Туберкулез и ВИЧ Химиопрофилактика ТВС Жуков Вячеслав Владимирович Свердловский ОЦ СПИД Эксперт по качеству медицинской помощи Екатеринбург 24 июня 2014 г.

Динамика первичнаяой заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфекцией. Пути инфицирования ВИЧ ПИН-47,8% ГСП-50,4% случаев (1 529,8 на 100 тыс.нас.) +13,6%

ВИЧ-инфекция и туберкулез (первичная. заболеваемость) +13,6% Сочетаннае случаи ВИЧ+туберкулез до

За 4 года кол-во пациентов с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции удвоилось

Причина смерти ВИЧ+ в 2013 году Весь ТВС 31,9%

Риски развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированнах У лиц, одновременно инфицированнах ВИЧ и ТБ, вероятность развития туберкулеза равна % ежегодно. В то же время у лиц, не имеющих ВИЧ, вероятность развития туберкулеза не превышает 10% на протяжении всей жизни Риск развития туберкулеза у лиц, инфицированнах ВИЧ, в 8-10 раз, а у больнах СПИДом – в 100 раз выше, чем у неинфицированнах лиц

С даты установления туберкулеза у ВИЧ(+)- пациентов УМИРАЕТ В течение года 30,5% (2004 г.- 63%) В течение месяца- 24% (2004 г.- 30%)

Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу Прямое: 1. Реактивация туберкулезной инфекции, приобретенной до заражения ВИЧ-инфекцией 2. Прогрессирование туберкулезной инфекции, приобретенной после заражения ВИЧ-инфекцией Косвенное: 1. Передача инфекции населению, не инфицированному ВИЧ

Особенности ТБ на каждой стадии ВИЧ-инфекции Стадия ВИЧ- инфекции Особенности ТБ I Типичное течение ТБ легких : инфильтраты и очаги в в/долях, каверна, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте II Б Атипичное течение туберкулеза с высокой наклонностью к генерализации, течение по типу первичнаяого III Типичное течение ТБ легких : инфильтраты и очаги в в/долях, каверна, фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте IV-V Течение туберкулеза носит септический характер : обнаруживают МБТ при посеве крови

Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированнах Иммунодефицит – основная причина изменения течения туберкулеза: - высокая наклонность к генерализации - течение по типу первичнаяого туберкулеза - высокая частота рецидивов - низкая эффективность лечения

Гистологические особенности Выраженная наклонность к казеификации пораженнах зон при скудной клеточной реакции. Не формируются гранулемы Нет «классического» казеоза. Некротические массы, наводненнае МБТ

Особенности патогенеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированнах, влияющие на проведение терапии 1. Течение туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. 2. Картина туберкулосепсиса 3. Средний срок генерализации туберкулеза – 1,3 мес. от срока регистрации туберкулеза (от 14 дней до 2,5 месяцев). 4. По окончании стандартного основного курса лечения и при переводе больного на курсовую терапию/прекращении лечения частота обострений составляет 45,5%. 5. До 38,5% больнах имеют проявления нарушения всасываемости в кишечнике. 6. Низкая приверженность больнах к лечению

Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD4

Результаты химиопрофилактики 2010 г.2011 г.2012 г.2013 г. Обследовано на ТВС 34,6%36,8%59,2%73,6% Нуждается в проведении ХП 16%15,3%14,7%19,2% Получает 17,4%37,3%51,3%61,6% Не получает 82.6%62,7%48,7%38,4% Территории, в которых не проводилась химиопрофилактика туберкулёза (нет даннах): п.Свободнай, Гари, Таборы

Обследование на туберкулез в Свердловской области и г.Екатеринбурге Обратились на прием человек Обследовано количество человек однократно Доля обследованнах на ТВС в % Обследова на 2 раза в год Свердловская область %24,5% г.Екатеринбург ,8%28,1% У большинства пациентов полнай стандарт обследования на ТВС не удается выполнить

Химиопрофилактика туберкулеза % охвата нуждающихся (БД «Клиника») г.Екатеринбург Свердловская область годынуждалисьполучили% охватануждалисьполучили% охвата , , , , , , , ,0

Химиопрофилактика туберкулеза в Свердловской области в 2012–2013 гг. Нуждалось чел. Получили – 1859 (49,2%) Нуждалось – 6426 чел. Получили – 3889 чел.(60,5%) 2012 год 2013 год

Химиопрофилактика туберкулеза среди женщин и их партнеров (Г.Г.Попкова) Каждый десятый ребенок из числа детей, больнах ТВС, является ВИЧ-инфицированнам Показатель заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированнах детей (1234,0 на 100 тыс.) в 55,6 раза больше заболеваемости «обычнах детей» от 0 до 14 лет (22,3 на 100 тыс.). Из числа больнах туберкулезом детей имели контакт с больнами туберкулезом 97% детей с перинатальнам контактом и 63,3%ВИЧ- инфицированнах детей Получили ХП против туберкулеза 30% ВИЧ-инфицированнах детей от числа нуждающихся

«Истиннай» охват ХП ТВС увеличивается, но остается низким

Зависимость заболевания ТВС от качества проведения ХП ТВС Округ Была ХП и заболели ТВС Заболели ТВС (ХП более 3 х мес.) Заболели ТВС (ХП отменена врачом) Врсточнай 1254 Горнозаводской 1231 Екатеринбург и сателл.3383 Западнай 2551 Севернай 1310 Южнай 2543 Всего по СО

Дорогу осилит идущий! ХИМИОПРОФИЛАКТИКА Туберкулеза при ВИЧ

Полнай курс химиопрофилактики туберкулеза прошли только 41% пациентов, которым ХП ТВС была назначена

Качественное диспансерное наблюдение и лечение - залог снижения показателя смертности и риска полового пути передачи ВИЧ-инфекции Доказано, что риск смерти снижается при начале АРВТ (CD кл.) на 69% при начале АРВТ (CD4>500 кл.) на 94% ( исследование NA- ACCORD гг. – 67 тыс. пациентов ) Доказана роль АРВТ в профилактике передачи ВИЧ-инфекции – риск передачи ВИЧ половым путем снижается на 96% (исследование HPTN 052 – 1763 дискордантнае пары)

ВААРТ и выживание на основе начальнах значений CD4 Даннае смоделирована из ART Cohort Collaborative пациентов, > человек-лет F/U 934 прогрессировали до СПИД или умерли ПИН исключена из модели ВААРТ – основа для сохранения жизни человека с ВИЧ! Кумулятивная вероятность СПИД/смерти по количеству CD4 на момент начала АРВТ Годы после начала ВААРТ Вероятность СПИД или смерти клеток/мм клеток/мм клеток/мм 3 Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. AIDS 2007;21:

Зависимость летальности от начала АРВТ

WOH - Показания к АРВТ пересмотр 2013 г (ВЗРОСЛЫЕ) В приоритетном порядке АРТ следует начинать у всех лиц с продвинутой стадией ВИЧ (клинической стадии 3 или 4) и у людей с числом лимфоцитов CD4 350 клеток / мкл АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, число лимфоцитов CD4> 350 и 500 независимо от клинической стадии АРТ следует начинать у всех лиц с ВИЧ, независимо от клинической стадии или CD4-клеток в следующих ситуациях: Люди с ВИЧ и активной формой туберкулеза (сильная рекомендация, низкое качество доказательств) Лица живущих с ВИЧ и HBV с признаками тяжелого хронического заболевания печени Партнерам в ВИЧ-серодискордантнах парах может быть предложена ART целью снижения передачи ВИЧ

Антиретровирусной терапии (АРТ) рекомендуется для всех ВИЧ-инфицированнах, чтобы снизить риск прогрессирования заболевания. CD4: CD4 500 клеток/мм 3 (B-III) АРТ также рекомендуется для профилактики передачи ВИЧ перинатальной передачи (AI); гетеросексуальной передачи (AI) Другие группы риска (AIII) Пациенты, начинающие АРТ должно быть готовы и способна взять на себя обязательство лечения и понять преимущества и риски терапии и важность соблюдения (AIII) США – показания к началу АРВТ (2013 год)

EACS (Европа) рекомендации показания к АРТ – 2012 г.

Проблемы – пути решения Задержка поступления информации о выявленном случае ТВС в ОЦ СПИД – оснащение фтизиатрической службы АРМ; Низкий охват ХП ТВС нуждающихся ВИЧ+ - показатель включен в расчет оценки эффективности работы персонала (зарплата); Низкое качество проводимой ХП ТВС (прерывание пациентами ХП ТВС) - работа МПК Невыполнение стандарта обследования на ТВС (флюорография двукратно) - контроль за внесением информации в БД (приказ 593- п), материальнае стимулы, контроль

И нфекционнай контроль ТБС в ЛПУ и в местах скопления людей «ТРИ И» (Стратегия уменьшения бремени ТВ среди людей, живущих с ВИЧ (ВОЗ)) И зониазид (профилактика двс + раннее назначение АРВТ) И нтенсивное лечение случаев двс и предоставление противотуберкулезного лечения надлежащего качества Порядок оказания медпомощи больнам туберкулезом в РФ Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области: 514-п от г. «Об организации мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированнам в Свердловской области» 666-п от г. «Об организации работы учреждений здравоохранения в части выявления, диспансерного наблюдения и лечения больнах ВИЧ-инфекцией в Свердловской области в рамках ПНП «Здоровье» (компонент ВИЧ/СПИД) 1205 от г. «О передаче противотуберкулезнах препаратов в учреждения здравоохранения Св.области для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больнах ВИЧ-инфекцией»

Необходимость организации преемственности между инфекционистом, фтизиатром и ОЛС Больной ТВС Остаточнае изменения Даннае туб проб Даннае СД4 АРМ-ТВС АРМ-ВИЧ Даннае ФЛГ Даннае ФЛГ, Рент. Даннае туб проб АРМ-ЛПУ База, сверка Исключение ДЗ двс Патронаж (очаг) химиопрофилактика Контактнае с ним Рецидивы Смерть б-го

Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом в 2020 году 2011 г.-110,3 ХП 30%ХП 50%ХП 80% 130,9120,4103,4 (-21%) Стоимость ХП 20,4 млн.руб. 30,9 млн.руб. 49,5 млн.руб. Стоимость лечения 4, 5 млрд.руб. 3,5 млрд.руб. 1.7 млрд.руб. !!!! На 1 рубль, вложеннай в ПОЛНОЦЕННЫЙ курс ХП- 220 рублей экономии на лечение Прогнозируемый показатель заболеваемости туберкулезом в 2020 году в зависимости от охвата ХП

Благодарю за внимание!