1 Отчет за 2013 г ГККП «Областной кардиологический центр» г. Шымкент, 2014 г.

2 Областной кардиологический центр. Структурные подразделения Количество сметных коек отд. интервенции. кардиологии (эндоваскулярных вмешательств) - 20 коек - отд. для лечения б-х с острым инфарктом миокарда - 40 коек - отд. для лечения б-х с другими формами обострения ИБС - 40 коек -кардиохирургическое отделение - 20 коек в.т.ч. 5 сосудистых - детское кардиохирургическое отделение - 12 коек - отд. реанимации и интенсивной терапии - 12 коек - отд. кардиохирургической реанимации - 9 коек, в т.ч. 3 детских - лаборатория ангиографических исследований 2 - лаборатория внутрисердечных электрофизиологических исследований - консультативно-диагностическая поликлиника на 75 посещений в смену - клинико-диагностическая лаборатория 2 - кабинет функциональной диагностики - кабинет ультразвуковой диагностики - кабинет экстракорпоральной ударно-волновой терапии - бактериологическая лаборатория

3 ГККП «Областной кардиологический центр оказывает: специализированную экстренную и плановую кардиологическую помощь взрослому населению ЮКО высокоспециализированную интервенцииионную и аритмологическую помощь взрослому населению ЮКО высокоспециализированную кардиохирургическую помощь взрослому и детскому населению ЮКО диагностическую помощь взрослому населению: лабораторная (биохимические, общеклинические исследования), ультразвуковая рентгенологическая, функциональная диагностика консультативно-диагностическую медицинскую помощь взрослому и детскому населению по специальностям: кардиология и кардиохирургия является клинической базой ЮКГФА, клиники МКТУ им. Яссави, Шымкентского медицинского колледжа

44 Кадровый состав Врачи по категориям В ОКЦ работают 1 д.м.н., 3 к.м.н. В ОКЦ работают 1 д.м.н., 3 к.м.н. Врачей со стажем более 3-х лет - 84, из них категорийность составляет 70% (58 врачей). Увеличилось количество врачей с высшей категорией на 1 врача, с 1 категорией на 5,2%. Год ВсегоВысшая ПерваяВторая 2011 г 31 (39,2%) 31 (39,2%) 9 (11,3%) 13 (16,4%) 9 (29,0%) 2012 г 58 (70%) 14 (24,1%) 18 (31,0%) 24 (41,3 %) 2013 г 58 (70 %)15 (25,8%)21(36,2%)22 (37,9%) Штатные единицы Занято штат должностей Количество физических лиц Врачи Средние медработники 139, Млад. мед. персонал 88,25880 Прочие 48, Всего Кадровый состав

5 В 1,8 раза увеличьььилось количество м/с со стажем до 5 лет, на 13,6% до 10 лет, на 19% свыше 10 лет. По сравнению с 2012 г. показатель «категорийности» увеличьььился с 76 до 91. С высшей категорией в динамике с уменьшением (необходимо подтверждать). Увеличена категорийность с 1 категорией на 3,8 %, со 2 категорией в 1,6 раз. ГодвсеговысшаяI категорияII категория (65,3%)14(28,5)3(6,1%) (55,2%)18 (23,6%)16 (21%) (42,8%)25 (27,4%)27 (29,6%) Средний медицинский персонал по категориям

6 Прошли курсы повышения квалификации 38 врачей, (15 врачей в 2012 г), в том числе по 036 программе 8 врачей, 9 врачей прошли переподготовку по кардиологии на базе ЮКГФА, анестезиология и реанимация-2. УЗИ врачей повысили квалификацию. По анестезиологии и реаниматологии-1, актуальные вопросы ВБИ-1,функциональная диагностика – 2, трансфузиология-1,ангиохирургия-1, ОКС-2. Прошли курсы повышения квалификации 36 медицинских сестер (15 м/с в 2012 г ), из них 8 по 036 программе Мейірбике ісі- 4, анестезиологи и реанимация -3, медстатистика -1 Переподготовка по мейірбике ісі средних мед. работников прошли курс повышения квалификации. В 2013 г обучено сотрудников по 036 программе на сумму 1445,8 тыс.тенге. На командировочные расходы выделены 5 705,2 тыс тенге О б у ч е н и е к а д р о в

7 Материально-техническая база Имеется 384 ед. мед. оборудования на сумму ,4 тыс. тенге. За 2013 год приобретено мед. оборудование за счет средств местного бюджета на сумму ,4 тыс. тенге (в 2012 г – ,47 тыс. тенге). % износа мед. оборудования составляет – 36 %. За 2013 год списано 18 единиц мед. оборудования, на сумму ,5 тыс. тенге. Списана 1 ед. санитарного автотранспорта ( Газель) на сумму-1 435,5 тыс. тенге. Заявка на приобретение в 2014 год на медоборудование на сумму ,0 тыс. тенге г. планируется проведение капитального ремонта (перенос наружной канализации) согласно разработанного ПСД на сумму ,0 тыс тенге.

8 Выполнение Государственного заказа за 2013 год и план на 2014 г. На 2013 год по ГККП «ОКЦ» утверждена и исполнена смета расходов на выполнение гос. заказа по программе в сумме ,6 тыс.тенге, (СМП ,9 тыс.тенге, ВСМП ,7 тыс.тенге). На 2014 год. заключен договор на выполнение гос. заказа ТД КОМУ по программе в сумме ,1 тыс.тенге, (из них СМП ,2 тыс.тенге, ВСМП ,9 тыс.тенге), что меньше на ,5 тыс. тенге, без учета новых технологии ВСМП. По 10 пр. в 2013 г. на сумму ,6 тыс.тенге., в.т.ч амб. КАГ на сумму – ,0. Средняя стоимость 1-го пролеченного случая по СМП в 2013 г. составило ,12 тенге, средняя стоимость 1-го пролеченного случая по ВСМП ,0 тенге. Базовая ставка за 1 услугу по КДП составила в 2013 г. 254,8 тенге (в 2012 г тенге). Фактический фонд заработной. платы за 2013 год составил ,6 тыс.тенге, увеличьььение за счет выплаты дифференцированной оплаты на сумму ,7 тыс.тенге. (в 2012 г – ,5 тыс.тенге). Сред. заработной. плата на 1-го работающего составила ,1 тенге (в 2012 г – тенге), в т. ч. врачи – ,8 тен. (в 2012 г – тен.), ср. мед. персонал ,5 тен. (в 2012 г – тен.), мл.мед. персонала ,9 тенге (в 2012 г – тен.), прочий – ,3 тен. (в 2011 г тен.) Расход продуктов питания на 1 к/д – 605,4 тенге.Расход медикаментов и ИМН на 1 к/д составил 33691,0 тенге. Кредиторской и дебиторской задолженности нет.

9 1ККМФД за качество медицинских услуг 49,5 млн.тенге 2,24% В 2013 году от общей суммы предъявленной к оплате – ,6 тыс.тенге снято ТД ККМФД за дефекты оказания медицинской помощи - 49,5 млн. тенге, что составляет - 2,24% из них: СМП – 14 млн.тенге, ВСМП – 35 млн.тенге

10 Качественные показатели 2011 г.2012 г г Всего обращений Госпитализировано ,6% 4605 (4040 бюдж) 78,5%4994 (4351 бюдж )78,2% В.т.ч.хозрасчет 5659,664310,0% ОРИТ156834,6% ,3%43,3%194444,6% Минуя приемное отделение 54011,9% 55013,6%64514,8% Кардиол. отделение ,2% 60815,1%58213,4% Кардиол. отделение ,4% 3518,7%3608,3% Кардиол. отделение ,6% 94823,6%117126,9% Взрослая кардиохирургия 3337,32225,4%2335,3% Детская кардиохирургия 1503,31904,7%1844,2% По направлениям ,7% %51%250743,6% По кодам госпитализированные ,7%148634,1% СМП172738,0% ,4%171739,4% Отказы 81915,3% ,7%138821,4% самообращение 66714,7% 2125,2%2404,1% В 2013 г обращении -6382, с увеличььь. на 8,9 %. Из них госпит. 78,2% на бюджетной основе, 643 на х/р основе. Увеличилась госпит.в ОРИТ на 1.3%, минуя п/п на 1,2% в связи с маршрутом и соблюдением алгоритма.3 кард.отд на 3.3%. Уменьшилась госпитализация по направлениям на 7.4%. Отказы с увеличьььением на 0.8 %, с/о госпит 240 б-х по экстренным показаниям. Качественные показатели

11 Отказы в госпитализации 2011 г%2012 г%2013 г% Нет показ. к госпит 40148,9%54845,0% 65547,1% Нет показ.к экстр.госп.806,6% 1148,2% Непрофильные 33641,0%47339% 49435,5% Недообслед.70,7%161,3% 30,25% само отказ 485,8%857,0% 825,9% акты 91,0%110,9% 90,65% Из-за отсутствие.мест 173,0%-- 60,5% Обострен. соп. пат. у детей 130,9% Всего 81915,3%121523,3%138824,1% В 2013 г. количество отказов в госпитализации увеличьььилось на 0.8% за счет увеличььь. отказов по причине «нет показаний к госпит» на 2.1% и на 1.6% «нет показании к экстренной госпитализации», т.к. придерживались принципа направления б-х при отсутствиевии экстренных показании получать стационара замещающую помощь в дневных стационарах. По учреждениям ГССМП–728-55% (в 2012 г %), П-ка МКТУ 22-1,5%, ОКБ-17-1,2%, ОКДМЦ 11-0,7%, ГЦП, ГП2, Айнуры по 9-0,6%, ГП ,8%..

12 хоз.расчет 2011 г 2012 г 2013 г Предельные объемы Фактически пролечено б-х Анализ работы хоз.расчетных коек Предельный объем по хоз.расчетным койкам 550. пролечено 643 б-х. В 2013 г оказано платных услуг на сумму тыс.тенге. Расходы; Заработная плата ,6 тыс.тенге, налоги 2 356,9, продукты питания-3509,6 тыс. тенге, медикаменты ,8 тыс.тенге, командировочные расходы-105,5 тыс. тенге, услуги связи-139,5 тыс тенге, приобретение прочих товаров и услуг-9263,9 тыс.тенге. Приобретенные хоз.товары в 2013 г за счет хозрасчетных услуг -телевизоры – 6 -холодильники-5 -микроволновые печи-4 -подставки на ТВ-6

г.2012 г.2013 г. Код по МКБ-10 Наименование болезни кол-во бол-х к/д Сред. к/д кол-во бол-х к/д Сред. к/д кол-во бол-х к/д Сред. к/д I-10.9 АГ , , ,3 I 20- I 25 ИБС , , ,5 I-20.0 Нестаб. стенокардия , , ,2 I-20.8 Стенокардия напряж , , ,8 I-21.0-I-21.9 Острый ИМ , , ,0 I-21.0 Острый трансм. ИМ , ,0 I-25.0 Хроническая ИБС , , ,9 I-25.5 Ишемичес. КМП12917,5 I-44.1-I-44,2 АВ блокада , , ,5 I Нарушение ритма , , ,7 I-27.0 Первичная ЛГ ,4 Состав пролеченных больных В 2013 г с АГ прошло 146 б-х, в сравнении с 2012 г с уменьш на 25.8%, ИБС составила %, с увеличььь.на 12.4 %. С ИМ прошло 1339 б-х- с увеличьььен. на 28.8 %. Хр.ИБС увеличьььилась в 2.5 раза. С нарушением проводимости увеличьььилcя в 1,3 раза. Количество б-х с нарушением ритма с некоторым уменьшением в связи с госпит. б-х только на вмешательства (ЭФИ РЧА). С первичной легочной гипертензией прошли 5 б-х.

14 I-30 Перикардит 5306, ,7 I-33 Острый эндокардит 22110,53217,0 I Неревматическое поражение клапанов ,8 I-40- I-41 Инфекционный миокардит ,2 з 217,0 I-42 Кардиомиопатия 13987, , ,2 I-50 ХСН544428, , ,8 I-50.1 Левож. недостаточность , ,2 I Атеросклероз сосудов ,6 I-83,9 Варикозное расширение вен н/к 118,27,4 I 02-08Ревматические болезни сердца , ,8 О Сост. связанные беремен. и родами , ,4 Q20-Q28 ВП развития системы кровообращения , , ,9 Всего , , ,5 С перикардитами прошли 18 б-х, в сравн. с 2012 г увеличььь. 2.0 раза, с неревматич. пораж. сердца-10 б-х. КМП пролеч. 27 б-х, в 2012 г 21 б-х.Увелич. колич.б-х с ХСН с 69 до 77. С атеросклер. сосудов аорты и перифер. артерии - 60 б-х. С ХРБС и ВПС в динамике с уменьшением в связи с госпитализацией б-х только на оперативные вмешательства. Под кодом О состояния связанные с беременностью и родами 27 (ХАГ-6, преэклампсия-2, эклампсия в п/род-1,флеботромбоз-2, п/р КМП -14,). Всего пролеч б-х. больше на 7.7%. Койко день в динамике с уменьшением до 8.5 дн.

г 2012 г 2013 г Выписано больных Сельских ,0% % % Экстренных ,3% ,0% % Плановых ,8% ,8% % Фактический пролечено б-х СМП План услуг ВСМП Фактический выполнено услуг ВСМП ,1% ,7% ,8% Фактически проведено больными к/д Процент выполнения по СМП98,0102,394.9% Сред. число дней пребыв. б-го на койке 9,99,48.5 Среднее число дней занятости койки Оборот койки 30,630,432.9 Хирургическая активность 98,795,795,5 Умерло Летальность в %2,1%1,8%2.0% Анализ работы коечного фонда Фактичес.пролечено б-х 4300 и прошло по ВСМП 1528 услуг при плане 1150 услуг. План ВСМП выполнен на 132,8%. Фактический проведено б-ми к\д Сред. число дней пребыв. б-го на койке снизилась с 9,4 до 8,5. Среднее число дней занятости койки 280. Оборот койки – 32,6. Летальность повысилась с 1,8 до 2,0 %. Летальность от ОИМ составила 4,7 %, в сравнении с 2012 г снизилась на 0,6 %.

16 ОКС2011 г 2012 г 2013 г Всего Исходы Инфаркт миокарда %702-55% ,3% Нестаб. стенокардия %553-45,1% % Другие болезни сердца 19-2%25-1,9%35-2,7% Высокий риск %973-76% % Промежуточный риск ,5%307-23,9%191-15% Острый коронарный сидром В 2013 г. с предварительным диагнозом «Острый коронарный синдром» поступило 1280 больных. В сравнении с 2012 г увеличьььилось количество больных с высоким риском на 11,9 %, связано с переводом б-х по маршруту, уменьшилось количество больных с промежуточным риском в 1,6 раз. Исходы ОКС: на ИМ пришлось – 66,3 % в сравнении с 2012 г увеличьььилось на 11,7 %, на НС – 31 %,уменьшилось на 14,1%, на другие заболевания 2,7 % по сравнению с 2012 г увеличьььилось на 0,8% (ХСН-4, СССУ-2, Пневмония-1, КМП – 11, Нарушение проводимости-1, АГ-1, Аномалия Эбштейна-2, ТЭЛА-7,Расслоение аорты -6). По маршруту переведены – 566 (27,2%) больных.

17 Показатели 2011 г.2012 г.2013 г. Кол-во прошед. б-х Сред. пребыв. на койке 3,02,7 2,5 мужчин ,3%754-68,6% ,9%- женщин ,6%344-31,3% ,0% Острый ИМ650-74,8%807-73,4% ,7% Повторный ИМ195-22,4%250-23,5% ,6% Рецидивирующий ИМ23-2,6%32-2,9% 38-2,7% ИМ с зубцом Q450-51,8%536-48,8% ,2% ИМ без зубца Q339-39,0%518-47,1% ,6% Структура больных ИМ в ОРИТ В динамике с 2013 г увеличьььилось количество поступлений в ОРИТ больных с ИМ на 26,4% в сравнении с 2012 г (1098) связано с переводом больных с районов по маршруту. Снизилось кол-во б-х с повторным ИМ - на 1,9% и рецидивирующим ИМ - 0,2%. Среднее пребывание на койке в динамике со снижением с 2,7 до 2,5 дн. 51,2% от всех ИМ приходится на Q-ИМ. Кол-во больных с Q-ИМ увеличьььилось на 2,4 % ( больных) в сравнении с 2012 г., ИМ без зубца Q на 1,5%.уменьшилось в сравнении с 2012 г.

18 Осложнения 2011 г 2012 г 2013 г 1. Острая сердечная недостаточность 264 (30,4%)298 (27%)409(29,5%) CН II (Killip)-сердечная астма 97-36,7%121-40,6% ,8% CН III (Killip)- отек легких 76-28,7%82-27,5% ,0% CН IV (Killip) –кардиогенный шок 91-34,4%95-31,8% ,0% 2. Нарушения ритма 292(33,6%)328(29,8%)383-27,6% Фибрилляция желудочков 50-17,1%49-15,5% 62-16,1% Желудочковая тахикардия 45-15,4%53-16,1% 60-15,6% Фибрилляция предсердий ,9%127-38,7% ,2% Желудочковая экстрасистолия 76-26%84-25,6% ,8% Наджелудочковая тахикардия 19-6,5%15-4,5% 23-6,0% 3. Нарушения проводимости 113 (13,1%)134 (12,2%) ,7% Блокада левой н.п.Гиса 39-34,5%50-37,3%53-29,9% Блокада правой н.п.Гиса 31-27,4%30-2,2%44-24,8% АВ блокада III степени 15-13,2%15-11,2%17-9,6% АВ блокада II степени 6-5,3%5-3,7%2-1,1% АВ блокада I степени 10-8,8%20-15%10-5,6% АВ узловой ритм 11-9,7%11-8,2%44-24,8% СССУ1-0,8%3-2,2%6-3,3% Осложнения ИМ В динамике увеличьььилось количество больных осложненных острой сердечной недостаточностью на 2,5 %,нарушением проводимости на 0,5 %. Уменьшилось количество б-х на 2,2 % осложненных нарушениями ритма.

19 Через сколько часов 2011 г 2012 г 2013 г До 1 часа 44-5%31-2,8% 61-4% До 2 часов %183-16,6% ,3% До 3 часов %178-16,2% ,4% До 6 часов %244-22,2% ,2% До 12 часов ,2%136-12,3% % До 24 часов 47-5,4%89-8,1% % После 24 часов 53-6,1%86-8% 111-7,5% После 48 часов 33-3,8%69-6,2% 90-6% После 72 часов 21-2,4%82-7,6% ,6% Сроки госпитализации больных с ИМ 4% больных доставлены через 1 час заболевания, в динамике увеличьььилась на 1,2%. 734 б-х доставлены до 6 часов (2012 г-636 б-х). Досуточно доставлены ,7% (2012 г-861 б-х). В 2013 г в условиях ОКЦ 25 пациентам, на догоспитальном этапе ГССМП 116 больным проведена ТЛТ-актилизе

20 Название исследования Количество 2011 г.2012 г.2013 г. 1.Коронарография Из них плановые %668-33,8% % Экстренные % ,5% % При ИМ % При нестабильной стенокардии ,9% Амбулаторная коронарография 400,из них 10 госпит экстр. 2. Ангиография сосудов г\м Ангиография сосудов н/к Брюшная аортография 50 5.Ангиопульмонография Аортография Вентрикулография Катетеризация камер сердца Шунтография Установка окклюдеров при ВПС ЧТКА БАП коронарных сосудов 64 Медикаментозная терапия 730(35,3%) 744 (36,5%)510 (22,18%), интактные-14% Работа ангиографической лаборатории В 2013 г. проведено 2248 КАГ, плановых – 597(26,5%), экстренных – 1651(73,4%), при ИМ-1111 (49,4%),при НС– 516 (22,9%),при стенокардии напряжения Проведено 400 амбулаторных КАГ из них 10 госпитализированы по экстренным показаниям (поражения ствола ЛКА, проксимальные поражения ПНА, критические стенозы ЛКА)

21 Рекомендовано 2011 г.2012 г.2013 г Ангио пластика и стентирование В том числе 643 ЧКВ873 ЧКВ1165 ЧКВ ОКС с подьемом сегм.ST -первичное ЧКВ+ЧКВ после безуспешного ТЛТ 202(31%). -Кардиогенный шок с установкой ВАБК- 14 -Плановое ЧКВ- 93. Установлено 776 стента (BMS256,DES520) - первичное ЧКВ+ЧКВ после безуспешного ТЛТ 221(25%). -При кардиогенном шоке с установкой ВАБК-21. -Установлено стента 1195 (BMS177,DES 1018) - Первичное ЧКВ 266(22%). - Неотлож ЧКВ 94(7,76%). - Избиратель. ЧКВ 31(2,5%). - ФармакоИС 27 (2,23%). -ОКС без подьема сегм. ST - Срочная ИС 86(7,1%). - Ранняя ИС 229(19%). - Поз-я ИС 92(7,6%). - План-й ЧКВ 262 (15.7%). - ВАБК-16. Установлено 1540(1,27) стента (BMS 405,DES1135). Консультация кардиохирурга 679(32,8%) 393 (19,3%) 407 (17,7%) Интервенционные вмешательства Ангиопластика и стентировании проведено в 1165 случ., плановых %, экстренных -907 (78%) ЧКВ. При ОИМ – 741 (63.6%), при НС – %. Установлено 1540 стента (BMS 405, DES 1135). Консультация кардиохирурга 407 (17,7%), в динамике с уменьшением на 1,6%.

22 Осложнения после проведенной КАГ и стентирования Осложнения ЧКВ Тромбоз стента 2 (0,3%)6 (0,2%)4-0,3% подострый 1 поздний 6(0,2%) Госпитальная смерть % ОНМК1 (0,1%)1 (0,04%) Рестеноз внутри стента 1 (0,1%) Пульсирующая гематома 1-0,08% Забрюшинная гематома 1(004%)1-0.08% Объемная подкожная гематома 2(0,1%) Ложная аневризма бедренной артерий 3 (0,4%)3 (0,1%)6-0,5% Перипроцедурный ИМ5(0,24%) Перфорация коронарной артерий 2-0,1% Всего В 2013 году из осложнении тромбоз стента составил 4 случая-0.3%, забрюшинная гематома – 1 случ. -0,08%, ложная аневризма бедренной артерий – 6 случ, перфорация коронарной артерий -2 случ, смерть 1- на операционном столе после ЧКВ no reflow. Во всех случаях проведены разборы и клинические аудиты. 6 случ. ложная аневризма бедренной артерии за счет выраженного атеросклероза бедренной артерии. перфорация артерии за счет кальциноза артерии.

23 Название операции 2012 г.2013 г. Имплантация постоянных ЭКС66 96 В.т.ч. имплантация 2-х камер. ЭКС42 48 имплантация 1-но камер. ЭКС15 40 реимплант. 1-но камер ЭКС5 6 реимплантац. 2-х камер. ЭКС4 3 Реимплант. предс/желуд.электрода 3 2 Имплантация временного ЭКС19 15 Ревизия системы ЭКС3 1 ВС ЭФИ11 9 ВС ЭФИ и РЧА71 83 Имплантация кардиомонитора Reveal 1 ИТОГО: Лаборатория ВС ЭФИ В 2012 г проведено 173 процедур в лаборатории ВС ЭФИ.В 2013 проведено 209 процедур. Постоянных ЭКС установлено в 96 случаях. ВС ЭФИ проведено в 9 случаях.ВС ЭФИ и РЧА в 83 случаях. Имплантация кардиомонитора в 1 случае. Временный ЭКС установлен в 15 случаях.

24 Осложнения ВС ЭФИ И РЧА Осложнения ВС ЭФИ и РЧА Дислокация предсердного/желудочкового электрода 42 2Перфорация 1 3Поздние осложн. после имп. ЭКС(ревизия системы ЭКС) 5 4После ВС ЭФИ и РЧА (АВ-блокада 3 ст, полная) раннее 6 5ВС ЭФИ и РЧА (рецидив тахиаритмии)12 6Постиньекционная гематома 1 7Пневмоторакс 1 8Летальность 2 9Итого:159 Осложнения ВС ЭФИ И РЧА в динамике с уменьшением. Имеется 2 случая летальности после имплантации постоянного ЭКС. Пациенты поступали в экстренном порядке с нарушением проводимости. АВ блокада 3 степени. У 1 б-го после установки постоянного ЭКС появились жизнеугрожающие нарушение ритма с переходом в отек легких некупируемые антиаритмиками, электрокардиоверсией У 2-го б-го ранее имплантированный желудочковый электрод срос с кальцинированной дряблой стенкой верхней полой вены. При попытке установки ЭКС - развилась гемотампонада.

25 ВСМП в ОКЦ мес мес Коронарографии СМП экс.- 65%, 37% сельских 2252 пр.плане %экс., 43% сельских Стентирование коронарных артерий (при прогнозе 750 в год) 78% экстр. 34% сельских 1165 из них 44% сельским экстренных-903 сл. (78%), из них при остром ИМ -841(72%). Всего операций /на открытом сердце 311/ / /388 на открытом сердце Из них АКШ из них 50% сельских 168 чел-66%сельских ВПС сельских-69%153-77%сельских в том числе детям % сельских Коррекция клапанов ППС из них 15 био. кл. в т.ч. 2 сл АКШ+протезирование Имплантация ЭКС Установка окклюдеров ЭФИ и РЧА П/о летальность 2,9%3,7%2,2%2,1 % Выполнение ВСМП

26 Регионы Поступило с ОИМ за 11 мес/ из них умершие Перевод по маршруту 1 зона А в радиусе 70 км Сайрам – 23 км 51 /3 умерших 194 всего /131 из ЦРБ, 63 минуя ЦРБ Казыгурт – 73 км 17 /120 Ордабасы – 62 км 16 /0 18 Толеби – 25 км 36 /432 Тюлькубас – 70 км 46 /5 умерших 39 ОКБ г. Шымкент 7/014 ШГБСМП г. Шымкент 3/02 МКТУ г. Шымкент 20/018 Итого:196 из них умерло 13-6,6% летальности в зоне А 337 из них 274 из ЦРБ остальные минуя ЦРБ Переведены за 12 мес г. 566 больных, доставлены с 1 зоны 337 из них 274 из ЦРБ остальные минуя ЦРБ С 1 зоны А поступило 196, из них умерло 13 – 6,6% летальности

27 Мероприятия по 2 зоне радиуса больше 70 км.: 1. Издан приказ УЗЮКО 535-О от г. о транспортировки пациентов от себя – на СМП районных поликлиник в сопровождении реаниматолога ЦРБ в ЧКВ центр, без участия сан. Авиации для сокращения времени доставки. 2. На 2014 г. планируется дооснастить ЦРБ санитарным автотранспортом реанимобилем для транспортировки больных с ОКС и ОНМК принцип по регионализации от себя. На сегодняшний день санитарный автотранспорт имеется в Ордабасинском ЦРБ и Байдибекском ЦРБ. Регионы Поступило ОИМ % летальности Перевод по маршруту 2 зона Б в радиусе выше 70 км Арысь – 112 км 16 /2 умерший 12,5% 13 Байдибек – 100 км 7/0 0 6 Махтарал всего – 250 км 84 /9 умерших 43 Жетысай ЦРБ Махтаральского р-на 47/5 10,6% 26 Асыката РБ 22/313,6% 12 Мырзакент РБ 11/218% 9 Атакент РБ 16/16,2% 13 4 Отырар – 150 км 12/00 8 Сарыагаш – 130 км 93 /8 8,6% 44 Созак – 220 км 10/3 30% 3 Туркестан – 170 км 48/8 14% 23 Кентау – 200 км 46/3 6,5% 21 Шардара – 300 км 19/3 15% 8 Итого:431 из них умерло 47-10,9% летальности в зоне Б 229

г 2012 г 2013 г Количество коек 20 в.т.ч. 5 сосуд Госпитализировано Выписано Оперированные: АКШ Коррекция клапанов сердца Резекция аорты 21 -Удаление миксомы из полости сердца 11 -Удаление опухоли из средостения 1 Пункция перикарда. перикардиоцентез 2415 ВАБК Ушив. дефекта бедр. артерий 353 Установка трахеостомии 314 Пункция плевраль. полости по Бюлау 2 -Пластика грудины по Robichek284 Установка ЭКМО1 Работа отделения взрослой кардиохирургии В 2013 г всего выполнено на сердце 220 операции. Аортокоронарное шунтирование в 168 сл. из них в 23 сл. б-ые имели поражение ствола левой коронарной артерии. 50 операции при ППС из них биологические клапаны на МК и АК в 17 случ.,1 резекция восх.части аорты, 1 удаление опухоли сердца. В 2013 г экстракорпоральная мембранная оксигенация 1 б-му. При реваскуляризации миокарда в 23 случ. поражение ствола ЛКА. 171 ПМЖВ ЛКА.59- ДВ ПМЖВ.19-срединная артерия.121-ОА ЛКА.136-ПКА..

29 Вмешательства 2012 г.2013 г. Резекция аорты-1 Другие манипуляции на сосудах сердца 41 Устранение артериовенозного свища 91 Эндартерэктомия сонных артерии 1 н/к - 1 Стентирование подвздошных артерии 516 Эндоваскулярная баллонная ангиопластика 1632 Введение периферичес. сосудистого стента 18 Эндоваскулярные операции на сосудах н/к 2 Перевязка и экстирпация варикоз.вен н/к-11 Аортография 24 Всего 3567 Операции на сосудах В 2013 г проведено 67 вмешательств на сосуды в сравнении с 2012 г увеличьььилось в 1.9 раз: в 16 случаях проведено стентирование подвздошных артерии, в 10 случаях – БАП сосудов н/к, в 11 случаях перевязка и экстирпация варикозных вен н/к, введение периферич.стента и эндоваскулярные операциипо 2 сл.24 сл. аортография.

30 Новые технологии в кардиохирургическом отделении В 2013 г приобретен аппарат Система Cardiohelp/ Cardiohelp-i для проведения вспомогательного исскусственного кровообращения.В 2013 г установлен 1 больному с д/з: Респираторный дистресс синдром. Состояние после операции - Протезирование АК биологическим клапаном и АКШ 4. Кистэктомия стенки правого желудочка, пластика стенки правого желудочка аутоперикардом в условии ИК – 1 случай. В 2013 г приобретен аппарат автоматического плазмафереза PCS в комплекте, в течение года проведено 15 сеансов плазмофереза 6 пациентам с острой почечной недостаточностью Комбинированные операции в 6 случаях 1) Протезирование АК биологическим клапаном и АКШ. 2) Супракоронарное протезир. восходяшей части аорты и АКШ. 3) АКШ. Аннулопластика. 4) Открытая каротидная эндартерэктомия ВСА и АКШ. 5) Эндартерэктомия, пластика ПНА и АКШ в условии ИК. 6) Перемешение правой верхней аномальной легочной вены в левое предсердие с созданием ДМПП с расширяющей пластикой ВПВ. Протез.МК механическим клапано

г 2013 г Осложнения Всего-30Всего -38 Периоперационный ИМ9-3,9%4-1.8% раннее послеоперац. кровотечение 3-1,3%2-0.9% нестабильность грудины 1-0,4% 1-0.4% плеврит % неврологический дефицит 4-1,7% 3-1.3% кровотечение из ЖКТ1-0,4% нет РДС15-2.2% Острая кишечная непроходимость 3-1,3%4-1.0% рестернотомия 8-3,5%7-3.1 % Острая почечная недостаточность 4-1.0% летальность 5 -2,1%7-3.1% Пери - и послеоперационные осложнения по взрослой кардиохирургии В 2013 г по взрослой к\х выполнено 220 операции на открытом сердце., в 168 случ. АКШ. По шкале Euro SCORE пациенты с высоким риском составили-74,2% в динамике с увеличьььением, в связи с этой ситуацией увеличьььилось количество осложнении до 38. Из них 1.8 % периоперац. ИМ, 3.1% рестернотомия, 1,3% невролог.дефицит, 1,0% остр. кишечн.непроходимость, РДС-5%. плеврит-0.4%. Летальность в 2013 г – 3.1 %.(2012 г -2,1 %), 7 умерло- 3 после протез. АК, 4 после АКШ.

32 Основные показатели 2012 г.2013 г. Количество коек 12 Прошло больных Выписано Всего операции при ВПС В.том числе дети Плановые операции Экстренные операции 4 (рестернотомии)3 Общее количес. операции на открытом сердце Опериров. дети до 1 года 58 Рентгенэндоваск. закрытие окклюдером 1016 Зондирование полостей сердца 2125 Умерло (из числа б-х оперир. на откр. сердце) 4- 2,2 %1-0,6% Работа детского кардиохирургического отделения При ВПС оперированы 153 больных, из них дети 123. Экстренных операции 3,плановых 150. Возраст детей варьировал от 6 мес до 16 лет. Мужской пол составил 55%, женский – 45%. Применялась кровяная кардиоплегия. Время ИК в среднем составило 60,5±10 мин, время пережатия аорты в среднем составило 35±8 мин.

33 Осложнения 2012 год 2013 год % периоперационный ИМ21% - раннее п/о кровотечение 10,5% 10.6% нестабильность грудины 10,5% 10,6% пневмоторакс 84,5% 21,97% плеврит-- неврологич.дефицит 10,5% - кровотечение из ЖКТ-- - Резудуальный сброс 84,5% % рестернотомии 42,3% 10.6% ТЭЛА10,5% летальность 42,2% 11,2% В динамике из осложнении отмечено уменьшение пневмоторакса на 2,6%. Резудуальный сброс и рестернотомии на 1,1%. Летальность снижена на 1,0 %. Связано с тщательным отбором пациентов. С 2012 года начали оперировать детей с малым весом у которых высокий риск осложнении г отмечается увеличьььение количества детей до 1 года и снижение массы тела оперированных детей.

34 ИННОВАЦИОННЫЕ ВНЕДРЕНИЯ В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ Впервые на региональном уровне 2 новорожденным недоношенным детям проведены операции в условиях перинатального центра 4 с участием детских кардиохирургов с ОКЦ: Операция закрытие Открытого артериального протока у недоношенных (клипирование ОАП). Вес составил у первого ребенка 700 г, родился с весом 550 г. Вес второго ребенка составил 900 г, родился с весом 750 г. Операция была проведена на 6-7 сутки. Самостоятельно начаты операции при комбинированных и сложных пороках сердца у детей(Тетрадо Фалло, Двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, сочетание нескольких пороков сердца).

35 Умершие абс.ч% леталь Вскр.абс.ч% летальвскрытабс.ч% летальвскрыт общее число умерших 862,1%77 (89,5) 731,8%65 (90,2%) 902,0%77- 85,5% в т. ч. от инфаркта миокарда 62 (929) 6,6%59 (95,1 %) 565,3%52(92,8%)644,7 (1339) ,5% от других заболев. 2427,9%171,6%82,3%26 П/о летальн. 193,8%92,2%82,1% Летальность по стационару В 2013 г летальность по стационару увеличьььилась на 0,2% в сравнении с 2012 г. Летальность от ИМ в динамике со снижением на 0,6%. От других патологии умерло 26 больных: ППС-4, Ишемическая КМП-1, ТЭЛА-5, Перикардит-1, ДКМП-2, ХСН-2, ОНМК-1,Острая левож. недост-3, Расслоение аорты-1, Желудочное кровотечение, язва желудка-1, Острые сосудис. поражения кишечника-1,Гемиперитонеум-1, ВПС -2. Из всех умерших 55 проведены вмешат. Замена АК ткан транспл.-1, Др.зам.АК-3, ДМЖП-1,БАП-9,Стент.КА-25,АКШ-3,Времен.ЭКС-3,Постоян.ЭКС-1,Ангиопульмон.- 1,КАГ-7, аортография -1.

г г г. Общее количес.анализов на 1 койку на 1 больного стационарного 74,578,267,9 биохимических гематологических клинических иммунологических АЧТВ МНО МВ КФК Тропонин Д-димер Холестерин Триглицериды ХС ЛПВП ХС ЛПНП ХС ЛПОНП Глюкоза крови Hb A1C Клинико-диагностическая лаборатория В сравн. с 2012 г. уменьш. общее количество анализов на 2,1%,за счет уменьш. биохим, клинич связано с госпит. плановых б-х. В динамике уменьшились АЧТВ,МНО,МВ КФК, холестерина, ТГД, ХС ЛПНП, ХСЛПОНП. Увеличилось определение Hb Ac, липидного профиля. В динамике с увел. Опред. гематол., иммунолог., Тропонина Т, Hb1C. На 1 койку приходится 2212 анализов с уменьшением.

37 Исследования 2011 г.2012 г.2013 г. ЭКГ в т.ч. на 1 койку 168,1189,0204,1 на 1 б-го 5,56,2 СМ ЭКГ Нагруз. ЭКГ-тесты в т.ч. тредмил велоэргометрия СМАД ЭХОКГ4927 (в ОРИТ 993) УЗДГ сонных артер УЗИ почек УЗИ щитов. железы 3483 УЗИ орг. брюш полос УЗИ бедрен. артерий 6192 УЗИ плевр. полостей Работа отделения функциональной диагностики В сравнении с 2013 г, общее кол-во ЭКГ увеличьььилось на 7,18%. Уменьшилось кол-во исслед. СМАД на 27%, СМ ЭКГ на 1,42%. Число проводимых стресс тестов увеличьььилось на 13%., число Эхо КГ возросло на 8,1%, УЗИ печени на 15,2%, УЗИ почек на 13%, УЗИ плевральных полостей на 15%.

38 Работа вспомогательных служб Наименование 2012 г.2013 г. Рентгенография органов гр.клетки ФГДС Массаж ЛФК В 2013 г проведено 4329 рентгенографии органов грудной клетки в динамике с 2012 г увеличьььена на 10,1 %, ФГДС 480 на 4,5%, массаж на 7,4 %.ЛФК б-м Наименование 2013 г. Повтор. госпитализац 113-2,5% На АКШ после ОИМ через 1-1,5 месяца 27-23,8% На повторное стентирование после ОИМ 20-17,6% На АКШ в 1 госпитализ.отказанные 7-6,1% На реабилитация после АКШ 15-13,2% На хоз.расчетной основе 29-25,6% Обострение коронарной болезни сердца 15-13,2% Повторные госпитализации

39 Всего Штатн ая Ед Нагр. на 1 смену (1 вр.+2 лаб.) В том числе Санит– бактер. исслед Бактериол. иссл Серологич. иссл Внутрилаб. иссл всего% % % % 6822/ /25457,6/ / ,5/ 86,1 346/ 910 5,1/ 7,0 38/ 51 0,5/ 0,5 335/ 846 4,9/ 6,5 По сравн. с 2012 годом в 2013 году колич. актер.анализов возросло в 2 раза. (6822 в 2012 г, в 2013 г) В 2013 году выполнены лаборат. единиц, нагрузка на 1 сотрудника составляет лабораторных единиц.( при норме лаб.ед.). С целью профилактикик от ВБИ в хирургических отд. смывы берутся еженедельно, в соматических ежемесячно.В результате количество положит. Результатов сократилось в 2 раза. Сотрудников хирург. отделении обследуем на патогенный стафилококк. Определяется количество бак. анализов на микрофлору у п/о больных,в 2012 г- 11, 2013 год -108 анализов сданы. Работа бактериологической лаборатории Открыта 15 октября 2011 г на основании приказа УЗ ЮКО

40 Наименование обследования 2012 г 2013 г анализпол%анализпол % 1Общее количество бак. анализов , ,6 2Кровь на гемокультуру 5111,95723,5 3Исследование на м\фл. Мокроты 9222,29555,5 4Исследования на м\ф мочи ,8 5Исследования на м\фл. послеоперации ,8 6Исследов.на м\фл. крови (стерил.)7711,35723,5 7Иссл.на м\фл. слизи из зева и носа ,0 8Исследование на м\фл кала Серологические исследование Исслед. на м/фл прочего материала (плевр.,перикарди,геморагическая) Чувствительность к антибиотикам Санит-бактериолог. исследований , ,008 12Внутрилабораторные исследование ВСЕГО: , ,4 Структура исследовании в бактериологической лаборатории

41 Наименование 2011 г.2012 г.2013 г. Принято пациентов: в т.ч. городских % ,7% % сельских % ,3% % Работа консультативно-диагностической поликлиники В 2013 г принято б-х, из них городских 39%, сельских 61%. Консультации узких специалистов: -кардиохирургами ,7%, аритмологами-878-5,7%, сосудистым хирургом -54-0,3%, детским кардиологом – ,3%. В 2013 году увеличьььилось количество пациентов, получивщих ВСМП за пределами ЮКО на 30 человек (в 2012 г – 327, в 2013 г – 357). Возросло количество пациентов направленных в ННКЦ г.Астаны в 1,5 раза (в 2012 г – 209, в 2013 г – 304). В НИИ К и ВБ направлено 16 пациентов (с уменьшением в сравнении с 2011 и 2012 гг). Значительно уменьшилось количество направленных больных в НЦХ Сызганова и ННМЦ г.Астаны в 3,0 раза, в ЦК г.Тараза в 1,7 раз. За отчетный период 2013 года количество ВСМП увеличьььилось в 1,2 раза (в 2012 г – 773 случая, в 2013 г – 939), Из общего количества ВСМП за пределы ЮКО направлены 357 пациентов (38%).

42 Сведения о дефектах Всего проведено за 2013 г. 202 клинических аудита (за 2012 г. - 94) и согласно приказу МЗ РК 96 от г. «Системе учета дефектов оказания медицинских услуг» в 55 случаях выявлены дефекты оказания мед. помощи, что составляет 27,2%. (9,1%) (7,3%) (9,1%) (3,6%) (27,3%) (40%) (3,6%)

43 Наименование индикаторов Пороговое значение Выполнено за 2013 г. 1 Случаи необоснов. госпит. (1-3 дня пребывания) по сравнению с предыд. период Пок. 0,4 (20 случ. в год)Пок. 0,1 (7 случаев) 2Число случаев умерших при план. госпитал. Пок. 0,2 (4 случая в год)Пок. 0,4 (6 случаев) 3Показатели внутрибольничной инфекции 0 случай в год 0 случай 4Показат. повторн. поступления в течен. мес Пок. 0,3(15 случаев в год)Пок. 0,34(15 случаев) 5 Случаи расхождения. клинического и патологоанатомического диагнозов 1 случай Не было 6 Обеспечение больных с ОИМ ТЛТ препаратами. Стремится к 100% охвату 100% 7Доля проведенных КАГ у б-х ИБС 100% при отсут.противопок. (2200) 102,2 % (2248) 8 Кол-во проведенных операц. стентирования КА 1100 операциив год 105%(1165) 9Летальность от острого инфаркта миокарда 6,5%4,7% 10 Летальность от ОИМ в течение первых 3 суток Не более 4,9%1,8% 11 Показатель послеопер. летальности от основного диагноза в случаях плановой госпитализации Не превышает 3%2,1% 12 Удельный вес послеоперац. осложнений: 1. кровотечения,2. инфекционные осложнения, 3. деформации с нарушением функций внутренних органов, 4. другие Не превышает 3%1,8% 13 Общее количество обоснов. жалоб по сравнению с аналогичным периодом прошлого года 2 в год 1 в год Внешние индикаторы оценки качества медицинской помощи Областного кардиологического центра на 2013 г.

44 В целях первичной и вторичной профилактики ССЗ регулярно проводится обучение пациентов: диетотерапии, дозированной физической нагрузке, правильному непрерывному приему препаратов и др. В отделениях работают «Школа для пациентов с артериальной гипертонией» - проведено 232 занятий, прошли обучение 1214 б-х «Школа для пациентов с ИБС» - проведено 360 занятий, прошли обучение 1300 б-х. По допущенным недостаткам по ведению больных с БСК направлены 84 дефектных актов, получены 53 ответа. На уровне ПМСП с целью улучшения качества проведения проф. с целью проверки больничной и внебольничной летальности на уровне ПМСП – кураторами были организованы 65 курат. выездов в районы и поликлиники г.Шымкент. 218 женщин фертильного возраста пролечено, с сопутств. СД пролечено 840 б-х, из них 59 б-х - с впервые выявленным СД. Пролечено Участников ВОВ – 16 б-х. Бригадой детских кардиохирургов был организован выезд в Отрарский р-н и Кентау для выявления детей с ВПС, осмотрены 84 детей. Врачами ОКЦ с составе рентген хирурга, кардиолога, врача УЗИ с мед. оборудованием организованы выезды в районы для отбора больных на амбулаторную КАГ в Байдибекский,Сайрамский,Ордабасинский,Казгуртский районы и г.Кентау Организационно-методическая работа Наименование 2013 г всего 141 Районы 12 Город 129 Санитарная авиация за 2013 г

45 С целью повышения квалифик. врачей ПМСП- проведены 5 засед. общества кардиологов ЮКО на темы: - Отчет кардиослужбы за 2012 г, по результатам работы с участием начальника УЗ ЮКО Ж.Исмаилова - Нарушение проводимости, инновационные методы лечения. «Возможности отделения функциональной диагностики ОКЦ ЮКО» с участием главного внештатного аритмолога ЮКО. - Хроническая ревматическая болезнь сердца. Когда больной нуждается в оперативном вмешательстве? С участием заведующего ревматолог. отделением с Клиники МКТУ - Логистика острого инсульта. Организация системы оказания помощи больным с ОНМК с участием главного внештатного невролога Н.Жаркинбековой. Современные возможности комбинированной терапии атеросклероза с участием замест.правления ННКЦ г.Астаны М.Бекбосыновой. С целью повышения качества знании сотрудников в ОКЦ 16 раз проведены врачебные конференции, По умершим пациентам проведены заседания ЛКК – 33 раза. 2 раза проведена патологоанатомическая конференция с участием врачей с патологоанатомического бюро.

46 Проведены 8 научно-практические семинары с участием профессоров из дальнего и ближнего зарубежья на которых присутствовало 950 врачей: - Г.П.Арутюнова д.м.н.,профессора зав.кафедрой терапий Московского факультета РОЦ на тему ИБС.ХСН. Современное воззрение на стратегию диагностики и лечения., - Главного внештатного кардиолога РК д.м.н. С.Абсеитовой на тему «Острый коронарный синдром, алгоритм ведения б-х». - М.Н.Мамедова д.м.н.,профессора. Руководителя лаборатории оценки и коррекции неинфекционных заболевании РФ на тему «Определение и актуальность проблемы дислипидемии.» - Верткин А.Л.д.м.н.,профессор МГМСУ г.Москва «Актуальные вопросы кардиологии» - Якусевич В.В. д.м.н.,профессор кафедры Ярославской государственной мед.академии. «Современные возможности фармакологической коррекции на различных этапах сердечно- сосудистого континуума» - Профессор Першуков И.В. д.м.н. сопредседатель секции интервенцииионной кардиологии ВНОК «Чрескожные коронарные вмешательства и АКШ в лечении б-х с хронической ИБС.» - Главный рентгенхирург МЗ РК Алимбаев С.А. «Состояние и перспективы рентгенохирургии» - На базе ОКЦ проведена выездная сессия интервенцииионных кардиологов в октябре 2013 г с участием профессоров из Республиканских клиник. Семинар с участием д.м.н.из НИИ кардиологии и ВБ Г.Жунисбековой С целью повышения качества знании сотрудников в ОКЦ 8 раз проведены заседание больничного совета, 16 раз врачебные конференции.

47 Перспективы на гг. 1. Обеспечение доступности оказания диагностической помощи на амбулаторном этапе – дальнейшее увеличььь. количества диагностической КАГ через радиальный доступ на амбулаторном этапе до Увеличение хоз.расчетных услуг: чреспищеводное ЭХО КГ, ЭХО КГ, ЧПЭС, стресс ЭХОКГ с добутамином, лабораторный спектр анализов, стресс тесты - ВЭМ, тредмилл тест, СМ ЭКГ, СМАД. 3. Дальнейшее развитие эндоваск. методов лечения периферических артерий. 4.Увелич. колич. симультанных и гибридных опер. при мультифокальных поражениях сосудов и при сочетанных заболеваниях и т д. 5. Уменьшение колич.осложнении 6. Провести обучение в симуляционном центре врачей и сред.мед.персонала 7. Приобретение CARTO- 3 на установку ЭФИ и РЧА для лечения фибрилляции предсердии с целью профилактики ОНМК Внедрение новых технологии - Имплантация бивентрикулярного дефибриллятора системы в целом(CRT-D)-5 - Экстракорпоральная мембранная оксигенация -5 - Эндоваскулярное закрытие ОАП окклюдером Сочетание аортокоронарного шунтирования и стентирования артерий-5 - Имплантация или замена автоматического кардиовертера/дефибриллятора-10 - Эндоваскулярное стентирование сосудов головы и шеи-4 - Почечная денервация при резистентной артериальной гипертензии-15

48 Акты проверок С г по г. Комиссия счетного комитета за исполнением Республиканского бюджета за 5 мес г. – по дефектам 1.6 и 1.2 снято сумма 10 млн. тенге. Недостатки все устранены в соответствии разработанного плана мероприятий по устранению недостатков. Ревизионной комиссией 10 мая 2013 г. в соответствии 376 поручения выявлен недостаток по нецелевому использованию сотовой связи в отд. КДП на сумму тенге. Произведен возврат сумму отд. КДП. Зав. отд. Приняты дисциплинарные взыскания.

49 Проблемы требующие решения 1. Необходима машина СМП для транспортировки больных на дополнительные обследования (КТ,МРТ) 2. Приобретение легковой автомашины для транспортировки консультантов и хозяйственных нужд за счет хозрасчетных услуг. 3. Провести запланированный капитальный ремонт канализационной системы в 2014 г. 4. Рассмотрение финансирования по СМП и ВСМП.

50 Благодарим за внимание !