ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА

Ход мочеточника в мужском тазу.

Ход мочеточника в женском тазу и забрюшинном пространстве. Места повреждений: Пересечение с сосудами.

Открытые (огнестрельные), закрытые (разрыв ЛМС) при ДТП у детей; Травмы от внешнего воздействия – редки, возникают только при тяжелых сочетанных повреждениях; 75% травм мочеточников ятрогенные, в нижней трети мочеточника (>70%): -лигирование; -пристеночное ранение; -пересечение; -размозжение; отрыв; -деваскуляризация.

операции на органах таза (гинекология, акушерство, проктология); сосудистые операции на аорте, крупных сосудах; лапароскопические операции; уретерореноскопия, катетеризации мочеточника; операции на тазобедренных суставах; лучевая терапия. Причины ятрогенных травм мочеточников

Стриктуры и облитерации; Свищи м.б. полными и неполными (лучший «исход» для сохранения функции почки). Основные последствия травм мочеточников

Ишемические: -открытые операции, облучение; -Болезнь Ормонда; -Туберкулез; Неишемические: - после эндоскопических вмешательств. Механизмы стриктуры мочеточников

1 ст.: наличие гематомы; 2 ст.: неполный разрыв 50% окружности мочеточника; 4 ст.: полный разрыв с дефектом 2 cm. длины мочеточника. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ МОЧЕТОЧНИКОВ

ДИАГНОСТИКА Мочевой перитонит, уринома; П/операционная лихорадка, уросепсис; Выделение большого количества жидкости по дренажам; Истечение мочи из свища (кожный, влагалищный); Почечная колика (лигирование мочеточника?), Обтурационная ОПН (анурия); Гематурия (только 30-70%); Стриктура мочеточника; Основной симптом: экстравазация мочи, видимая в операционной ране!!!

ПРОБЛЕМА травма мочеточника часто в раннем периоде не распознается!.

1. УГН при УЗИ + свободная жидкость в животе 2. в/в или ретроградная урография. ДИАГНОСТИКА 3. Цистоскопия, катетеризация; 4. Индигокармин, метиленовый синий?

Признаки травмы мочеточника при в/в урографии: 1. Тень почки не видна или видна на отсроченных снимках; 2. Экстравазация контраста; 3. Гидронефроз.

Ретроградная уретрография: Экстравазация контраста при травме н/3 левого мочеточника

Место перевязки Антеградная пиелоуретрография: Ятрогенная травма – перевязка мочеточника в нижней трети во время экстирпации матки, выполнена перкутанная нефростомия.

Антеградная пиелоуретрография: Ятрогенная травма – двухсторонняя перевязка мочеточника в нижней трети во время экстирпации матки с придатками, выполнена двухсторонняя перкутанная нефростомия.

Уретеро – дуоденальный свищ

ФАКТОРЫ,ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ Механизм травмы; Уровень повреждения мочеточника; Время установки диагноза: ранний период травмы, поздний период; Наличие сочетанных травм.

При отсутствии уриномы и острых гнойных заболеваний, давность травмы 3-5 суток, уринома, острые гнойные заболевания (абсцесс, флегмона забрюшинного пространства) обычно выполняется дренирование, пластические операции через 1-2 мес.

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ - КАТЕТЕРИЗАЦИЯ Мочеточник Правая почка Левая почка JJ - стент Мочеточников ый катетер

Стент используется при всех видах пластических операций на мочеточнике

ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ - НЕФРОСТОМИЯ Пункционная игла Сканнер Почка ЧЛС Мочеточник Нефростома Почка

Вид пациента с нефростомическим дренажем

Нефростома JJ-стент Антеградная урограмма: вид нефростомического дренажа и стента.

Неполные разрывы требуют наложения швов, установки мочеточникового стента или чрескожной пункционной нефростомии; При 2, 3, 4 ст., обнаруженной при операции рекомендуется уретеро – уретероанастомоз на стенте. Эндоскопические операции. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (неполный разрыв)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (полный разрыв) - верхняя треть: уретеро-уретеростомия, уретеро-каликостомия; - средняя треть: уретеро-уретеростомия, трансуретероанастомоз; - нижняя треть: уретерокутанеостомия (УКС) - временно, уретеронеоцистоанастомоз (УНЦА); операция по Боари, psoas-hitch - повреждение по всей длине: экстренная нефростомия, в последующем возможна отсроченная пластика мочеточника участком кишечника; - нефрэктомия при потере функции почки. - при нестабильной гемодинамике: УКС или перевязка мочеточника с последующей ЧПНС. - эндоскопические операции.

ПРИНЦИНПЫ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКОВ Лучший результат при экстренной реконструкции !!!; экономная резекция поврежденных концов мочеточника; продольное рассечение для создания широкого анастомоза; сохранение васкуляризации мочеточника; герметичное ушивание рассасывающимися нитями, без натяжения; стентирование мочеточника или нефростомия, страховой дренаж; изоляция анастомоза от других повреждений и брюшной полости.

Виды уретеро – уретероанастомозов.

Уретеронеоцистоанастомоз по антирефлюксной методике (осложнение - частое сужение анастомоза).

Схема анастомоза по антирефлюксной методике

Трансуретероанастомоз

Операция по Боари

Операция Psoas Hitch

Замещение дефекта мочеточника аппендиксом

Замещение дефекта мочеточника участком подвздошной кишки

Подкожные мочеточниковые стенты

Послеоперационный период 1. Страховой дренаж удаляется через 2-3 суток после прекращения выделения по нему жидкости; 2.В/в урография перед выпиской экстравазация? 3. Уретральный катетер на 7-10 суток, перед удалением выполняется цистография; 4. Удаление стента через 4-6 нед. после УНЦА; 5.В/венная урография через 3 мес. диагностика асимптоматической обструкции; 6. Антибиотики 2 недели.

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Пузырно – мочеточниковый рефлюкс; 2. Обструктивные и ирритативные симптомы; 3. Стеноз анастомоза; 4. Нарушение функции почки; 5. Рецидивирующие инфекции мочевых путей.