Беременность у несовершеннолетних кафедра акушерства и гинекологии ИПО доцент Базина М.И.

Сексуальное и репродуктивное поведение подростков в современных условиях: раннее вступление в половые отношения (в среднем в 16,1 год) приемлемость добрачных связей и сожительства (более 50%) возрастание интереса ко всем видам эротики нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений

Сексуальное и репродуктивное поведение подростков в современных условиях: разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой ослабление двойного стандарта в отношении мужчины и женщины возрастание значения сексуального удовлетворения для стабильности брака обращение к опыту других цивилизаций и культур

Молодежь, вступающая в брачный возраст не готова к несению супружеских обязанностей. Об этом свидетельствует: продолжающееся увеличение разводов неумение вести хозяйство нежелание рожать и воспитывать детей (количество отказных детей не уменьшается) всплеск родительской агрессии к собственным детям нарастание тенденции отложить деторождение на"зрелый" возраст (после 35 лет)

Половое воспитание - система педагогических мер, направленных на формирование у детей, подростков, молодежи разумного здорового отношения к вопросам пола, половой морали и половой жизни (П.Д.Шабанов) Интимная жизнь не исчерпывается деторождением, однако продолжение рода составляет ее глубинную суть. Рождение детей - благое дело, но не во всяком возрасте и не во всякое время.

Гестационный процесс у юных женщин Зачатие наступившее у девушек моложе 18 лет, приводит к развитию неожиданной беременности. Термин "неожиданная беременность" подчеркивает ее существенные особенности: незапланированность случайность возникновения отсутствие предварительной настроенности на материнство внезапное изменение социального статуса изменение жизненных возможностей и планов

Определенная растерянность потерпевшей и окружающих ее лиц препятствует поиску оптимального решения возникшей проблемы. Доля юных беременных составляет 1,5-4% по отношению ко всем беременным женщинам. Для сравнения первородящие старше 35 лет составляют 4-5%.

Юных первородящих следует разделять на три группы: первая группа до 9 лет - девочки с патологически ускоренным половым созреванием – «сверх юные первородящие» вторая группа от 9 до 15 лет - "юные первородящие", у которых еще нет полного полового созревания третья группа от 15 до 18 лет - подростки, созревшие для выполнения репродуктивной функции

Кроме возрастных критериев подразделяют беременных подростков на группы в зависимости от состояния здоровья: 1. здоровые беременные подростки 2. юные беременные с экстрагенитальной патологией 3. подростки с осложненной беременностью

В зависимости от обстоятельств наступления беременности подростков также подразделяют на три группы: подростки из полных и благополучных семей, считающих свою беременность желанной подростки из неполных или неблагополучных семей, у которых беременность нежеланная беременность наступила в результате изнасилования

Влияние беременности на организм девушки 1. Общие изменения организма, трансформация половых органов Сердечно-сосудистая система при беременности вынуждена функционировать в условиях: повышение ОЦК; увеличение протяженности и уменьшения сопротивления сосудистого русла; механические затруднения кровотока по крупным сосудам; высокое расположение диафрагмы; уменьшение жизненной емкости легких; увеличение на 40% систолического и минутного объемов сердца

Это определяет появление после 25 недель: перкуторного расширения границ сердца систолический шум на верхушке сердца систолический шум над легочной артерией Наиболее частыми проявлениями дезадаптации можно назвать гемодинамические расстройства: -склонность к коллаптоидным состояниям -обмороки -головокружения

Они обусловлены преимущественно паретическим состоянием сосудов, преобладанием вазодилатации, дыхательным алкалозом, а во второй половине беременности - синдромом сдавления нижней полой вены (до 10%) Изменения анализа крови наблюдается со второго триместра: -анемия (из за гидремии) -возрастание количества лейкоцитов -увеличение числа ретикулоцитов -ускорение СОЭ (до мм/ч)

Повышение диуреза в начале беременности и снижение его в третьем триместре. Гипотензия, сменяющаяся относительной гипертензией во второй половине беременности, одновременно с физиологической задержкой жидкости (гиперальдостеронизм,задержка натрия, гидрофильность, пастозность, отеки) - все это может быть ошибочно расценено как почечная патология или следствие сердечной декомпенсации, либо как проявление позднего гестоза.

2. Влияние беременности на половые органы и таз: -ускоряющий эффект в виде быстрого увеличения выраженности вторичных половых признаков у лиц, которые вступили в беременность с недостаточным половым развитием -изменения костного таза по мере прогрессирования беременности у летних достигают размеров, характерных для летних девушек -к концу беременности увеличиваются эластические свойства мягких тканей полового тракта -развивается связочный аппарат -возрастает гидрофильность симфиза и хрящевых зон костей таза

3. Дестабилизирующее влияние на гомеостатические реакции: -разбалансировка нейроэндокринного звена регуляции (особенно у девочек с транзиторным гипоталамо-гипофизарным синдромом пубертатного периода); -декомпенсация хронических соматических заболеваний; -атипическое клиническое течение острых заболеваний (инфекционных и неинфекционных); -во всех случаях ревматизма следует ожидать активизации процесса; -активируется герпетическая инфекция; -частые аллергические реакции; -выявляется вторичный иммунодефицит. Типичный срок ухудшения течения почечной патологии, гипертензии, анемии, декомпенсации сердечных заболеваний, эндокринопатий - второй триместр беременности (особенно недель)

Особенности течения беременности и родов 1. Незрелость нервных процессов сопровождается неудовлетворительным формированием гестационной доминанты, что чревато невынашиванием и отклонениями в развитии плода, а в дальнейшем недостаточностью родовой доминанты, проявляющейся аномалиями родовой деятельности 2. Размеры костного таза не всегда успевают достигнуть окончательных величин (у 10-15% девушек выявляется суженный таз)

Особенности течения беременности и родов 3. Дифференцировка матки (как миометрия, так и нервного аппарата) в большинстве случаев не завершена. Часто встречается гипоплазия матки и половой инфантилизм, что обуславливает избыточную кровопотерю 4. Гомеостатические реакции отличаются в этом возрасте неустойчивостью и напряженностью, что ухудшает прогноз как для матери, так и для плода при акушерских осложнениях

Особенности течения беременности и родов 5. Низкий уровень секреции эстрогенов и прогестерона (возрастная особенность гормонального профиля) предопределяет формирование: -фетоплацентарной недостаточности, -ЗВРП, -гипоксии плода.

Течение беременности у подростков зависит от: соматической зрелости психологической готовности медико - социального обслуживания беременной К возникновению осложнений беременности приводит не столько юный возраст, сколько социальные условия, особенности питания, уровень оказания медицинской помощи. Осложнения во время беременности и родов у юных достигает 76-90%

Ведение беременности Если возраст девочки не превысил 15 лет, то о факте беременности акушер-гинеколог обязан уведомить родителей, опекунов или воспитателей, независимо от ее желания % беременностей прерывается медицинским абортом по настоянию родителей.

Ведение беременности Выбор способа прерывания беременности зависит от срока гестации, и соматического состояния девушки Мини-аборт возможен при раннем выявлении беременности. Целесообразен медикаментозный аборт при задержки менструации до 63 дней (мифепрестон, мизопростол) Из-за высокого процента осложнений в послеабортном периоде необходим УЗИ - контроль. Наиболее частым осложнением является гематометра. Для реабилитации целесообразно назначение трехфазных КОК в циклическом режиме (Три- мерси, триквилар, тризистон)

Беременность сроком 6-12 недель прерывают путем инструментального аборта. Перед абортом осуществляют консультацию психолога и ускоренную санацию половых путей (тержинан, гиналгин, полижинакс, певарил) Искуственный аборт производят под общим обезболиванием. Обязателен УЗИ контроль С первого дня назначают оральные контрацептивы в циклическом режиме

Осложнения после аборта возникают с такой же частотой, как и у взрослых: во время аборта - 13% -кровотечение -ДВС-синдром -перфорация матки -разрыв шейки матки

Осложнения после аборта возникают с такой же частотой, как и у взрослых: Воспаления половых органов % -цервицит -эндометрит -сальпингоофорит -образование полипов хориальной ткани – 3% Осложнения специфичные для подростков составляют 30%: -замедление инвалюйии матки -нарушения вегетативной нервной системы -нейроэндокринная дисфункция -нарушения восстановления менструального цикла

В поздние сроки недели, беременность прерывается по социальным показаниям (физиологическая незрелость, беременность в результате изнасилования). Перед прерыванием также проводят санацию влагалища, консультацию психолога и подготовку шейки матки 2-3 дня (мифепрестон, мизопростол, препидил-гель) Применяют: -интраамнианальное введение гиперосмолярного раствора хлорида натрия; -интраамнианальное введение простагландинов с последующим выскабливанием полости матки

В третьем триместре беременности (после 28-й недели) преждевременное родоразрешение допустимо лишь в особых случаях: острые и хронические инфекционные заболевания с тяжелым течением и склонностью к генерализации; онкологические заболевания, включая предраковые, и наличие потенциально бластомогенных очагов; ухудшение течения неврологических и психических заболеваний; появление признаков функциональной недостаточности печени и почек; "злокачественная" гипертензия любой этиологии;

В третьем триместре беременности (после 28-й недели) преждевременное родоразрешение допустимо лишь в особых случаях: сердечная декомпенсация; наличие аневризмы крупных сосудов; ухудшение состояния при бронхиальной астме; угроза отслойки сетчатки, амавроз; активация ревматизма; большие коллогенозы, болезни крови; тяжелое течение эндокринных заболеваний, в частности случаи патологического полного преждевременного полового созревания; остеопатия; некоторые наследственные заболевания;

Акушерские осложнения беременности, требующие досрочного родоразрешения, как правило операцией кесарева сечение: ПОНРП; кровотечение связанное с предлежанием плаценты; сужение таза III-IV степени; прогрессирующая ЗВРП; острая гипоксия плода

При сохранении беременности, по ходатайству родителей, возможна регистрация брака до достижения беременной женщиной совершеннолетия, а именно, в возрасте лет (снижение брачного возраста).

Наблюдение в женской консультации, как беременной группы высокого риска. Сроки обязательных госпитализаций на 2-3 недели: -в ранние сроки для решения вопроса о возможности вынашивания беременности; -в сроке недель для устранения акушерских оложнений и решения вопроса о возможноти донашивания беременности; -в сроке недель решается вопрос о сроке и методе родоразрешения. Средняя продолжительность беременности составляет 37,5 нед+0,9 нед. Преждевременные роды встречаются с той же частотой, что и у женщин основного репродуктивного возраста 4-10%

Структура осложнений беременности у девушек- подростков (по данным А.Н.Баранова) угроза прерывания беременности в ранние сроки - 41% (8-10%) ранний токсикоз беременных - 17,2% (10,1%) поздний гестоз - 39,1% (17,2%) многоводие - 4,9% (2,3%) фетоплацентарная недостаточность - 71,9% железодефицитная анемия - 61,9% (45,95)

Структура осложнений в родах аномалии родовой деятельности % (7,1%) родовозбуждение - 12,2% (6,7%) родостимуляция - 17,9% (7,1%) травмы мягких родовых путей - 75,3% (31,3%) акушерские кровотечения - 10,1% (6,3%) оперативные вмешательства и пособия - 51,5% в том числе кесарево сечение - 5,5% (5,4%)

Особенности родов Средняя продолжительность родов не выходит за нормальные пределы и составляет 13+6 часов. Быстрые роды наблюдаются в 3 раза чаще, чем у взрослых женщин, а затяжные роды в 1,5 раза чаще. Средняя масса детей почти на 200 г меньше нормы. Крупные дети встречаются в 2 раза реже, чем у взрослых

Продолжительность родов у юных рожениц Средняя продолжительность 1-го периода родов - 8 ч 20 мин + 0,30 мин 2-го периода родов - 35 мин + 5 мин 3-го периода родов - 6 мин + 0,6 мин Скорость раскрытия шейки матки: в латентную фазу 0,7 см/ч + 0,07 в активную фазу 1,4 см/ч + 0,09 Укорочение продолжительности родов связано с уменьшением в 2 раза латентной фазы первого периода родов.

Среди аномалий родовой деятельности чаще наблюдается дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность. Во избежании стремительного темпа родов у юных первородящих следует избегать: -ранней амниотомии; -стимуляции родовой деятельности; -ведение родов на боку.

Условия благополучного ведения родов : регулярное введение спазмолитиков; достаточное обезболивание (спинальная анестезия); предоставление акушерского сна после 6-8 часов малоэффективной родовой деятельности; профилактика гипотонического кровотечения; укорочение второго периода родов (эпизиотомия); родоразрешение операцией кесарево сечение при возникновении акушерских осложнений, угрожающих жизни матери В послеродовом периоде вопрос о кормлении грудью решается в зависимости от планов родителей, опекунов или усыновителей ребенка.

Перинатальные исходы у юных рожениц внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных составляют 18% и 24% Показатели перинатальной смертности в 2 раза выше, чем в популяции взрослых женщин. Материнская смертность среди подрстков лет в 5-8 раз выше, чем в общей популяции.

У новорожденных чаще выявляют: -внутричерепные кровоизлияния; -пневмонии; -гнойно-септические осложнения; -анемию; -аномалий развития встречается мало, причем только у тех девушек, которые предпринималь попытки криминальных прерываний: -плоды незрелые к сроку гестации в 6 раз чаще; -гипоксическое поражение ЦНС 1,2 раза чаще.

Спасибо за внимание