Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

План лекции Определение и актуальность бронхиальной астмы Этиология, патогенез бронхиальной астмы Классификация бронхиальной астмы Клиника бронхиальной астмы Астматический статус Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее обструктивное зоболевание дыхательных путей, которое проявляется приступами удушья, вследствие бронхоспазма, отека, гиперсекреции, дискринии, на фоне генетически детерминированный склонности к аллергии (И.С.Смиян, 2006)

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания Малое количество эластических волокон узкие бронхи+отек слизистой, гиперсекреция бронхиальных желез обструкция (гиповентиляция-эмфизема- ателектаз); Незрелость ресничного эпителия склонность к нарушению эвакуаторной функции трахеобронхиального дерева;

Этиология и патогенез бронхиальной астмы І. Генетическая предрасположенность – врожденный иммунодефицит: дефект - адренергических РЦ повышена чувствительность бронхов к БАВ бронхиальная гиперактивнооость; ІІ. Сенсибилизация организма: индукторы ( экзогенные, эндогенные аллергены); триггеры (физическая нагрузка, метеоизменения, пассивное курение, резке запахи); ІІІ. Аллергические реакции – три последовательные фазы: иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая;

Патогенез бронхиальной астмы І. Наследственные факторы ІІ. Сенсибилизация организма: аллергены ІІІ. Аллергические реакции дефект адренергических РЦ повышена чувствительность слизистой к БАВ нарушение иммунологической реактивнооости антиген + антитело выделение БАВ влияние на клетки-мишени Спазм мускулатуры гиперсекреция обструкция бронхов бронхоспазм проницаемость мембран отек слизистой экспираторная одышка нарушение вентиляции ацидоз гипоксия нарушение микроциркуляции + агрегация trom застой в малом круге нарушение перфузии

І. Хроническое аллергическое воспаление ІІ. Бронхообструкция ІІІ. Гиперреактивнооость бронхов – повышена чувствительность бронхиального дерева к специфическим и неспецифическим антигенам Этиопатогенез бронхиальной астмы

Экзогенные аллергены І. Неинфекционные: бытовые – домашняя пыль (75-80 %):клещ Dermofagoideus pteronissimus (50 %); пылцовые – пыльца трав, деревьев (35 %); пищевые (25-30 %): растительные – фрукты, овощи, злаки; животные – мясо, рыба, яйца, эпидермальные – шерсть, волосы, перхоть животных; лекарственные – медикаменты, вакцины, сыворотки; химические;

ІІ. Инфекционные: бактерии, вирусы, грибки (10-25 %);

Экзогенные аллергены: пищевые : Продукты с высокой аллергизацией: яйца, рыба, икра, морепродукты, крупы – пшеница, рожь; овощи – морковь, помидоры; фрукты – цитрусовые, гранаты, дыня, хурма; ягоды – клубника, малина; шоколад, какао, орехи, мед, грибы; Продукты со средней аллергизацией: цельное молоко, масло, говядина, курятина, гречка, овес, рис, горох, бобы, соя; овощи – картофель, свекла; фрукты – персики, абрикосы; ягоды – вишни, черника, смородина;

Классификация БА І. По течению: Интермитируючая БА (эпизодическая) - (І степениь), Персистируючая БА (постоянная): легкая персистируючая (ІІ степениь) средней тяжести (ІІІ степени -тяжелая персистируючая (ІV степениь) - ІІ. Период зоболевания: обострение ; ремиссия;

Классификация БА ІІІ. Клинико-патогенетические варианты: -атопическая форма – дошкольный, младший школьный возраст; атопический диатез (в анамнезе); (-) физикальных та функцион. измен в ремиссии; высокий уровень Ig E; высокая эффективность бронхоспазмолитиков; - инфекционно-зависимая форма – связь с инфекционными зоболеваниями;

Критерии тяжести БА у детей Интермитирую чая БА Легкая персистируючая Середней тяжести Тяжелая персисти руючая Менше 1 раза в неделю Больше 1 раза в неделю ежедневно Постояные дневные симптомы Кратковременны е эпизодические, кратковременные Часто, ежедневное использование β2- агонистов длительные, тяжелые Ночные – не > 2 р/мес Чаще 2 раз /мес.Чаще 1 раз в неделю Каждую ночь Физ.активнооость. сон - не нарушены При обострении. – нарушен. физ. активнооости, сна снижение трудоспособности, физ.активноо, сна Ограничение физич. активноо., короткий сон ПСВ 80%ПСВ < 80%ПСВ – 80-60%ПСВ < 60%

Классификация БА Интермитируюшая БА – І степениь симптомы - реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии; ОФВ1 или ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПШВ < 20 %

Классификация БА Легкая персистируючая БА – ІІ степениь симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активнооость, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1 обо ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПСВ – %;

Классификация БА Средней тяжести персистируючая БА – ІІІ степениь симптомы -ежедневно; ночные симптомы – чаще 1 раза/неделю; необходимость ежедневного использования 2-агонистов короткого действия; показатели ОФВ1 обо ПСВ – % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПСВ > 30 %;

Классификация БА Тяжелая персистируючая БА – ІV степениь симптомы есть ежедневно; астматические состояния; ночные симптомы – каждую ночь; ограничение физической активнооости; показатели ОФВ1 или ПСВ – меньше 60 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 или ПСВ > 30 %;

Пикфлоуметр нарушение проходимости бронхов – объем воздуха на выдохе в единицу времени ( ПСВ - пиковая скорость выдоха), л/мин

Пикфлоуметр ( ПСВ - пиковая скорость выдоха), л/мин

1. Проводится 2 раза в сутки (утром и вечером); 2. Используется у детей после 5-лет; 3. Индивидуальное использование; 4. ПСВ (л/мин) – % от N % ниже 50 % Пикфлоуметрия

Пример клинического диагноза: Персистируючая бронхиальная астма, средней степении тяжести, Инфекционно-аллергическая форма, Период обострения, ДН ІІ ст.

Клиника Предвестники БА: (н-ко часов. – дней) возбуждение, нарушение сна или угнетение, сонливость, аллергический ринит, зуд кожи, носа (аллергический салют), приступообразный, малопродуктивный кашель; вегетативные расстройства: бледность, потливость, расширение зрачков, тахикардия, головная боль;

Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненный выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого кашля, с затрудненным выдохом; симметрическое вздутие грудной клетки; положение ортопноэ (фиксация плечевого пояса );

Клиника Особенности приступа: втяжение межреберий; выбухание над- и подключичных ямок; перкуторно - коробочный звук, аускультативно - ослабление дыхания с удлиненным выдохом, диффузные рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе; у детей раннего возраста - разнокалиберные влажные хрипы на вдохе; тахикардия, повышено АД, боли в животе, рвота;

Клиника Особенности после преступного периода: уменьшается ЧД, усиливаются катаральные проявления, увеличивается разнообразие физикальной картины (количество влажных хрипов), которые быстро исчезают, улучшается общее состояние; Ремиссия (межприступный период): клинические проявления зоболевания отсутствуют

. Критерии клинического диагноза БА Для детей младше 3 лет: -наличие постоянных/рецидивирующих хрипов + один большой фактор риска (астма или экзема в семейном анамнезе) или три малых фактора риска (эозинофилия, аллергический ринит, хрипы без признаков простуды) Для детей старше 5 лет: -клинические проявления + показатели Скорости выдыхаемого воздуха (спирограмма, пикфлоуметрия );

Астматический статус обусловлен глубокой блокадой β-адренергических рецепторов: частым использованием симпатомиметиков; инфекционным процессом; недостаточностью ГКС в лечении;

Астматический статус 1. Затяжной приступ, некупируемый больше 6 часов; 2. Резистентность к симпатомиметикам; 3. Нарушение дренажной функции бронхов; 4. Развитие гипоксемии - РаО2 60 мм рт.ст., гиперкапнии - РаСО2 60 мм рт.ст.

Астматический статус І стадия Компенсации ІІ стадия Декомпенсации ІІІ стадия гипоксическая кома Експират. одышка Стойкий кашель Коробковый звук Ослабленное дыхание Сухие свистящие хрипы Тахикардия, повышение АД, Глухость сердечных тонов Торпидность к симпатомиметикам Диффузный цианоз "Немое" легкое в нижних отделах Гипоксическая энцефалопатия Тахикардия, понижение АД, отеки, увеличение печени Ацидоз Диффузный цианоз "Немое" легкое Артериальная гипотония Потеря сознания

Ключевые моменты лечения БА (Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006) Для лечения БА: контролирующие и симптоматические препараты Препараты контроля (базисные, профилактические) – используются ежедневно, длительно, позволяют контролировать течение БА; Препараты контроля (базисные): ингаляционные ГКС (ИГКС), модификаторы лейкотриенов, β2-агонисты длительного действия (ингаляционные и оральные), теофиллины, кремоны, системные ГКС, антигистаминные;

Препараты контроля БА - профилактика (базисная терапия): 3. Комбинированные препараты - ингаляционные β 2-агонисты длительного действия (сальметерол - серевент) + ИГКС (фликсотид): серетид, симбикорт

Средства ингаляционной техники: Небулайзер

Средства ингаляционной техники: Небулайзер с мундштуком Небулайзер с маской

Средства ингаляционной техники: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор;

Средства ингаляционной техники: Спейсер

Средства ингаляционной техники: Спейсер

Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры - спейсер, синхроне, бебихалер

Средства ингаляционной техники: Спейсер с маской

Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры - бебихалер

Средства ингаляционной техники: Дискус, ДАИ ДПИ - дозированные порошковидные ингаляторы - спинхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер, дискус

Астматический статус Неотложная терапия 1. Отменить симпатомиметики (адреналин, эфедрин)! 2. Увлажненный кислород 3. Преднизолон 2-3 мг/кг/сутки; 4. Селективные β 2-агонисты короткого действия: (сальбутамол) 5.2,4% еуфилин 7-10 мг/кг в/в капельно (max мг/кг/сутки); 6. Гепарин Од/кг/сутки в 4 приема; 7. Регидратация - 0,9 % физ. раствор (муколитик) 8.4% р-н гидрокарбоната натрия 5-7 мл/кг; 9. Интубация трахеи + санационная бронхоскопия; 10.ШВЛ;