Клинические случаи ВИЧ- инфекции у детей в г. Паллиативное сопровождение пациентов с низкой приверженностью. АРАНИНА Е.Г. ВРАЧ ИНФЕКЦИОНИСТ ГУЗ КЦ СПИД г. ЧИТА
Клинический случай 1
Информация о матери: Пациентка А. встала на учет по беременности в ГУЗ КБ г, исследования ИФА а/ВИЧ отрицательные от: , , , последний результат не вносится в обменную карту пациентке. В роды вступает на сроке 38 недель, забирается кровь на а/ВИЧ методом ИФА ( экспресс-тестирование в родах не проводится). Некачественное проведение до тестового консультирования ( нет информации на контакт с больным ВИЧ-инфекцией), которое могло бы повлиять на тактику ведения женщины в родах (ХПМР). Информация о сомнительном результате от лаборантом ГУЗ КБ4 не сообщается и после заморозки кровь доставляется в ГУЗ КЦ СПИД на арбитраж только Результат исследования: ИФА(+) от , ИБ сом. от
Информация о матери: Специалистами ГУЗ КЦ СПИД срочная информация передается в ГУЗ КБ4 с указаниями необходимости срочного прекращения грудного вскармливания, назначения ребенку ХПМР. Повторное исследование крови проводится только , Результат ИФА(+) от ,ИБ(+) от , присвоен 4328, ребенок отлучен от груди матери только , назначено профилактическое лечение препаратом ретровир, спустя две недели мать самовольно прекращает прием ретровира, в связи с побочными эффектами. При обследовании ребенка обнаружена РНК ВИЧ 1,38+6 коп/мл, выставлен диагноз ВИЧ-инфекция.
Учитывая данные: Клинико-эпидемиологический анамнез: - половые гетеросексуальные контакты матери с ВИЧ+ мужчиной, - проявления острого ретровирусного синдрома – июль 2012 г., - предполагаемый срок инфицирования:max декабрь 2011(момент зачатия),min-июль 2012, не исключается течение беременности у женщины на фоне острой ВИЧ- инфекции и заражения ребенка в период беременности и родов, а также грудного вскармливания.
Информация о ребенке: Ребенок А.А.(девочка) от второй беременности, первых родов на сроке 38 недель. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод(безводный период 3 ч.30 мин.),однократным обвитием пуповины вокруг шеи. Во втором периоде родов проводилось акушерское пособие в виде эпизиотомии, что значительно увеличивает контакт ребенка с кровью матери. Вес и рост ребенка соответствуют сроку гестации. С рождения ребенок находился на грудном вскармливании, выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии с диагнозом «Период новорожденности». В течении 3 месяцев физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В возрасте 3 месяцев ребенок перенес ОРВИ, осложненную двусторонней пневмонией тяжелой степени.
Формулировка диагноза: В23.0 В20.1 ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, 2В. Двусторонняя пневмония тяжелой степени. Категория иммуносупрессии В4. Лабораторные данные: СD4+ 195, 12,1% ПЦР РНК ВИЧ - 1,38+6 коп/мл.
План ведения: 1. Назначение АРВТ по схеме: ретровир+ламивудин+невирапин 2. Контроль ПЦР РНК ВИЧ, иммунного статуса 3. Контроль ОАК, биохимии, липидограммы 4. Наблюдение инфекциониста по месту жительства и специалистов, согласно стандарта ведения.
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки на фоне проведения ПРВТ Дата лабораторного контроля Имунограмма Вирусная нагрузкаПРВТ Октябрь,2012CD4+195, 12,1%1,38+6 с/мл + Ноябрь,20123,43+3 с/мл + Декабрь,2012Менее 500 с/мл + Май,2013Менее 500 с/мл + Ноябрь,2013CD4+2511, 47%Менее 50 с/мл + Июнь,2014Менее 50 с/мл +
Главная опасность, от которой необходимо оберегать детей, их родители. Джордж Шоу
Клинический случай 2
Информация о матери: Пациентка К. встала на учет по беременности в женской консультации ГУЗ ГРД г.Чита, наблюдалась нерегулярно, патронажи акушерско-гинекологической службы и специалистов КЦ СПИД осуществлялись с трудом, в связи с крайне низкой приверженностью пациентки, частыми командировками по работе в другом регионе РФ. Пациентка выявлена г. Установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 3 стадия, субклиническая Явка в ГУЗ КЦ СПИД во время беременности была однократной. Показатели иммунного статуса CD4+ 281, 27%, вирусной нагрузки ПЦР РНК ВИЧ-2,14+5 с/мл от г.
Информация о матери: Во время беременности женщине была назначена ХПМР ВААРТ ВИЧ на сроке нед, однако прием препаратов был нерегулярный, в связи с низкой приверженностью женщины. Контроль ВН и ИГ не проводился, т.к. пациентка не являлась в ГУЗ КЦ СПИД. Роды г. В ГУЗ «Городской родильный дом» г.Чита. Ребенок обследован методом ПЦР РНК ВИЧ от г., определена вирусная нагрузка количество РНК ВИЧ- 4,23+6 с/мл Мать и бабушка категорически отказываются от дальнейшего обследования ребенка в медицинских учреждениях Забайкальского края и выбывают в другой регион РФ.
Информация о ребенке: Ребенок К.З.(мальчик) от второй беременности у ВИЧ-инфицированной матери, вторых родов протекавших без особенностей. Роды путем Кесарева сечения. Вес при рождении 3620 гр, рост 52 см. По шкале Апгар 8-9 баллов. Наблюдение и роды в г.Чита. Новорожденный получал специфическую ХПМР: ретровир+ламивудин+невирапин С рождения ребенок находился на грудном вскармливании до 6 месяцев. С 6 месяцев перестал набирать вес, стал вялым, отказывался от еды. При обследовании в поликлинике КДКБ в апреле 2014 выявлена анемия, по УЗИ ОБП-увеличение печени, селезенки; к педиатру, со слов, не попали, выехали за пределы Забайкальского края. В течение 2 месяцев состояние ребенка с ухудшением: ребенок терял вес, отказывался от еды. В июне вернулись в Читу, обратились в КДКДЦ к педиатру.
Информация о ребенке: Данные объективного осмотра: Состояние тяжелое за счет лимфопролиферативного синдрома, гепатоспленомегалии, анемии, гипотрофии по типу дистрофии, интоксикационного синдрома, неврологической симптоматики: в возрасте 9 месяцев самостоятельно не сидит, не переворачивается, на осмотр реагирует плачем. Гипотония мышц, снижение тургора тканей. Кожа умеренной влажности, бледная, розеолезная сыпь по всему телу, которая периодически становится более яркой, затем бледнеет. Слизистая рта с элементами стоматита. Пальпируются все группы ЛУ, множественные, эластичные, справа по боковой поверхности шеи конгломерат, незначительный отек вокруг него диаметром до 1 см. Дыхание через нос свободное. Над легкими жесткое дыхание, тахикардия до 140 в мин при беспокойстве. Живот увеличен за счет гепатоспленомегалии, край печени пальпируется на уровне пупка, селезенка ниже пупка. Стул без частоты и патологических примесей. Диурез не нарушен.
Результаты клинико-лабораторных и инструментальных обследований: Гемограмма:Hb-62 г/л, л/ц-21,69, тр-170, пмц-1%,с-8%, м-2%, л-70%, э- 19%, СОЭ-70 мм/ч. Биохимия крови:о.бил.-11,6, сахар-4,9, о.белок-79, мочевина-2,0, креатинин-38,4, АЛТ-76,АСТ-115,ЩФ-118,9,железо-14,4. Кровь ПЦР на ВЭБ +++, ЦМВ+++ Миелограмма:костный мозг норма клеточный. Состав полиморфный, гранулоцитарный росток гиперплазирован, созревание не нарушено, обращает внимание высокий процент содержания эозинофильных лейкоцитов. УЗИ ОБП: ПЗР печени 110 см,повышенной плотности. Селезенка 115*40 с множеством разного диаметра мелкими гипоэхогенными включениями. Rg ОГК- сегментарная пневмония верхней доли справа. ВАР легких?
Кровь на ВИЧ: ИФА , ИБ ИГ-CD4+1144,8,5%, ПЦР РНК ВИЧ- 1,0+7 с/мл Формулировка диагноза: В23.0 В20.2 В20.3 В20.9 В22.2 ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений, 2В. Генерализованная герпес вирусная инфекция (Эпштейн- Барр, ЦМВ инфекция). Кандидоз полости рта. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония средней степени тяжести. Дистрофия по типу гипотрофии. Анемия сложного генеза средней степени тяжести. Категория иммуносупрессии С4. Лечение ВААРТ по схеме: абакавир+ламивудин+калетра
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ ГУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» г. Чита, ул. Амурская 39 тел. (302-2) , факс (302-2) Уведомление об ответственности Информируем Вас, что ребенок ______________________________________________________, (Ф.И.О.) рожденный ______________ от ВИЧ – инфицированной матери __________________________________ (дата рождения) ________________________________________, наблюдается с перинатальным контактом по ВИЧ. (Ф.И.О. матери). В соответствии с законодательством МЗ РФ, МЗ Забайкальского края – ребенок подлежит обязательному проведению профилактического лечения, наблюдению, обследованию по месту жительства до 18 месяцев с целью исключения или подтверждения заражения ВИЧ ребенка от больной матери для своевременного начала терапии. В случае, если ВЫ не соблюдаете режим наблюдения и лечения ребенка, не выполняете рекомендации врача, Вами создается угроза жизни и здоровью ребенка. Указанные действия влекут за собой ответственностиь, предусмотренную Семейным кодексом РФ, а именно: В соответствии со ст. 65 Семейного кодекса РФ родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, родители, осуществляющие родительские права в ущерб правам и интересам детей, несут ответственностиь в установленном законом порядке. В соответствии со ст. 69 Семейного кодекса РФ родители лишаются родительских прав, если они совершили умышленное преступление против жизни или здоровья своих детей. В соответствии со ст. 73 Семейного кодекса РФ суд может принять решение об отобрании ребенка у родителей, если оставление его с родителями опасно. В соответствии со ст. 77 Семейного кодекса РФ орган опеки и попечительства вправе немедленно отобрать ребенка у родителей при непосредственной угрозе жизни ребенка или его здоровью. В соответствии с ч. 3 ст. 56 Семейного кодекса РФ должностные лица организаций и иные граждане, которым станет известно об угрозе жизни или здоровью ребенка, о нарушении его прав и законных интересов, обязаны сообщить об этом в орган опеки и попечительства по месту фактического нахождения ребенка. При получении таких сведений орган опеки и попечительства обязан принять необходимые меры по защите прав и законных интересов ребенка. Таким образом, в случае, когда у администрации ГУЗ КЦ СПИД возникнут основания полагать, что Вы своими действиями создаете угрозу жизни и здоровью ребенка, администрация учреждения, руководствуясь ч. 3 ст. 56 Семейного кодекса РФ, вправе обратиться в органы опеки и попечительства для принятия мер по защите прав и законных интересов ребенка. Я, ________________________________________________________, с настоящим уведомлением ознакомлена и предупреждена об ответственностии, предусмотренной настоящим уведомлением. Подпись матери (опекуна)______________ Дата ________________ Подпись врача_____________________________________________
Уполномоченный по правам ребенка в Забайкальском крае Шадапов Владимир Владимирович В апреле 2014 г. утвержден на должность Законодательным собранием Забайкальского края Web-сайт: Информация о приеме: , Забайкальский край, г. Чита, ул. Амурская 68. Кабинет- 45 Уполномоченный, р.т. 8 (3022) ; кабинет аппарат Уполномоченного, р.т. 8 (3022)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!