СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (болевой синдром) Подготовка слайдов: доцент клиники урологии УО «ВГМУ», к.м.н., А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

Боль – наиболее частый симптом урологических заболеваний и возникает обычно вследствие растяжения (нарушение оттока мочи, опухоль, воспаление) или воспаления любого органа мочеполовой системы. Боль может ощущаться непосредственно в пораженном органе или рядом (местная боль). Боль может быть отраженной (иррадиирующая боль).

В педиатрической практике - интерпретация болей при урологических заболеваниях сложна; - Дети не могут четко локализовать боли и проявляют их плачем, капризами. - Чаще всего они указывают на боли в области живота.

Для диагностики обязателен учет характера болевых ощущений, их локализации и иррадиации, условий их возникновения.

БОЛЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧКИ - Чувствительные волокна, иннервирующие почку и её капсулу, выходят из Th10-L1 СПМ; - Причина боли – растяжение капсулы или ЧЛС почек, а также воспаление; - Боль может быть тупой, локализуется в боковых отделах живота, под 12 ребром; - Возможна и острая, коликообразная боль в пояснице с иррадиацией в пах, яичко или половую губу на одноименной стороне; - Характер первичного процесса в почке часто определяет тип ощущений, которые испытывает больной. - Боль зависит от степени и быстроты растяжения капсулы почки или ЧЛС.

- Острые боли в пояснице могут возникать у детей с перемежающимся гидронефрозом. Иногда пальпируется увеличенная почка. Боль кратковременная, уменьшение боли сопровождается нормализацией размера почки. - Тупые боли в области почки возникают при хронических заболеваниях. Типично «расположение руки в поясничной области». - Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, является признаком пузырно – мочеточникового рефлюкса: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то, что моча отходит свободно.

Постоянное давление в поясничной области возникает, например, при пиелонефрите, При объективном обследовании определяется положительный симптом поколачивайния. При паранефрите из-за раздражения поясничной мышцы определяется сгибание колена на пораженной стороне, высокое стояние диафрагмы и лордоз позвоночного столба.

Многие урологические заболевания остаются долгое время безболезненными из-за медленного развития и отсутствия внезапного растяжения, такие как: опухоли почки, коралловидный нефролитиаз и камни н/чашек почки, киста почки, туберкулез почки, уретерогидронефроз при сдавлении мочеточника тазовой опухолью. Хронические боли в поясничной области редко обусловлены урологическими заболеваниями и требуют, прежде всего, консультации невролога и рентгенографии поясничного отдела позвоночника.

БОЛЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МОЧЕТОЧНИКА - в/3 мочеточника иннервируется так же как и почка те же болевые ощущения, что и при заболеваниях почки; - Чувствительные волокна из н/3 мочеточника направляются в ганглии таза и лишь затем – в СПМ. Поэтому боль при патологии н/3 мочеточника ощущается в надлобковой области, в проекции мочевого пузыря, половом члене или уретре (иррадиация); - Обычно боль возникает при острой обструкции и растяжении – почечная или мочеточниковая колика – один из наиболее сильных видов боли, которую может испытывать человек.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Мочеточниковая и почечная колики - наиболее характерные симптомы многих урологических заболеваний. Причина - острое нарушение оттока мочи из ВМП, вызывающее гиперперистальтику и спазм гладкой мускулатуры МВС (обструкция камнем, сгустками крови, перегибами мочеточника, опухолями лоханки и мочеточника, забрюшинного пространства и органов малого таза). Причинами колики могут быть также воспалительно – аллергические заболевания почек, эмболия, инфаркт и тромбоз вен почки, расстройства уродинамики ВМП при аномалиях.

Патогномоничные признаки почечной колики: Беспокойное поведение больного, внезапная, сильная, длительная и волнообразная боль в поясничной области и подреберье. Провоцируют колику физическая нагрузка, тряская езда, приём жидкости и мочегонных. Иррадиация возникает в подреберье, нижние отделы живота и половые органы, внутреннюю поверхность бедер.

Часто колика сопровождается общими симптомами, такими как: тошнота, рвота, задержка стула и газов, позывы на дефекацию, что обусловлено парезом кишечника из-за раздражения солнечного сплетения и брюшины. Могут возникать также реакции со стороны сердечно – сосудистой системы с потливостью, коллапсом, падением артериального давления и тахикардией. Может возникать лейкоцитоз и повышение температуры тела, озноб, но эти изменения не постоянны.

Почечной колике характерны изменения со стороны мочи – гематурия, эритроцитурия, протеинурия, кристаллурия. Нормальный анализ мочи не исключает почечной колики и требует проведения дальнейших дифференциально - диагностических мероприятий.

Дифференциальная диагностика почечной колики: Верхние отделы живота: желчная колика, панкреатит, прободная язва желудка или 12-п. кишки. Нижние отделы живота и малый таз: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, аднексит, внематочная беременность, разрыв или кровоизлияние кисты яичника.

Неотложная диагностика и тактика: - объективное обследование - боль при поколачивай- нии в проекции 12 ребра и болезненность при пальпации в подреберье и по ходу мочеточника; - при исследовании мочи определяется гематурия; - при хромоцистоскопии определяется замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника; - при УЗИ определяется расширение ЧЛС; - при обзорной урографии определяется тень подозрительная на конкремент; - экскреторная урография проводится только при отсутствии колики, во время колики её выполнение неинформативно («немая» почка). - Больному показаны спазмоанальгетики (папаверин, но-шпа, диклофенак, баралгин, платифиллин и др …)

БОЛЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ - Для перерастяжения мочевого пузыря при острой задержке мочи (ОЗМ) характерна сильная боль в надлобковой области; - Тупая боль в области мочевого пузыря может быть связана с хронической задержкой мочи (ХЗМ). При ХЗМ имеются незначительные боли, ощущение тяжести внизу живота, а мочевой пузырь может достигать пупка. Наиболее частой причиной является ДГП или нейрогенный мочевой пузырь.

Наиболее частая причина боли в области мочевого пузыря – острый цистит (режущая, жгучая боль во время и в конце мочеиспускания, сопровождающаяся мучительными позывами на мочеиспускание, иррадиирующая у мужчин в область наружного отверстия, у женщин – по всей длине мочеиспускательного канала). При хронических заболеваниях мочевого пузыря боль бывает постоянной, иногда с тенезмами, локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль при заполнении мочевого пузыря возникает вследствие растяжения склерозированных стенок мочевого пузыря (микроцист вследствие интерстициального цистита или туберкулеза мочевого пузыря).

Боль, возникающая в области МП при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями мочевого пузыря.

Боль в области мочевого пузыря у женщин с нарушением акта мочеиспускания помимо урологических заболеваний может быть проявлением воспалительных и опухолевых заболеваний половых органов, где обязательно необходима консультация гинеколога! Боль над лоном у детей чаще всего обусловлена поражением самого органа при остром цистите и камнях мочевого пузыря, боли усиливаются в конце мочеиспускания.

БОЛЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПРОСТАТЫ - Чувствительные волокна от простаты направляются в крестцовые сегменты СПМ; - Боль, как правило, вызвана острым воспалением простаты – обычно больного беспокоят неприятные ощущения в нижней части поясницы, резкие боли в промежности и в прямой кишке, боли при дефекации; - Признаки заболевания простаты могут оказаться замаскированными симптомами раздражения мочевого пузыря.

БОЛЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПРОСТАТЫ (простатиты, новообразования,абсцесс, СХТБ) - Чаще иррадиирующий характер, ощущение давления в промежности и заднем проходе, боль при дефекации, дизурия и боль при эякуляции. - Из-за расположения простаты в месте слияния мочевого тракта и семенных протоков могут возникать нарушения мочеиспускания и сексуальные расстройства. - Такие жалобы могут быть при поздних стадиях РПЖ и заболеваниях прямой кишки. - Боли иррадиируют в яички, при пальпации простаты – в головку полового члена и над лоном.

При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным методом диагностики является пальцевое исследование прямой кишки, простаты и семенных пузырьков (см. методы обследования). При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности из-за воспаления бульбоуретральных желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки.

БОЛЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ УРЕТРЫ Боль может быть связана с актом мочеиспускания и появляется в начале (передний уретрит), в конце (задний уретрит) или отмечается на протяжении всего акта мочеиспускания (тотальный уретрит, камень). При остром уретрите боли бывают резкие и мучительные, при хроническом – они меньше выражены и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания, и носить постоянный характер при фолликулите (воспаление семенного бугорка в задней уретре). При заболеваниях семенного бугорка боль может возникать или усиливаться в конце полового акта.

БОЛЬ В ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ Острые боли в половом члене могут возникнуть при «переломе» полового члена (разрыве его белочной оболочки), воспалительном процессе в кавернозных телах, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и искривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони).

БОЛЬ В МОШОНКЕ - Боль в мошонке обычно возникает при заболеваниях яичка и/или его придатка; - Причиной обычно бывает травма, перекрут семенного канатика, заворот привеска яичка или привеска придатка яичка, орхоэпидидимит. Боль в этих случаях развивается быстро, внезапно и, как правило, сильно выражена. - При сильных болях в мошонке необходима срочная консультация уролога и чаще всего госпитализация со срочным оперативным вмешательством!!!. -

БОЛЬ В МОШОНКЕ – ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ При орхоэпидидимите возникают интенсивные боли в мошонке, иррадиирующие по ходу семенного канатика в паховую область, усиливаются при движении. Придаток яичка и яичко увеличены и болезненные при пальпации. Мошонка отёчна и гиперемирована. В дальнейшем придаток от яичка пальпаторно не ограничен, так что дифференциальный диагноз с перекрутом семенного канатика представляет большие трудности.

БОЛЬ В МОШОНКЕ -Гидроцеле, сперматоцеле, варикоцеле и новообразование яичка также могут сопровождаться болью в мошонке, которая обычно нарастает постепенно и не так выражена, иногда в виде ощущения тяжести.

ИРРАДИИРУЮЩАЯ БОЛЬ В МОШОНКЕ Чаще всего камень мочеточника может вызывать боли в яичке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить заболевания простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек!!!.