и более симптомов плохо контролируемой БА в любую неделю Ограничение активности Нетесть Ночные симптомы/пробу ждения Нетесть Необходимость в скоропомощных ингаляторах Нет (два или менее в нед) Более двух раз в нед Функция легких (ОФВ 1, ПОС выд) нормальная

Схема пошаговой терапии - GINA 2009

При эозинофильном фенотипе БА с высоким уровнем IgE в плазме (более 200 МЕ/мл), наличии клинических проявлений атопии, при аспириновой БА в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Сингулар (монтелукаст) - модификатор лейкотриенов, по 10 мг 1 раз в день на ночь. Ксолар (омализумаб) – гуманизированное моноклональное антитело к IgE, блокирует прикрепление IgE к рецепторам мастоцитов и базофилов, прерывает воспалительный каскад в стенке бронхов, назначают по 75 – 375 мг 1 раз в недели п/к, выпускают во флаконах по 150 мг. При БА с ХОЗЛ-подобным фенотипом и нейтрофильным воспалением в дополнение к ингаляционным ГКС назначают: Тиотропия бромид (спирива) - М1, М3 холинолитик, назначают по 18 мкг 1 раз в сутки. Ацетилцистеин назначают по 200 мг 1 – 2 раза в сутки. Даксас (рофлумиласт) - ингибитор фосфодиэстеразы-4, уменьшает воспаление, назначают по 500 мкг 1 раз в день.

Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы СТУПЕНЬ ВВЕРХ Увеличивать объем терапии следует, если контроля астмы не удается достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если: Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы Увеличивается потребность в использовании препаратов для облегчения симптомов Увеличивается разброс показателей ПСВ СТУПЕНЬ ВНИЗ Снижение поддерживающей терапии возможно, если контроль астмы сохраняется не менее 3 месяцев Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты Необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и показателями ФВД

Препараты неотложной помощи Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол) Метилксантины Метилксантины Системные ГКССистемные ГКС Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты Пероральные b2-агонисты быстрого действия Пероральные b2-агонисты быстрого действия Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол) Метилксантины Метилксантины Системные ГКССистемные ГКС Антихолинергические препараты Антихолинергические препараты Пероральные b2-агонисты быстрого действия Пероральные b2-агонисты быстрого действия

Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Хороший эффект: ПСВ > 80%, эффект от лечения сохраняется в течение 4 часов Рекомендации: продолжить прием β 2 - агонистов короткого действия каждые 3-4 часа в течение ближайших 1-2 суток. При наличии персистирующей БА в сочетании с ингаляционным ГКС (беклозон, будесонид) или с серетидом.

Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неполный эффект: ПСВ =50-80% Рекомендации: одномоментный прием внутрь мг преднизолона, продолжить ингаляции β 2 -агонистов короткого действия каждые 3-4 часа, консультация врача.

Лечение астматического приступа в домашних условиях Ингаляции β 2 -агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) по 200 мкг (2 вдоха по 100 мкг) до трех раз в течение 1 часа Неудовлетворительный эффект: ПСВ

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БА Бронхолитики (уменьшают бронхообструкцию): Селективные β2-агонисты короткого действия («золотой стандарт») – сальбутамол (вентолин) 100 мг, фенотерол (беротек) – ингаляции, в т. ч. с помощью небулайзера (вентолин 500 мг); М-холиноблокаторы – атровент; Комбинированные – беродуал (атровент+фенотерол) Метилксантины – эуфиллин 2% 5-10 мл в/в, теофиллин 200 мг 2 раза в день внутрь. Отхаркивающие, муколитики (амброксол, лазолван, АСС- лонг) Глюкокортикоиды – преднизолон 60 мг в/в кап., фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг с помощью небулайзера. Кислород.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИСТУПА БА Лёгкая степень тяжести приступа: –Селективные β2-адреномиметики в ингаляциях (сальбутамол), при неэффективности – беродуал ингаляционно –Муколитики per os Средняя степень тяжести приступа: –Начинают с ингаляции селективного β2-адреномиметика (сальбутамол), –При неэффективности – М-холиноблокатор в инг. (атровент) или комбинированный (беродуал) в инг., небулайзер –Муколитики per os –При неэффективности – преднизолон в/в, внутрь. Тяжёлая степень приступа: –β2-адреномиметики, в/м, в/в, или инг., небулайзер; –М-холиноблокатор в инг.; –Преднизолон внутрь, в/в, фликсотид, будесонид - небулайзер; –Муколитики в/в –Эуфиллин в/в –Инфузионная терапия (физ. р-р мл/кг/час в/в капельно) –Кислород.

Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) Кислородотерапия Небулизация бронхолитиков Кортикостероиды в/в Тяжелая астма ЧД 25 в мин ЧСС 110 в мин ПСВ 50% Жизнеугрожающая астма ПСВ < 33% «Немое легкое», цианоз, Брадикардия или гипотензия Нарушения сознания Небулизация 2 -агониста сальбутамол 500 мг + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг Небулизация 2 -агониста + ипратропиум (500 мкг) или хороший ответ плохой ответ Мониторирование каждые мин: - витальные признаки - ПСВ - SaO 2 92%

Лечение астматического приступа в условиях стационара ( BTSNGP, 1997 ) хороший ответ плохой ответ продолжение Повторная небулизаци я ( каждые 4-6 часов) до достижения ПСВ > 75% Небулизация 2 -агониста + ипратропиум + фликсотид 2000 мкг или будесонид 500 мкг хороший ответ плохой ответ Внутривенное введение бронхолитиков или вспомогательная вентиляция или Перевод пациента на ДИ за 24 часа до предполагаемой выписки

Инфекционно-зависимым является обострение бронхиальной астмы, развившееся на фоне пневмонии или обострения хронического бронхита; в случае сочетания астмы с очагами инфекции в ЛОР- органах; у больных БА, осложненной грибковым поражением дыхательных путей, в том числе при гормонозависимости. В этих клинических ситуациях возникает необходимость назначения антимикробных средств наряду со стандартным лечением БА.

Если на протяжении 3-х суток обострения БА температура тела не нормализуется, мокрота остается слизисто-гнойной, откорректированная базисная терапия не дает ожидаемого эффекта, аускультативные признаки бронхиальной обструкции не регрессируют, выслушиваются сухие разнотональные хрипы в межприступный период, следует думать о присоединении к вирусному инфицированию бактериального. В этом случае для лечения обострения хронического бронхита у больного БА показано назначение антибактериальных препаратов (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ).

Астматический статус – некупируемый приступ БА длительностью 12 и более часов. Основным в патогенезе является блокада бета 2-адренорецепторов Причины - длительное, часто бесконтрольное применение симпатомиметиков - передозировка вентолина (сальбутамола) (их метаболиты не стимулируют, а блокируют бета 2-адренорецепторы); тяжелое обострение бронхиальной астмы. Стадии: 1 стадия относительной компенсации – нарастание дыхательной недостаточности, тяжести состояния при уменьшении хрипов в лёгких. 2 стадия немого лёгкого – тяжёлая дыхательная недостаточность при отсутствии хрипов в лёгких. 3 стадия гипоксемическая кома или гипоксемический синдром.

ЭТИОЛОГИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА массивное воздействие аллергенов, инфекции (бронхиты, синуситы и пр.), ошибки в лечении больных – 70% Неоправданная или быстрая отмена ГКС % Бесконтрольное применение ингаляционных бета 2- агонистов -16,552,3% Неэффективность проведения ингаляционной терапии бета 2-агонистами вследствие выраженной бронхиальной обструкции или неправильного выполнения дыхательного маневра при ингаляции. прием НПВС (аспирин), β-блокаторов. психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния. ~ ½ -? > ½ случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой БА

ПАТОГЕНЕЗ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА отек бронхиальной стенки, бронхоспазм нарушение бронхиального дренирования и обтурация бронхов мукозными пробками. феномен экспираторного коллапса мелких бронхов

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА Отмена бета 2-агониста (в I стадии при отсутствии выраженной тахикардии возможно применение сальбутамола в небулайзере); Эуфиллин в/в капельно на физиологическом растворе (10-15 мл 2%). Преднизолон в/в: I стадия – 1-2 мг/кг, –II стадия – 3-5 мг/кг, –III стадия – 6-10 мг/кг ( до 1000 мг/сут). Антибиотики (фторхинолоны 3-го поколения – левофлоксацин 500 мг в/в кап., макролиды – азитромицин 500 мг/сут в/в или цефалоспорины III генерации цефтриаксон 2 г/сут в/в ) при угрозе инфекции. Сердечные гликозиды в/в. При ацидозе – 4% натрия гидрокарбонат 200 мл в/в кап. Кислород увлажненный. Муколитики (муколван 2 мл в/в 2 раза в день). При неэффективности – реанимационные мероприятия (ИВЛ, бронхоскопическая санация бронхиального дерева). Возможно сочетание системных ГКС (внутрь, парентерально) и ингаляционных ГКС (будесонид (пульмикорт) 210 мг через небулайзер с кислородом 2 р/сут (до 20 мг/сут) с дальнейшим переходом на базисную терапию ингаляционными ГКС