« Глобализация и инфекционные болезни» Globalization and infectious diseases" Н.И. Брико Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 26 ноября 2014 г

Важнейшая особенность третьего тысячелетия The most important feature of the third Millennium Это - глобализация во всех сферах деятельности человека: в политике, экономике, культуре, образовании, социальной сфере. Что общего имеет компьютерная технология, свободная торговля, здравоохранение и заболеваемость? Все они представляют собой аспекты глобализации. Состояние здоровья и заболеваемость населения являются глобальными вопросами, следующими за международной интеграцией, свободой передвижения и относительной открытостью границ. И не принимать это во внимание никак нельзя.

Что делает заразные болезни глобальной проблемой? What makes infectious disease global problem? Реальная угроза населению в любой точке мира; Ни одна страна не может себя считать гарантированной от болезней из-за развития международной торговли, туризма и перемещений животных, продуктов животного происхождения и других продуктов питания Заразные болезни не признают международных границ или суверенности государств; Препятствие на пути социального и экономического развития стран; В 2000 году Совет безопасности ООН декларировал, что инфекционные болезни переросли из проблемы здравоохранения в глобальную политическую проблему; Начиная с 1970-х годов, ежегодно регистрируется по крайней мере одно новое инфекционное заболевание (доклад ВОЗ о ситуации в мире в 2007 году). Болезни могут возникать повсюду в мире и распространяются быстро в другие регионы. Достаточно нескольких часов для того, чтобы новая инфекция, вспыхнувшая в одном регионе мира, вызвала чрезвычайную ситуацию на другом конце планеты. Примеры: лихорадка Западного Нила, SARS, MERS CoV, птичий грипп А(H5N1), A(H3N2)v, A(H6N1), A(H7N9), A(H10N8), A(H1N1 pdm09 ), лихорадка Эбола и др

Transmission Routes of SARS virus during the 2003 outbreak

Распространение ТОРС The spread of SARS Официально сообщается о 8096 заболевших и 722 умерших от ТОРС (летальность – 9,3%). В РФ – 1 случай в мае 2003 г.

Global Impact of Infectious Disease

Глобализация - движущая сила эпидемического процесса Globalization is the driving force of the epidemic process Глобализация меняет существо эпидемического процесса, влияет на все три элемента эпидемического процесса, в ряде случаев значительно ускоряя его развитие Способствует формированию благоприятных условий распространения многих инфекционных болезней и изменению их структуры (условно-патогенные и оппортунистические инфекции, микст инфекции) Все четыре основных аспекта глобализации – экономический, экологический, политический, демографический и технологический тесно взаимосвязаны между собой и влияют не только на возможность их предотвращения, контроля и лечения, но и распространенность инфекционных болезней Глобальный эпидемический процесс

Тенденции в развитии эпидемического процесса Trends in the development of the epidemic process В настоящее время наблюдается ускорение эволюции инфекционных болезней, и темпы ее измеряются уже не столетиями, а десятилетиями. За последние десятилетия клинические и эпидемиологические проявления многих инфекций изменились больше, чем за всю предыдущую историю наблюдений за этими заболеваниями. Кроме того, идет стремительное распространение хронических заболеваний различной этиологии. Описано более 40 хронических инфекций, при которых и лечебная и профилактическая тактика существенно различаются

Шарль Николь ( гг) лауреат Нобелевской премии Charles Nicolle Nobel laureate « В будущем народятся новые заразные болезни, медленно исчезнут некоторые старые, а те, что останутся, не будут иметь в точности те формы, под которыми мы их знаем теперь» In the future will be born new infectious diseases will slowly disappear some old, and those that will remain, will not have exactly the forms in which we know them now"

Факторы, способствующие возникновению новых инфекционных болезней (возбудителей болезни) и их глобализации: Factors contributing to the emergence of new infectious diseases (pathogens) and their globalization: Экологические изменения, урбанизация включая антропогенное преобразование природы (трансмиссивные болезни, техногенные очаги - легионеллез, ВБИ и др. ) Миграции и туризм (распространение инфекции, резистентных форм возбудителей и их переносчиков) Новые технологии в медицине и промышленности, производстве и хранении продуктов (прионные болезни, кишечные инфекции, гельминтозы и др.) Демографические сдвиги и изменения в поведении людей (ВИЧ инфекция и другие БППП ) Микробные адаптации, антибиотикорезистентность и изменения реактивности макроорганизма (малярия, туберкулез, пневмококки, стафилококки, гонорея и др.), «антигенный дрейф» вируса гриппа

Глобальное распространение метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения The global spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is one of the most pressing health problems значительная доля заболеваний, обусловленных MRSA, связана с международными эпидемическими клонами, способными к межконтинентальному распространению. серьезнейшую медицинскую и социальную проблему представляют международные эпидемические клоны MRSA, такие как португало-бразильский эпидемический клон (MLST тип 239), иберийский (MLST тип 247), японо-американский(MLST тип 5) и др. в стационарах России циркулируют по меньшей мере два эпидемических штамма метициллинрезистентного Staphylococcus aureus, генетически родственных международным эпидемическим штаммам EMRSA1 и EMRSA2 ( Дмитренко О.А.с соавт. 2005)

Устойчивость к противомалярийным препаратам предшествующего поколения, таким как хлорохин и сульфадоксин-пириметамин, широко распространена в странах, эндемичных по малярии. В Юго-Восточной Азии появляются паразиты тропической малярии, устойчивые к артемизининам; при инфекциях наблюдается замедленный клиренс после начала лечения (что свидетельствует об устойчивости). Мефлохин (лариам)

Ежегодно регистрируется около новых случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и, по меньшей мере, из них заканчиваются смертельным исходом. На сегодняшний день в 64 странах зарегистрирован туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)

Frank C. et al. NEJM, 2011 Всего 4321 больной в 16 странах, у 810 – ГУС, 52 умерло Семена пажитника из Египта

Причины формирования и распространения резистентности к антимикробным препаратам The reasons for the formation and spread of resistance to antimicrobial drugs Ненадлежащее и нерациональное использование имеющихся антимикробных препаратов в медицине : Ошибки в выборе антибактериального препарата Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата Ошибки комбинированного назначения антибиотиков Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии в ветеринарии в сельском хозяйстве при производстве продуктов питания и т.д. Истощенные арсеналы диагностических средств, лекарств и вакцин, а также недостаточный объем разработок новых препаратов Ненадлежащие системы по обеспечению качества и бесперебойных поставок лекарств

Проблемы, связанные с инфекционной патологией The problems of infectious pathology (emerging and reemergings diseases) Новые проблемы с хорошо известными инфекциями - «Старые» болезни в новом обличье (туберкулез, малярия, ИППП и др.) Увеличение частоты атипичных, затяжных и хронических форм инфекции Возрастание роли инфекционных агентов в различных областях клинической медицины (хирургии, онкологии, урологии, гинекологии, гастроэнтерологии и др.) Новые проблемы, связанные с «новыми» болезнями, а точнее впервые выявленными болезнями (каждый год 1-2 болезни)

« Следуя по путям человеческих сношений туда, куда направляется хозяйственная деятельность человека, изменяя формы и объем своего распространения под влиянием общественной структуры, инфекционные болезни в своей эпидемиологии отражают те технические, экономические, социально-политические и культурные процессы, которые совершаются в обществе» Following the ways of human relations wherever directed human activities, changing shape and volume of its distribution under the influence of social structures, infectious diseases in their epidemiology reflect the technical, economic, socio-political and cultural processes that take place in society" Л.В. Громашевский ( гг)

Листериоз - все черты сапрозоонозной инфекции Listeriosis - all traits saprozoonoses infection До конца 20 века рассматривался как типичный зооноз с фекально-оральным механизмом передачи Исключительно широкие адаптивные способности листерий позволяют им размножаться в окружающей среде в различных природных субстратах (растительных, почвенных, водных) Высокая метаболическая пластичность листерий обусловливает возможность перехода их от сапрофитической фазы к паразитической и наоборот В последние десятилетия большинство крупных вспышек листериоза с высоким процентом летальных исходов обусловлено потреблением пищевых продуктов, прежде всего сыра, других молочных продуктов и салатов, в меньшей степени - мясных, куриных и рыбных изделий

Клинико-эпидемиологические особенности висцерального лейшманиоза в последние годы (В.П. Сергиев с соавт г.) Сочетание лейшманиоз ной и ВИЧ-инфекции привело к резкому изменению клиники лейшманиоза The combination leishmaniasis and HIV infection has led to a drastic change of leishmaniasis clinic Типичный ВЛ ВЛ+СПИД Возраст (лет) Пол: м/ж 4:36:1 Лихорадка 98%88% Спленомегалия 95%78% Гепатомегалия 90%79% Пол. Сер. Пробы 97%50% Гипергаммаглобулинемия 95%72% Лейкопения 90%79% Тромбоцитопения 75%79%

В иммуносупрессивном организме резко увеличилась концентрация лейшманий в крови и кожею такие больные стали представлять потенциальную опасность для окружающих. Произошло упрощение паразитарной системы, когда энзоотический цикл: СОБАКА – МОСКИТ – СОБАКА… москит – человек обеспечивающий сохранение возбудителя стал не нужным. Поддержание циркуляции возбудителя стало возможным в цепи: БОЛЬНОЙ ЧЕЛОВЕК – МОСКИТ – ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК Парентеральные манипуляции (введение психоактивных веществ, лечебно-диагностические манипуляции) во многом заменили трансмиссивное звено (москит-переносчик) БОЛЬНОЙ ЧЕЛОВЕК – ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК Лейшманиоз из зоонозной инфекции преобразовался в антропоноз с гемотрансмиссионным и перкутанным путями передачи инфекции.

лечебно- диагностические манипуляции 80 е гг.– 55-65% 1990 г. – 50-60% 1997 г. – 5 – 17% 1999 г. – 2- 10(7) % переливание крови и её препаратов 1990 г. – 7 – 10 % 1999 г. – 0,3 – 1 % внутривенное введение наркотиков 1991 г. – 6 % 1997 г. – 50,6 (ВГВ) 79,6 % (ВГС) половой путь (ВГВ) 1994 г.- ~ 8-10 % 1997 г. – 20 % 2000 г. – 55 % «кровяные контакты» в быту 7-22,9 % (ВГВ) 1,1 % (ВГС) Изменение путей передачи вирусных гепатитов в 90-ые годы The change of transmission of viral hepatitis in the 90s

Атипичные проявления некоторых инфекций Atypical manifestations of some infections ГЛПС – поражения нервной и дыхательной систем Крым-Конго ГЛ – отсутствие или редкость геморрагий, полиморфные высыпания, менингоэнцефалиты ЛЗН – менингоэнцефалиты, энцефалиты, гепатиты Холера – гастритический синдром, геморрагические проявления, инфарктоподобная симптоматика Легионеллез – гепатит, эндокардит, нефрит, угнетение гемопоэза Клещевые пятнистые лихорадки – гепатиты, миокардиодистрофии, поражение ЦНС Чума – некрозы, редкие локализации, длительное бактерионосительство Лихорадка Эбола – диарейный синдром Лихорадка Марбург – поражение ЦНС, волнообразное течение Сибирская язва (биотерроризм) – медиастениты, плевральный выпот, менингиты В целом: затяжное течение, персистенция возбудителя, развитие на фоне сопутствующей патологии, относительно высокая летальность

Длительное хранение в холодильниках, упаковка с ограничением доступа кислорода Активизация биологических свойств психотрофных и микроаэрофильных возбудителей: Listeria monocytogenes, Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolytica; Формирование терморезистентности, селекция штаммов с повышенной устойчивостью и их распространение в среде обитания; Умножение циркуляции патогенов редких серотипов и не встречающихся на данных территориях; Появление новых видов возбудителей : ЕНЕС (E.coli O157:H7) Антибиотикорезистентные патогены Прионы Вирусы (NLV, SLV, HAV, EV) Селективное преимущество антибиотикорезистентных видов в пищевых продуктах Воздействие на микрофлору ЖКТ [передача генного материала, антибиотикорезистентности] Заражение в едином источнике и возможность крупномасштабных вспышек Пастеризация,сушка и др. способы теплофизической обработки Транспортировка на дальние расстояния Интенсивные технологии в сельском хозяйстве: стимуляторы роста скота и птицы нетрадиционные источники кормов неправильная утилизация крупнотоннажных отходов животноводства ирригация посевов загрязненными водами удобрение почв органикой Интеграция крупных сельскохозяйственных и промышленных производства Новые технологии и возбудители заболеваний в пище

Динамика населения Земли и международного туризма Dynamics of population and international tourism (US Census Bureau and World Tourism Organization, 2011) Год Население Земли (млн.)Количество туристов (млн.) Динамика за гг. Увеличение в 2.8 раза Увеличение в 40 раз Более 80 млн. туристов из развитых стран ежегодно посещают развивающиеся страны; Увеличение количества туристов на 6% в год; К 2020 году количество туристов составит 1 мрд. 600 млн.

Рост международной торговли продовольствием The increase in international food trade

Трудовая миграция (Г.Г. Онищенко, 2008) Трудовая миграция (Г.Г. Онищенко, 2008) Labour migration По данным Федеральной миграционной службы в 2006 г. иностранная рабочая сила на территорию Российской Федерации привлекалась из По данным Федеральной миграционной службы в 2006 г. иностранная рабочая сила на территорию Российской Федерации привлекалась из 138 государств, в 2007 г – 130 стран. Официально зарегистрированная численность иностранной рабочей силы, привлеченной в экономику России численность иностранной рабочей силы, привлеченной в экономику России человек (10-14 млн нелегальных мигрантов – оценочные данные миграционной службы). Каждый четвертый – несет соц.опасную болезнь. 80% Китай Украина Турция Узбекистан Таджикистан Вьетнам Молдова

Инфекционные болезни мигрантов в Российской Федерации Infectious diseases of migrants in the Russian Federation За 2012 г освидетельствовано на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для принятия решения о нежелательности пребывания в РФ иностранных гражданина, въехавших в страну с целью трудового найма Выявлено лиц с инфекциями, в т.ч. ВИЧ инфицированных – чел, туберкулезом – 4 447, больных ИППП – чел. Принято решение о нежелательности пребывания на территории РФ в отношении граждан из 23 стран Нелегальное пребывание и осуществление трудовой деятельности на территории Российской Федерации значительной части иностранных граждан приводит к невозможности проведения среди этой группы противоэпидемических мероприятий данные Роспотребнадзора По подсчетам ФМС, всего в России в настоящее время находятся около 10,5 миллионов иностранных граждан: из них 2,5 млн - граждане Узбекистана, 1,3 млн - Украины, 1,1 млн - Таджикистана, более 500 тысяч - Киргизии и еще более 500 тысяч - Молдавии

Диарея – 54,6% Острая 23,1% Острая бактериальная 11,8% Острая паразитарная 5,4% Неспецифическая 6,4% Хроническая 5,9% Синдром разраженной кишки 2,0% Лихорадки, трансмиссивные инфекции – 20% Системное лихорадочное заболевание 14,3% Малярия 2,5% Денге 2,4% Риккетсиозы Лейшманиозы 0,8% Беспокойство/усталость 2,7% Инфекции мочевыделит. системы 1,6% ЗППП (ВИЧ, сифилис, гонорея и др.) 1,1% Заболевания респираторной системы – 16,9% ОРВИ11,3% Инфекции верхних дых. путей 4,6% Пневмония 1,0% Заболевания, диагностируемые у путешественников (N=58.908) Diseases diagnosed in travelers

В любое время в любом месте планеты может начаться эпидемия или вспышка, возбудителями которой являются инфекционные патогены: Новые Возвратившиеся Переместившиеся на новые территории Эпидемиологический прогноз первой половины XXI века первой половины XXI века Epidemiological forecast the first half of the XXI century Эпидемиологический прогноз первой половины XXI века первой половины XXI века Epidemiological forecast the first half of the XXI century

Доклад ВОЗ «Глобальные факторы риска для здоровья»,2009 г, 24 фактора Report of the who Global health risks",2009, 24 factor Наиболее важные (15 млн. смертей в год): Дефицит массы тела у детей; Незащищенный секс; Употребление алкоголя, наркотиков и табакокурение; Загрязненная питьевая вода; Contaminated drinking water; Отсутствие санитарии и гигиены; Высокое кровяное давление Ежедневно от нехватки качественной питьевой воды в мире умирают от 8 до 20 тыс. человек, а за год – от 3 до 7 млн. Every day from lack of clean drinking water in the world die from 8 to 20 thousand people, and for the year - from 3 to 7 million Если в начале ХХ1 в зонах с ограниченными водными ресурсами проживали 40% жителей планеты, то через лет эта проблема будет актуальной уже для 60-65%. Это приблизительно 5 млрд. человек.

Диарея – вторая основная причина смерти детей в мире Diarrhea is the second leading cause of death of children in the world UNICEF, 2009

WHO: The world health report Каждый день в мире от острых кишечных инфекций погибает 500 взрослых людей, и 4300 детей

Будущее?? Future?? « Из 5000 видов известных в мире вирусов мы идентифицировали менее 4 %. Описано только 2000 видов бактерий из – существующих, по оценкам, на земле. Из всех океанских бактерий описано менее 1 %» "Of the 5,000 species known in the world of viruses we have identified less than 4 %. Described only 2,000 species of bacteria from the existing estimates on earth. From all ocean bacteria described less than 1 %" Рита Колвел (цитата из The Coming Plague) На 2012 г в таксономической базе данных Американского национального центра биотехнологической информации (NCBI) представлено охарактеризованных бактерий и около ждет своей аннотации) В различных локусах организма человека обнаружено почти видов бактерий, из них только 500 изучено Функционирующих генов микробиома описано около 8 млн, что в 360 раз больше количества генов самого человека

Необходимы действия в мировом масштабе, чтобы: The necessary global action in order to: Идентифицировать, контролировать и предотвращать заболевания Концентрация международных усилий в борьбе с глобализацией эпидемического процесса является одним из факторов глобализации жизни мирового сообщества в целом Комплексный подход включает в себя, кроме стандартов международного права здравоохранения, также нормы и принципы других отраслей: международного права прав человека, международного экологического, торгового, гуманитарного, криминального права. Необходима разработка набора градуированных статистических показателей, отражающих глобализацию эпидемического процесса

Концептуальная новизна ММСП (2005) The conceptual novelty of the IHR (2005) От трех карантинных болезней к широкому динамичному спектру инфекционных нозологических форм От инфекционных болезней ко всем угрозам общественному здоровью От стандартных мер контроля на границе к адаптированным ответным действиям на всей территории страны

Глобальная сеть предупреждения о вспышках болезней и ответных действиях (2000 г) Global network outbreak alert and response (2000) Способствует укреплению глобальной безопасности для здоровья во всем мире с помощью борьбы против международного распространения вспышек болезней, быстрого оказания надлежащего технического содействия странам, охваченным вспышками, обеспечения долгосрочной готовности к эпидемиям и создания соответствующего потенциала. Promoting global health security in the world through combating the international spread of outbreaks, rapid provision of appropriate technical assistance to countries experiencing outbreaks, ensuring the long-term epidemic preparedness and capacity building.

Глобальное партнерство в борьбе с инфекционными болезнями включает в себя кроме ВОЗ и других агентств ООН более 70 других глобальных инициатив Global partnership in the fight against infectious diseases includes, apart from the who and other UN agencies, more than 70 other global initiatives Различные формы добровольной кооперации представляют собой международные организации, такие как: - «Отпор малярии», - «Остановим туберкулез», - Инициативы ООН в новом тысячелетии CDC (США) и CDC (Евросоюз) Всемирный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией Фонд Билла и Мелинды Гейтс Всемирная организация вакцинации и иммунизации (GAVI) Международная программа борьбы со СПИДом в Африке План президента США (President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) по оказанию помощи странам Африки по борьбе со СПИДом

Ответом на угрозы международного распространения болезней в настоящее время являются: Response to threats to the international spread of disease at the present time are: Решения саммита «Группы восьми» в Санкт-Петербурге (15-17 июля 2006 г.) в области борьбы с инфекционными болезнями. В котором определены основные принципы глобальной стратегии противодействия эпидемиям в условиях существующих угроз, связанных с возникновением новых инфекций, таких как грипп птиц, и продолжающимся распространением уже известных болезней, включая ВИЧ/СПИД, туберкулез и малярию. Приверженность достижению целей, поставленных в санкт- петербургском заявлении, находила отражение в итоговых заявлениях последующих саммитов "Группы восьми" в Хейлигендамме в 2007 г., Тояко в 2008 г. и Аквиле в 2009 г.

В 2009 году Екатеринбургская декларация глав государств ШОС, где отмечена важность совместных действий по борьбе с эпидемиями В Пекине ( ) по инициативе России главы правительств государств ШОС приняли совместное заявление о борьбе с инфекционными болезнями на пространстве ШОС:В Пекине ( ) по инициативе России главы правительств государств ШОС приняли совместное заявление о борьбе с инфекционными болезнями на пространстве ШОС: Основными направлениями сотрудничества станут: наращивание потенциала лабораторных сетей; сбор и обработка информации об инфекционных болезнях; своевременный и прозрачный обмен информацией, относящейся к вспышкам инфекционных болезней.

Семь болезней, которые могут быть искоренены к 2030 г (ВОЗ) Seven diseases that can be eradicated by 2030 (who ) ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ФИЛЯРИАТОЗ – СТРАДАЕТ 120МЛН. ЧЕЛ ОНХОЦЕРКОЗ- СТРАДАЕТ 18 МЛН.ЧЕЛ, ОСЛЕПЛИ - 350ТЫС. ЧЕЛ ДРАКУНКУЛЕЗ (РИШТА) – СТРАДАЕТ 78 ТЫС. ЧЕЛ ПОЛИОМИЕЛИТ – ПРИВЕЛ К ПАРАЛИЗАЦИИ ОКОЛО 20 МЛН. ЧЕЛ, В 1997Г ЗАБОЛЕЛИ 35 ТЫС. ЧЕЛ ЛЕПРА (ПРОКАЗА) – В 1997Г ЗАРАЖЕНО 690 ТЫС. ЧЕЛ КОРЬ, ЕЖЕГОДНО ПОГИБАЕТ ДО 1 МЛН. ЗАБОЛЕВШИХ ТРИПАНОСОМОЗ (БОЛЕЗНЬ Шагаса) – СТРАДАЕТ 18 МЛН. ЧЕЛ, ЕЖЕГОДНО ГИБНЕТ 45 ТЫС. ЧЕЛ

Осуществляются глобальные программы ликвидации: Implemented global eradication programme: дракункулеза, полиомиелита, кори К потенциально ликвидируемым инфекциям среди «управляемых средствами вакцинации» можно отнести: - краснуху, гепатит В Потенциально ликвидируемые паразитозы, «управляемые» массовым использованием лекарственных препаратов или средствами неспецифической профилактики: - аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомидозы, филяриозы лимфатической системы, болезнь Шагаса, малярия Среди неинфекционных болезней в список потенциально ликвидируемых могут быть включены: - дефицит йода, дефицит витамина А, железодефицитная анемия, дефицит фолиевой кислоты, свинцовая интоксикация

Не каждая «управляемая» инфекция, инвазия или неинфекционная патология является потенциально ликвидируемой даже при научной обоснованности Not every "managed" infection, infestation or non-infectious pathology is potentially insolvent even when scientific validity Финансовая составляющая Мотивация медицинских работников Отношение населения (религия, местные обычаи, традиции и т.д.) The financial component of Motivation of health workers Attitude of the population (religion, local customs, traditions and so on) Имеется явный дисбаланс между значимостью болезни и величиной выделяемого финансирования. По оценке экспертов Всемирного банка и ВОЗ на разработку мер борьбы с болезнями, поражающими 90% населения Земли, расходуется примерно 10% средств, выделяемых на медицинскую науку. There is a clear imbalance between the importance of the disease and the amount of the allocated funding. According to experts of the world Bank and the who to develop measures to combat disease, affecting 90% of the world's population, consumes about 10% of the funds allocated to medical science.

Благодарю за внимание Thank you for your attention