Сахарный диабет. Вторичная профилактика. А.А. Вачугова зав. энд. отд. ГБУЗ «ВОКБ 1» главный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Волгоградской области сентябрь 2014 г.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. ВОЗ, 1999 г.

Мышцы, жир Сахарный диабет: нарушение баланса глюкоза – инсулин печень поджелудочная железа глюкоза инсулин пища Сахарный диабет типа 1 - Деструкция клеток поджелудочной железы - Недостаточная секреция инсулина % случаев Сахарный диабет типа 2 - Пониженная чувствительность к инсулину - Пониженная секреция инсулина - 90% случаев

ОСНОВОЙ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА УГЛЕВОДОВ, ЖИРОВ И БЕЛКОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ – ЯВЛЯЕТСЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА В ТКАНЯХ МИШЕНЯХ

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА - Причина развития хронической гипергликемии заключается в комбинации резистентности к инсулину резистентности к инсулину неадекватности компенсаторного инсулин секреторного ответа неадекватности компенсаторного инсулин секреторного ответа ЧТО БОЛЕЕ ВАЖНО?

Чувствительность к инсулину Секреция инсулина Макрососудистые заболевания 30 % 50% СД 2 50% 50 % 70%-100% НТГ 40% 70 % 150% Нарушенный метаболизм 10% глюкозы 100 % 100% Нормальный метаболизм - глюкозы Развитие сахарного диабета 2 типа L.C. Groop, 1999

Сахарный диабет – медико- социальная проблема Распространение сахарного диабета приняло характер неинфекционной эпидемии Распространение сахарного диабета приняло характер неинфекционной эпидемии Сахарный диабет является причиной ранней инвалидизации и повышенной смертности Сахарный диабет является причиной ранней инвалидизации и повышенной смертности Лечение сахарного диабета чрезвычайно затратнойй Лечение сахарного диабета чрезвычайно затратнойй

Количество больных СД 1994 г. 110 млн г. 246 млн г. 380 млн. Диабет - глобальная проблема

Эпидемиология сахарного диабета. Прогноз на период до 2030 г. IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed В мире

на Количество пациентов с сахарным диабетом в Волгоградской области на Зарегистрировано в течение года В том числе в/в Состоит на учете на СД 1 типа СД 2 типа ВСЕГО

Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9 НТГ Невыявленный СД 2 типа Выявленный СД 2 типа возраст (годы) % общего населения Общее количество больных сахарным диабетом

Истинная распространенность сахарного диабета 2 типа превышает регистрируемую в 2-3 раза К ЧЕМУ ЭТО ПРИВОДИТ?

Истинная распространенность сахарного диабета 2 типа превышает регистрируемую в 2-3 раза Ежегодно выявляется большое количество больных сахарным диабетом 2 типа с выраженными макро- и микрососудистыми осложнениями

При выявлении СД 2 типа: - у 5-10% пациентов уже имеются клинические проявления нейропатии - у 30-40% пациентов уже есть ретинопатия - более, чем у 40% пациентов уже есть клинические проявления атеросклероза Сахарный диабет 2 типа: поздняя диагностика

15 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ССЗ) – ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ С СД 2 ТИПА 83,7 % Zimmet P, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine. 2003; 20(9): Смертность от ССЗ в 30 раз превышает смертность от диабетической нефропатии. Неспеци- фические изменения

Структура смертности больных сахарным диабетом Смертность больных сахарным диабетом 2 типа в 2,3 раза выше,чем в популяции Смертность больных сахарным диабетом 2 типа в 2,3 раза выше,чем в популяции Смертность от ИБС среди больных сахарным диабетом в 2-4 раза превышает смертность у лиц без нарушения углеводного обмена Смертность от ИБС среди больных сахарным диабетом в 2-4 раза превышает смертность у лиц без нарушения углеводного обмена Риск развития ОИМ в 6-10 раз выше у больных сахарным диабетом 2 типа, чем без него Риск развития ОИМ в 6-10 раз выше у больных сахарным диабетом 2 типа, чем без него В 60% случаев причиной смерти больных сахарным диабетом являются кардиоваскулярные расстройства. В 60% случаев причиной смерти больных сахарным диабетом являются кардиоваскулярные расстройства. В 2009 г. в Волгоградской области умерло 2033 (в 2013 г ) больных сахарным диабетом (4,1%) в том числе Непосредственно от сахарного диабета 103 – 5% Непосредственно от сахарного диабета 103 – 5% Диабетическая кома 13 – 0,6% Диабетическая нефропатия 42 – 2,1% Диабетическая гангрена 48 -2,3% От кардиоваскулярных расстройств (ОНМК, ОИМ, др. формы ИБС) 1583 – 77,9% От кардиоваскулярных расстройств (ОНМК, ОИМ, др. формы ИБС) 1583 – 77,9% Непосредственно от ОИМ 13,5% Непосредственно от ОИМ 13,5%

нормаНТГ СД 2 типа инвалидность смерть осложнения Вторичная профилактика (предупреждение развития осложнений СД) Третичная профилактика (предупреждение прогрессирования осложнений СД) Первичная профилактика (предупреждение развития СД) Стадии развития нарушений углеводного обмена и методы их предупреждения

Первичная профилактика сахарного диабета – информированность населения о возможности и необходимости снижения модифицируемых факторов риска СД Здоровый образ жизни Здоровый образ жизни Сбалансированное питание, профилактика ожирения Сбалансированное питание, профилактика ожирения Физическая активность Физическая активность Раннее выявление нарушений углеводного обмена предшествующих сахарному диабету Раннее выявление нарушений углеводного обмена предшествующих сахарному диабету

Диагностика сахарного диабета Исследование гликемии Натощак (уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания 8-14 часов) Натощак (уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания 8-14 часов) Случайное (уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от приема пищи) Случайное (уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от приема пищи) ОГТТ (ПГТТ) с 75 гр глюкозы растворенной в 300 мл воды (выпить за 3-5 мин) ОГТТ (ПГТТ) с 75 гр глюкозы растворенной в 300 мл воды (выпить за 3-5 мин) Не проводится на фоне острого заболевания, на фоне кратковременного приема препаратов повышающих уровень гликемии

ПРЕДИАБЕТ Нарушенная гликемия натощак (ГН) Нарушенная гликемия натощак (ГН) Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) Сочетание ГН и НТГ Сочетание ГН и НТГ

Виды скрининга для выявления сахарного диабета 2 типа Гликемия натощак Гликемия натощак Гликемия после еды Гликемия после еды Случайное определение гликемии Случайное определение гликемии Тест толерантности к глюкозе Тест толерантности к глюкозе Глюкозурия Глюкозурия Hb A1c Hb A1c

ВАРИАНТ СКРИНИНГА ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (случайное определение глюкозы крови) При уровне глюкозы крови < 4,4 ммоль/л в цельной крови ( 6,5 ммоль/л в цельной капиллярной крови (> 7,0 ммоль/ в плазме) и 6,5 ммоль/л в цельной капиллярной крови (> 7,0 ммоль/ в плазме) и < 10 ммоль/л пациент нуждается в обследовании – ОГТТ с 75 граммами глюкозы При уровне глюкозы крови > 10 ммоль/л пациент нуждается в повторном определении глюкозы крови натощак (проводится только в лаборатории) для подтверждения диагноза сахарного диабета При уровне глюкозы крови > 10 ммоль/л пациент нуждается в повторном определении глюкозы крови натощак (проводится только в лаборатории) для подтверждения диагноза сахарного диабета

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Возраст >45 лет Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ >25 кг/м 2) Семейный анамнез сахарного диабета (родители или сибсы с СД 2 типа) Привычно низкая физическая активность Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе Артериальная гипертензия (>140/90 мм рт ст или медикаментозная антигипертензивная терапия) Холестерин ЛПВП 2,82 ммоль/л Синдром поликистозных яичников Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

ВЫЯВЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА Опросник ADA Я женщина родившая ребенка весом более 4,5 кг 1 балл Я женщина родившая ребенка весом более 4,5 кг 1 балл У меня сестра/брат болен СД 2 типа 1 балл У меня сестра/брат болен СД 2 типа 1 балл У меня один из родителей болен СД 2 типа 1 балл У меня один из родителей болен СД 2 типа 1 балл Мой вес превышает допустимый 5 баллов Мой вес превышает допустимый 5 баллов Я веду малоподвижный образ жизни 5 баллов Я веду малоподвижный образ жизни 5 баллов Мой возраст лет 5 баллов Мой возраст лет 5 баллов Мой возраст более 65 лет 9 баллов Мой возраст более 65 лет 9 баллов Менее 3 баллов низкий риск Менее 3 баллов низкий риск 3-9 баллов умеренный риск 3-9 баллов умеренный риск 10 и более баллов высокий риск 10 и более баллов высокий риск В группе низкого риска определение гликемии 1 раз в 3 года, в группах умеренного и высокого риска 1 раз в год

СКРИНИНГ ВОЗРАСТ НАЧАЛА СКРИНИГА ГРУППЫ, В КОТОРЫХ ПРОВОДИТСЯ СКРИНИНГ ЧАСТОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ Любой взрослыйС ИМТ > фактор риска При нормальном результате 1 раз в 3 года Лица с предиабетом – 1 раз в год > 45 летС нормальной массой тела в отсутствии факторов риска При нормальном результате – 1 раз в 3 года Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГГТ с 75 г глюкозы

СТРАТЕГИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ВЫЯВЛЕНИЕ ГРУПП РИСКА Обязательно должны учитываться следующие факторы: Абдоминальное ожирение (ОТ>94 см у мужчин и >80 см у женщин) Семейный анамнез СД Возраст >45 лет АГ и ССЗ Гестационный СД Использование препаратов способствующих гипергликемии и прибавке массы тела Возможно применение простых опросников

СТРАТЕГИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКАИзмерение уровня глюкозы: -Определение гликемии натощак --ПТТГ с 75 г глюкозы при необходимости (особенно при гликемии натощак 6,1-6,9 ммоль/л) -Оценка других сердечно- сосудистых факторов риска, особенно у лиц с предиабетом

КАКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ЯВЛЯЮТСЯ МОДИФИЦИРУЕМЫМИ?

Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ >25 кг/м 2) Привычно низкая физическая активность Нарушения липидного обмена (Холестерин ЛПВП 2,82 ммоль/л)

ВОЗ, ,7 млрд человек в мире (каждый четвертый) имеют избыточную массу тела или ожирение США/Канада 60% Латинская Америка 24% Европа 44% 44% Россия 50% 50% Африка 19% Азия 27% Австралия 39%

СТРАТЕГИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА УМЕНЬШЕНИЕ Активное изменение образа жизни: Снижение массы тела (у лиц с предиабетом на 5-10%) Регулярная физическая активность умеренной интенсивности ( мин в неделю) СТЕПЕНИ РИСКА Медикаментозная терапия возможна, если не удается достичь желаемого снижения массы тела и/или нормализации показателей углеводного обмена При отсутствии противопоказаний у лиц с очень высоким риском возможно применение метформина мг 2 раза в сутки При хорошей переносимости возможно применение акарбозы

Вторичная профилактика при сахарном диабете это профилактика сосудистых нарушений, которые приводят к снижению качества жизни, инвалидности, смерти это профилактика сосудистых нарушений, которые приводят к снижению качества жизни, инвалидности, смерти это качественное современное эффективное лечение, социальная поддержка это качественное современное эффективное лечение, социальная поддержка

Осложнения сахарного диабета Острые осложнения: Острые осложнения: диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома, диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома, гиперосмолярная некетоацидотическая кома гиперосмолярная некетоацидотическая кома лактацидотическая кома и лактацидоз лактацидотическая кома и лактацидоз гипогликемическая кома и гипогликемии гипогликемическая кома и гипогликемии Диабетические микроангиопатии: Диабетические микроангиопатии: ретинопатия, нефропатия ретинопатия, нефропатия диабетическая нейропатия диабетическая нейропатия Синдром диабетической стопы Синдром диабетической стопы Диабетические макроангиопатии: Диабетические макроангиопатии: ИБС, ИБС, цереброваскулярные заболевания цереброваскулярные заболевания периферические ангиопатии периферические ангиопатии

Увеличение сосудистых рисков при сахарном диабете Слепота Х 10 –25 раз Слепота Х 10 –25 раз Ампутации Х 50 раз Ампутации Х 50 раз Уремии Х 15–20 раз Уремии Х 15–20 раз ИБС Х 2–6 раз ИБС Х 2–6 раз Инсульта Х 2–3 раз Инсульта Х 2–3 раз W.Kramer, 1999 Exp.Clin.Endocr.Diab

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2011 г. ВОЗРАСТ молодойсредний Пожилой или ОПЖ

Соответствие целевые уровней Нв А1 с и значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы Нв А1 с Глюкоза плазмы натощак/перед едой ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды ммоль/л

В связи с введение индивидуальных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом нецелесообразны В связи с введение индивидуальных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом нецелесообразны У детей подростков и беременных целевые значения гликемического контроля иные У детей подростков и беременных целевые значения гликемического контроля иные Новое!

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типов Показатели ммоль/л Целевые значения мужчиныженщины Общий холестерин1,2 Триглицериды

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типов Показатель мм рт ст Целевые значения Систолическое АД

Обучение самоконтроль Диета Физические нагрузки Лекарственная терапия Компоненты лечения сахарного диабета

Успешно контролировать хроническое заболевание даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента не представляется возможным Успешно контролировать хроническое заболевание даже с максимальным использованием арсенала современной медицины, но без активного участия пациента не представляется возможным

Основные положение терапевтического обучения пациентов Предоставление возможностей овладеть умениями для оптимального управления своей жизнью с заболеванием Предоставление возможностей овладеть умениями для оптимального управления своей жизнью с заболеванием Это непрерывные процесс интегрированный в систему медицинской помощи Это непрерывные процесс интегрированный в систему медицинской помощи Центрация на пациенте Центрация на пациенте

Диабетология явилась пионером в новом направлении медицины и остается в нем лидером Особенности течения сахарного диабета, как хронического заболевания: Целый ряд контрольных и лечебных мероприятий очень сложен технически (инсулинотерапия, самоконтроль гликемии) Целый ряд контрольных и лечебных мероприятий очень сложен технически (инсулинотерапия, самоконтроль гликемии) Другие лечебные мероприятия затрагивают образ жизни (диета, физическая активность) Другие лечебные мероприятия затрагивают образ жизни (диета, физическая активность) Прием большинства сахароснижающих препаратов чреват гипогликемиями Прием большинства сахароснижающих препаратов чреват гипогликемиями

Заболевания при которых проводится обучение пациентов Аллергические Аллергические Онкологические Онкологические Ларингостомы Ларингостомы Гатроэнтеростомы Гатроэнтеростомы Гемофилия Гемофилия Атртериальная гипертензия Атртериальная гипертензия ХСН ХСН ИБС: стенокардия ИБС: стенокардия Ожирение Ожирение ВИЧ инфекция ВИЧ инфекция Алкогольная и лекарственная зависимость Алкогольная и лекарственная зависимость Диализ Диализ Пересадка органов Пересадка органов Эпилепсия Эпилепсия Состояние после ампутации конечностей Состояние после ампутации конечностей и т.д. и т.д. Отчет рабочей группы ВОЗ 1998 г. Всего 42

СТАНДАРТЫ В ОБУЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (структурированные программы) Залог эффективности обучения в правильной методологии Залог эффективности обучения в правильной методологии подобно тому, как при использовании лекарства важен правильный выбор дозы и способа применения как при использовании лекарства важен правильный выбор дозы и способа применения

Требования к структурированным программам для пациентов с сахарным диабетом Строго практическая направленность Строго практическая направленность Принцип разумной достаточности (только необходимый минимум информации) Принцип разумной достаточности (только необходимый минимум информации) Доступность для пациентов подачи информации Доступность для пациентов подачи информации Выработка практических навыков Выработка практических навыков

Терапевтическое обучение Приобретение знаний Освоение и тренировка практических умений Изменение поведения и принятие части ответственности за свое заболевание Улучшение течения заболевания, предупреждение осложнений, ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

САМОКОНТРОЛЬ Самоконтроль в широком смысле – Самоконтроль в широком смысле – это учет больными сахарным диабетом, прошедшим обучение, субъективных ощущений, гликемии и других показателей, а так же режима питания, физических нагрузок, с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. это учет больными сахарным диабетом, прошедшим обучение, субъективных ощущений, гликемии и других показателей, а так же режима питания, физических нагрузок, с целью принятия самостоятельных терапевтических решений. Корректнее использовать термин Самоконтроль в узком смысле – Самоконтроль в узком смысле – лишь для обозначения самоконтроля уровня глюкозы крови. лишь для обозначения самоконтроля уровня глюкозы крови.

Средние уровни гликемии HbA 1c = 8% Средние уровни гликемии Уровень НВА1 с не отражает флюктуации гликемии в течение суток

Гликемическая триада Глюкоза крови натощак Глюкоза крови после еды (постпрандиально) Гликированный гемоглобин Нв А1 с Индивидуализация целей!

«Инсулинотерапия – потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля» Э. Джослин (основоположник диабетологии, США)

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЧАСТОТЕ САМОКОНТРОЛЯ САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИЧАСТОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений До 3-4 раз в сутки Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений В дебюте и при декомпенсации Ежедневно несколько раз в сутки На диетотерапии 1 раз в неделю в разное время суток На ПССТ и/или бальной ИТ Не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю На интенсифицированной ИТ До 3-4 раз в сутки Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 4 издание 2011 г.

Виды самоконтроля гликемии Визуальные тест полоски Визуальные тест полоски Использование глюкометров Использование глюкометров Фотометрический метод (автоматическое определение изменения окраски тест зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой и специальными красителями). Фотометрический метод (автоматическое определение изменения окраски тест зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови с глюкозооксидазой и специальными красителями). Электрохимический метод (автоматическое измерение силы тока проявляющегося при той же реакции). Электрохимический метод (автоматическое измерение силы тока проявляющегося при той же реакции). Использование Использование системы постоянного мониторирования глюкозы Paradigm Real Time – PRT Paradigm Real Time – PRT Guardian® REAL-Time Guardian® REAL-Time

Капиллярное заполнение Капиллярное заполнение тест-полоска сама втягивает кровь тест-полоска сама втягивает кровь Двойной контроль точности Тест-полоска содержит два рабочих электрода, сравнение результатов которых обеспечивает высокую точность

первая в мире система инсулиновой помпы с постоянным мониторингом глюкозы в режиме реального времени А – инсулиновая помпа В – катетер С – сенсор D - трансмиттер Paradigm Real Time - PRT

ПАРАДИГМА РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ – Показатель гликемии в реальном времени Помогает пациентам вовремя принять решение До 288 определений глюкозы, каждые 5 минут 24 часа в сутки

ПАРАДИГМА РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ – Стрелки направления изменения гликемии Стрелка/и вверх или вниз показывают направление и степень изменения уровня глюкозы

ПАРАДИГМА РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ – График гликемии в реальном времени Показывает эффект еды, физических нагрузок и стиля жизни на уровень гликемии

ПАРАДИГМА РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ – Сигнал тревоги в реальном времени Защищает пациента, предупреждая о низких и высоких уровнях гликемии

«сам по себе самоконтроль не улучшает компенсации, это происходит лишь в том случае, если обученный больной использует его результаты как отправную точку для адекватной адаптации дозы инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов и питания» «Обучение больных сахарным диабетом» И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Майоров, Е.В. Суркова

права пациента - это нужно и важно, но на сегодняшний день самое главное – это донести до каждого человека с диабетом идею о том, что у него существуют не только права, но и обязанности. Нередки случаи, когда самые лучшие препараты при отсутствии самоконтроля не дают должных результатов лечения права пациента - это нужно и важно, но на сегодняшний день самое главное – это донести до каждого человека с диабетом идею о том, что у него существуют не только права, но и обязанности. Нередки случаи, когда самые лучшие препараты при отсутствии самоконтроля не дают должных результатов лечения Вим Винченс – вице-президент международной федерации диабета

Диетотерапия (планирование питания) ДИЕТОТЕРАПИЯ – НЕОБХОДИМАЯ СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ПРИ ЛЮБОМ ВАРИАНТЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ для больных сахарным диабетом 2 типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии Включение в рацион продуктов богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты) Включение в рацион продуктов богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты) Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей Умеренное потребление бескалорийных сахарозаменителей Потребление холестерина не более 200 мг в сутки Потребление холестерина не более 200 мг в сутки Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ: Рутинное употребление витаминов в отсутствии клинических признаков авитаминоза Рутинное употребление витаминов в отсутствии клинических признаков авитаминоза Рутинное применение антиоксидантов из-за недостаточной изученности их отдаленной эффективности и безопасности Рутинное применение антиоксидантов из-за недостаточной изученности их отдаленной эффективности и безопасности

Диетотерапия больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела/ожирением не получающих инсулин 1.1 основной принцип умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины). 1.1 основной принцип умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины). 1.2 более выраженное ограничение применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано. 1.2 более выраженное ограничение применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано. 1.3 снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления. 1.3 снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления. 1.4 приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности) 1.4 приблизительное соотношение (в % от суточной энергетической ценности) Жиры - не более 30% (предпочтительны растительные, т.е. полиненасыщенные) Жиры - не более 30% (предпочтительны растительные, т.е. полиненасыщенные) Углеводы % (предпочтительны сложные, потребление простых углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет на показатели углеводного и липидного обмена) Углеводы % (предпочтительны сложные, потребление простых углеводов до 10% от суточной калорийности не влияет на показатели углеводного и липидного обмена) Белки – 15-20% (животного и растительного происхождения) Белки – 15-20% (животного и растительного происхождения) 1.5 подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости 1.5 подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости

Диетотерапия больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела/ожирением получающих инсулин Принципы гипокалорийного питания (см пп Принципы гипокалорийного питания (см пп Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при сахарном диабете 1 типа) Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при сахарном диабете 1 типа)

Диетотерапия больных сахарным диабетом 2 типа с близкой к нормальной массой тела не получающих инсулин Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно Подсчитывать или регламентировать потребление макронутриентов не требуется, за исключением простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии Подсчитывать или регламентировать потребление макронутриентов не требуется, за исключением простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии

Диетотерапия больных сахарным диабетом 2 типа с близкой к нормальной массой тела получающих инсулин Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при сахарном диабете 1 типа) Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при сахарном диабете 1 типа) Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужно

При лечении сахарного диабета 1 типа - Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения Питание и физическая активность лишь учитывается для коррекции дозы инсулина Питание и физическая активность лишь учитывается для коррекции дозы инсулина

Кусок хлеба ½ лепешки ¾ чашки зерновых хлопьев ¾ чашки вареной фасоли 1 маленькая картофелина 2 маленьких печенья или Система подсчета ХЕ хлебная единица =12 г углеводов =25 г хлеба

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ Регулярная физическая активность при сахарном диабете 2 типа: - улучшает компенсацию углеводного обмена, - помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, - способствует снижению гипертриглицеридемии, - повышению сердечно- сосудистой тренированности Физическая активность должна переносится пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнение СД, сопутствующих заболеваний

Современные сахароснижающие препараты Препараты, вызывающие гипогликемии Инсулин Препараты стимулирующие секрецию инсулина Сульфонилмочевина Глиниды Препараты не вызывающие гипогликемии Препараты стимулирующие глюкозозависимую секрецию инсулина Ингибиторы ДПП4 Аналоги ГПП1 Препараты влияющие на инсулинорезистентность Метформин глитазоны

DCCT group. New Engl J Med 1993;329:977 DCCT: Цена улучшения контроля - гипогликемии Частота прогрессирования ретинопатии Частота тяжелых гипогликемий на 100 пациенто-лет HbA 1c (%) на 100 пациенто-лет

Фактическое лекарственное обеспечение в 2013 г. Количество пациентов Количество выписанных рецептов На сумму Региональная льгота руб ДЛО руб По состоянию на По данным МЗ ВО

Средняя стоимость рецепта Стоимость одного рецепта Стоимость обеспечения одного человека Региональная льгота 709 руб 2224 руб ДЛО 977 руб 8846 руб За 11 месяцев в среднем: РЛ выписано 3,14 рецепта ДЛО выписано 9,1 рецептов По состоянию на По данным МЗ ВО

Заявка по региональной льготе на 2014 г. Общая стоимость заявки – 807 млн. руб. Общая стоимость заявки – 807 млн. руб. В том числе на сахарный диабет 43% – 350 млн. руб. В том числе на сахарный диабет 43% – 350 млн. руб. В том числе на тест полоски более 100 млн. руб. В том числе на тест полоски более 100 млн. руб.

Заявка по ДЛО на 2014 г. Общая стоимость заявки – Общая стоимость заявки – руб руб. В том числе на сахарный диабет 24% – 267,16 млн. руб. В том числе на сахарный диабет 24% – 267,16 млн. руб. В том числе В том числе на тест полоски 96,1 млн. руб. на тест полоски 96,1 млн. руб. на таблетированные препараты 11,3 млн. руб. на таблетированные препараты 11,3 млн. руб. на инсулины 157,7 млн руб. на инсулины 157,7 млн руб. на иглы 2,06 млн. руб. на иглы 2,06 млн. руб.

Наиболее затратнойй лечение не самого СД, а лечение его осложнений 4 – 3 – 2 – 1 – 0 – МИКРО- ангиопатии МИКРО- ангиопатии 1.7 МАКРО- ангиопатии МАКРО- ангиопатии 2.0 МИКРО- + МАКРО ангиопатии МИКРО- + МАКРО ангиопатии 3.5 Увеличение затрат (n раз) СД без Ослож. СД без Ослож. ESC and EASD Guidelines. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) L. Ryde´n,, E. Standl, M. Bartnik, G. Van den Berghe, et al. European Heart Journal, 2007, V.28. p

Основные факторы определяющие эффективность лечения больных сахарным диабетом Профилактика осложнений сахарного диабета Врачи Побуждают к обучению и проводят его Пациенты с сахарным диабетом Обучаются и разделяют ответственность Организация лечебно- диагностического процесса Лекарственное обеспечение Обеспечение средствами самоконтроля