Кафедра фармакологии с курсами клинической фармакологии, фармацевтической технологии и ПО Тема: Общие вопросы антибактериальной терапии лекция 5 для клинических ординаторов по циклу «Клиническая фармакология» специальность: для клинических ординаторов всех специальностей К.м.н., доцент Свидерская Л.Н. Красноярск, 2012

План лекции 1. Актуальность 2. Принципы рациональной антимикробной терапии. 3.Классификация. 4. Механизм действия. 5. Алгоритм выбора антимикробных ЛС. 6. Фармакокинетические аспекты антибиотикотерапии. 7. Возможные побочные эффекты. 8. Взаимодействие антибактериальных ЛС 9.Антибиотикопрофилактика

Антимикробные лекарственные препараты (актуальность) Представляют собой самую многочисленную группу ЛС. В России в настоящее время используют более 30 различных групп (классов), а число ЛП (без учёта генериков) превышает 200.

Антимикробная химиотерапия- терапия, направленная на ослабление или прекращение жизнедеятельности возбудителя инфекционного процесса Антибиотики – антибактериальные средства природного происхождения (пенициллины) Химиотерапевтические средства – антибактериальные средства, полученные путем химического синтеза (фторхинолоны)

Принципы рациональной антимикробной терапии необходимо рассматривать в преломлении основных аспектов антимикробной химиотерапии: микробиологических фармакокинетических клинических фармакоэкономических

Антимикробные средства По преимущественной активности: Антибактериальные Противотуберкулезные Противопротозойные Противовирусные Противогрибковые

Деление антимикробных ЛС на группы и классы имеет большое значение: С точки зрения понимания спектра активности Фармакокинетических особенностей Характера нежелательных реакций и т.д. Однако неверно рассматривать все ЛП, входящие в одну группу (класс, поколение), как взаимозаменяемые.

Классификация антибактериальных средств Бета- лактамные антибиотики Пенициллины природные, полусинтетические Цефалоспорины I-IV поколения Карбапенемы Монобактамы Аминогликозиды Тетрациклины Макролиды Рифампицины Гликопептиды Линкозамиды Полимиксины Фторхинолоны Нитрофупаны Сульфониламиды Нитроимидазолы

Антимикробные препараты Механизм действия 1. Нарушение синтеза клеточной стенки бета-лактамы гликопептиды фосфомицин циклосерин 2. Нарушение структуры клеточных мембран полимиксины аминогликозиды амфотерицин Б

3. Ингибиров ание синтеза белка в рибосомах макролиды тетрациклины линкозамины хлорамфеникол фузедиевая кислота аминогликозиды оксазолидиноны 4. Ингибирован ие синтеза нуклеиновых кислот хинолоны и фторхинолоны, нитрофураны производные хиноксалина Производные нитроимедазола производные 8-оксихинолина рифампицин фузидиевая кислота

5. Нарушение метаболизма фолиевых кислот Сульфанил- амиды Триметоприм

5. Ингибиро вание бета- лактамаз клавулановая кислота сульбактам тазобактам

Выделяют бактерицидные и бактериостатические антибиотики (по типу действия) Имеет основное практическое значение при лечении тяжёлых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета, когда обязательно следует назначать бактерицидные ЛП.

Антибиотикорезистентность Способность микроорганизмов формировать устойчивость к антибиотикам - сопряжена с рядом негативных последствий как для отдельных пациентов, так и для общества в целом. В настоящее время в результате селективного давления антибиотиков распространение антибиотикорезистентности приняло глобальный характер.

Фармакокинетические аспекты: пример различия в фармакокинетике антибактериальных ЛП одной группы: Цефалоспорины I поколения (Цефазолин) нельзя применять при лечении бактериального менингита, вследствие плохого проникновения через ГЭБ.

Клиническая эффективность АБ = активность АБ против возбудителя (-ей) + + проникновение АБ в очаг инфекции + + учёт возможных побочных эффектов АБ + + учёт возрастных особенностей + + учет особенностей хронич. заболевания + + учет взаимодействия получаемых ЛС + + учёт аллергоанамнеза + + фармакоэкономика + знания врача по КФ АБ + постоянные мониторинг и коррекция АБ-терапии

Из фармакокинетических характеристик наибольшее значение при выборе антимикробных ЛП имеют: Период полувыведения (Т1/2) Биодоступность (для ЛП при приёме внутрь)

Фармакокинетические аспекты антимикробной терапии Биодоступность (Амоксициллин 90%, Ампициллин 30%) Рациональный режим дозирования: - аминогликозиды 1 раз в день, - фторхинолоны – удвоение первой дозы Пенициллин нельзя ставить 2 раза в день! (кратность введения должна быть 4-6 раз в сутки) Ступенчатая терапия

ВИДЫ НЛР АБП Аллергические реакции Нарушения со стороны ЖКТ Гепато- токсичность Поражения костно- мышечного аппарата Нефро- токсичность Нейро- токсичность Кардио- токсичность Гемато- токсичность

Возможные побочные эффекты (1) Побочный эффект Для какой группы антибиотиков характерен Аллергические реакции Бета- лактамы Боли в животе, тошнота Эритромицин, тетрациклины, фтохинолоны,метронидазол, линкосамиды Нефротоксичность Аминогликозиды Кандидоз и дисбактериоз Для всех групп при длительном применении

Возможные побочные эффекты (2) Побочный эффект Для какой группы антибиотиков характерен Угнетение кроветворения Ххлорамфеникол, ко- тримоксазол Угнетение роста соединительной ткани Фторхинолоны, тетрациклины Угнетение свертывающей системы крови Антисинегнойные пенициллины, цефоперазон Угнетение иммунной системы Ххлорамфеникол, ко- тримоксазол

Мониторинг эффективности терапии Динамика клинических симптомов заболевания ( ч) Мониторинг сывороточных концентраций (аминогликозиды) Определение бактерицидного титра сыворотки крови Отсутствие необходимости «плановой» смены антибиотиков (кроме аминогликозидов в связи с высоким риском развития побочных эффектов)

Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными средствами АБОдновременно назначаемые другие ЛС Опасные результаты возможного взаимодействия Аминогликозиды (гентамицин, амикацин) Фуросемид Гипотиазид НПВС Снижение слуха Нарушение функции почек Фторхинолоны Макролиды (кроме макропена и сумамеда) Эуфиллин Теопек и т.п. Нарушения сна Аритмии Судороги Метронидазол Сульфаниламиды Варфарин Кровотечения

Профилактическое применение антибиотиков (1) Хирургическая антибиотикопрофилактика 1 доза- за 30 мин до операции в/в или во время вводного наркоза Затем 1 доза через 6-8 часов

Нехирургическая антибиотикопрофилактика Всем, независимо от факторов риска: -При контакте с больным дифтерией, коклюшем (макролиды), менингококковой инфекцией (цефтриаксон) -При вероятности заражения заболеваниями, передающимися половым путем (фторхинолон+ макролид +метронидазол или цефтриаксон + доксициклин + метронидазол) -При укушенных ранах (феноксиметилпенициллин, амоксициллин/клавуланат)

Нехирургическая антибиотикопрофилактика Больным с риском развития инфекционного эндокардита (врожденные, приобретенные, оперированные пороки сердца, ПМК с регургитацией, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) -Амоксициллин 3,0 однократно -Ампициллин 1,0 в/м -Клиндамицин -Ванкомицин

Нехирургическая антибиотикопрофилактика Больным хронической латентной инфекцией -Мочевыводящих путей (норфлоксацин и др) -Ревматизмом (бензатин бензилпенициллин) -Рецидивирующей рожей (бензатин бензилпенициллин)

Причины неэффективности антибиотикотерапии Не бактериальная природа инфекции (вирусная, грибковая) Применение АМП неадекватного спектра действия Нарушение кратности дозирования в течение суток Применение неадекватных доз АМП Выбор нерационального пути введения Наличие инородного тела или не дренируемого очага

Чего НЕ ДЕЛАЮТ антибиотики (АБ): 1) НЕ ДЕЙСТВУЮТ на вирусы! 2) НЕ СНИЖАЮТ температуру тела! 3) НЕ ПРЕДОТВРАЩАЮТ развитие бактериальных осложнений !!! НЕОБОСНОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АБ приводит к: 1) росту резистентности микрофлоры; 2) к нарушению нормальной микрофлоры макроорганизма; 3) к повышению риска развития нежелательных реакций; 4) к увеличению затрат на лечение.

Литература: Обязательная: 1)Клиническая фармакология: учебник/ред.В.Г.Кукес М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г. 2)Клиническая фармакология: учеб.пособие/ В.В.Гребенникова, Л.Н.Свидерская Красноярск: КрасГМУ 2009 г. Дополнительная: 1)Венгеровский, А.Н. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров: учеб. пособие/ А.И.Венгеровский М.:ИФ«Физико-математическая литература» 2007 г. 2) Зборовский, А.Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/А.Б.Зборовский, И.Н.Тюренков, Ю.Б.Белоусов М.:Мед.информ.агентство 2008 г. 3) Клиническая фармакология: национальное руководство/ред. Ю.Б.Белоусов, В.Г.Кукес, В.К.Лепахин, В.И.Петров М.: «ГЭОТАР-Медиа» 2009 г. 4) Клиническая фармакология: избранные лекции/C.В.Оковитый, В.В.Гайворонская, А.Н.Куликов, С.Н.Шуленин ГЭОТАР-Медиа» 2009 г. 5) Основы фармакотерапии и клинической фармакологии:учебник для вузов/ред.М.Д.Гаевой, В.И.Петров Ростов н/Д: «МарТ», «Феникс» 2010 г. 6) Гребенникова,В.В.Фармакоэкономический анализ в управлении качеством в здравоохранении: метод.рекомендации для врачей/В.В.Гребенникова,Л.Н.Свидерская. Красноярск: КрасГМУ 2009 г. Электронная: 1) 2) 3) 4) 5) ИБС КрасГМУ