1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Туберкулез, беременность и материнство лекция 7 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

План лекции 1. Актуальность темы 2.Причины, вызывающие неблагоприятное влияние беременности на течение туберкулеза 3. Фактор риска развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде. Группы повышенного риска заболевания туберкулезом, реактивации или его обострения во время беременности 4. Диагностика туберкулеза во время беременности. Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде. Показания к пролонгированию и прерыванию беременности 5. Тактика в отношении ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери 6.Заключение

Актуальность темы Рост заболеваемости туберкулезом женщин Рост частоты сочетания туберкулеза и беременности в 2,6 раза Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5 – 2 раза выше общей заболеваемости туберкулезом женщин

Аспекты сочетания туберкулеза и беременности Влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса Влияние туберкулеза на течение беременности, родов, здоровье новорожденного и родильницы

Причины, вызывающие неблагоприятное влияние беременности на течение туберкулеза Отрицательное воздействие Сердечно- сосудистая система (увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, компрессия НПВ в более поздние сроки Мочевыделител ьная система (дополнительная функция по выделению продуктов жизнедеятельности плода) Легочная система (возрастание легочной вентиляции, усиление газообмена) Перестройка иммунной системы Гормональная перестройка

Влияние родов на течение туберкулеза Абдоминальная декомпрессия Аспирация казеозных масс Бронхогенное обсеменение

Фактор риска развития или обострения туберкулеза в послеродовом периоде – кормление грудью, так как на образование грудного молока требуется дополнительный расход белков, жиров, витаминов, при дефиците которых в организме снижается резистентность к туберкулезной инфекции

В клинической практике врачей фтизиатров и акушеров-гинекологов возможны две ситуации женщина ранее перенесла туберкулез и существует опасность его рецидива или обострения. туберкулез выявляется у женщины в период беременности или в послеродовом периоде.

Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще в первые 6 месяцев после родов

Туберкулез, возникший во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности

социально-бытовые факторы жилищные условия взаимоотношения в семье наличие сопутствующих заболеваний вредные привычки. Немаловажное значение для течения туберкулеза во время беременности имеют

характер процесса его локализация клиническая форма распространенность и давность заболевания время, прошедшее с момента последнего обострения полноценность и длительность предшествующего лечения. Первостепенное значение для рецидива или обострения туберкулезного процесса имеет

Женщины, у которых беременность наступила менее чем через год после окончания основного курса химиотерапии или проведенной операции по поводу туберкулеза. Беременные женщины с туберкулезом различной локализации в возрасте моложе 20 или свыше 35 лет. Беременные женщины, перенесшие распространенный туберкулезный процесс вне зависимости от его фазы. Беременные, социально незащищенные женщины, перенесшие ранее туберкулез, а также имеющие вредные привычки. Женщины, ранее перенесшие туберкулез, имеющие неоднократные повторные беременности и роды с интервалом менее 3 лет. Группы повышенного риска реактивации или обострения туберкулеза во время беременности

Наиболее опасны для обострения и рецидива туберкулеза первая половина беременности и послеродовой период, особенно в первые 6 месяцев

С впервые установленным виражом туберкулиновых проб, гиперергической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л или нарастающей чувствительностью к туберкулину Находящихся в контакте с больным активным туберкулезом, особенно с бактериовыделителем (наиболее опасен двойной контакт или из очага смерти) Имеющих тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет, ХОБЛ, хронические воспалительные урологические неспецифические заболевания, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Длительно принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики, иммунодепрессанты ВИЧ-инфицированных и с вторичным иммунодефицитом К группам риска по заболеванию туберкулезом в период беременности относят беременных

Характер туберкулезного процесса у беременных женщин может быть представлен всеми возможными формами и фазами легочного и внелегочного туберкулеза как первичного, так и вторичного генеза, причем первичные формы с выраженным казеозным компонентом воспаления имеют серьезный прогноз в связи с опасностью лимфогематогенной диссеминации, особенно при недостаточной терапии

Хронические деструктивные формы туберкулеза с выделением лекарственно устойчивых МБТ, плохой переносимостью антибактериальных препаратов даже в случае успешного лечения и рождения здорового ребенка не снимают последующих проблем по защите его от заражения и заболевания туберкулезом

Как правило, не дают обострений во время беременности и в послеродовом периоде, если больная своевременно получила полноценное лечение Ограниченные очаговые процессы Мелкие туберкулемы Остаточные изменения после инфильтративного, диссеминированного и даже деструктивных процессов

У беременных женщин даже при наличии активного туберкулеза наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких, особенно на VII-VIII месяцах беременности, когда высокое стояние диафрагмы нередко ведет к относительной стабилизации процесса

Своевременная диагностика туберкулеза во время беременности - важная задача для врача, ибо за этим следует своевременное и полноценное лечение, которое может привести уже выздоровевшую женщину к рождению здорового ребенка

Наиболее сложна диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности, так как первые три месяца беременности симптомы туберкулезной интоксикации могут остаться нераспознанными и расценены как токсикоз беременности

стресс кровопотеря «абдоминальной декомпрессии» Причины бурного прогрессирования туберкулеза после родов

При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15-18% в течение первого года после родов

Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (начало) Оценка жалоб (симптомокомплекс интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания и даже снижение массы тела, головные боли, длительное повышение t°C до субфебрильной, чаще в вечернее время; «грудные» проявления: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка). Учет изменений в клиническом анализе крови: увеличение количества лейкоцитов (10-16*10 9 ), увеличение количества молодых форм и нейтрофилов; во второй половине беременности – часто гипохромная анемия.

Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (продолжение) Исследование материала больной на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева, трехкратно (при наличии кашля с мокротой или без нее) в течение трех последовательных дней при первом обращении больной с симптомами, подозрительными на туберкулез. В последующем исследование мокроты методом бактериоскопии проводится ежемесячно, т.к. данный метод является доступным, неинвазивным и безопасным для данной категории пациентов. Молекулярно-генетическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, венозной крови на наличие ДНК МБТ методом ПЦР (не менее 2 раз в течение беременности); не менее 2 раз после родов (непосредственно после родов и через 6 месяцев после них).

Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (продолжение) R-обследование во время беременности по показаниям с обязательным использованием просвинцованного щита или фартука для защиты плода. В послеродовом периоде в течение 1-2 сут после родов обязательное обследование всех женщин с наличием активного и неактивного туберкулеза органов дыхания, а также при подозрении на специфический процесс. Туберкулинодиагностика - проба Манту с 2ТЕ. Оценка размеров пробы производится с обращением особого внимания на впервые положительную пробу Манту (вираж), выраженную (папула размером мм) и гиперергическую реакцию (папула 21 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция, независимо от размера папулы с лимфангитом или без него).

Алгоритм обследования женщин, больных туберкулезом органов дыхания в период беременности и в послеродовом периоде (продолжение) Обследование членов семьи беременной на туберкулез согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. 892 «О реализации Федерального закона» «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

В случае диагностирования у беременной женщины туберкулезного процесса решается вопрос о прерывании или пролонгировании беременности

Вопрос о сохранении беременности при наличии туберкулеза легких должен быть разрешен с учетом всех возможностей лечения, условий труда и быта женщины и должен обязательно решаться коллегиально фтизиатром и акушером-гинекологом

Вопрос о прерывании беременности должен решаться с согласия женщины с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулезного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличие живых, здоровых детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь детей

Прерывать беременность следует с согласия женщины в течение первых 12 недель, причем в период подготовки и после прерывания беременности необходимо усилить противотуберкулезную терапию, а повторную беременность рекомендовать не ранее, чем через 2-3 года

Большие или малые остаточные изменения, а также их отсутствие после излеченного туберкулеза органов дыхания Малые формы активного туберкулеза без деструктивных изменений и бактериовыделения Туберкулезный плеврит Состояние после оперативного вмешательства по поводу туберкулеза легких со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет. Пролонгирование беременности разрешено женщинам при установлении следующего диагноза

Фиброзно-кавернозный, кавернозный, диссеминированный, цирротический туберкулез легких Впервые выявленный прогрессирующий туберкулез органов дыхания (милиарный туберкулез, лекарственно-устойчивый туберкулез) Туберкулез органов дыхания, осложненный ЛСН Сочетание туберкулеза органов дыхания с тяжело протекающей экстрагенитальной патологией (декомпенсированная бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких – ХОБЛ, фиброзирующий альвеолит, сахарный диабет, ХПН, сердечно-сосудистая патология и др.) Туберкулез легких, при котором необходимо оперативное вмешательство Туберкулез мочевой системы с ХПН Показания для прерывания беременности

Лечение женщин, больных туберкулезом органов дыхания, в период беременности и послеродовом периоде, проводится согласно методическим рекомендациям по общим принципам лечения больных туберкулезом, в соответствии со стандартными режимами химиотерапии

форму и фазу туберкулезного процесса лекарственную чувствительность возбудителя фармакокинетику применяемых препаратов, их взаимодействие и переносимость наличие фоновых и сопутствующих заболеваний При лечении необходимо учитывать

Существует две точки зрения относительно начала лечения Лечение предпочтительно начинать после 12 недель беременности Недопустимо откладывать лечение, особенно в сроки беременности, когда чаще всего наблюдается обострение процесса (6- 12, 20-28, недели)

Ведение ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери (независимо от МТБ+ или МТБ-) Врачей роддома заранее оповещают о туберкулезе у роженицы и её помещают в отдельный бокс Сразу после рождения ребенка изолируют от матери Переводят ребенка на искусственное вскармливание Ребенку проводят вакцинацию БЦЖ Ребенка разобщают с матерью не менее чем на 8 недель При наличии противопоказании к вакцинации или невозможности разобщения – химиопрофилактика Перед выпиской ребенка – проведение обследования его будущего окружения и дезинфекции всех помещений Госпитализация матери для лечения

При контакте с матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медучреждения) Госпитализация матери для лечения Изоляция ребенка Вакцинацию БЦЖ не проводят Назначают ребенку химиопрофилактику на 3 месяца После ХП проведение пробы Манту с 2 ТЕ При отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проведение вакцинации БЦЖ-М После вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 недель

При выявлении туберкулеза у матери после введения ребенку вакцины БЦЖ Разобщение ребенка с матерью Назначение ребенку профилактического лечения независимо от сроков введения вакцины БЦЖ Тщательное наблюдение за ребенком в ПТД как наиболее угрожаемой группой риска по заболеванию туберкулезом

Грудное вскармливание новорожденного возможно, если У матери неактивный туберкулез, МТБ-

В период грудного вскармливания мать не должна принимать ПТП, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ

Таким образом, своевременное выявление и проведение лечения беременной может привести к рождению здорового ребенка. При решении вопроса о сохранении или прерывании беременности у больной туберкулезом женщины необходимо четко соблюдать разработанные показания ЗАКЛЮЧЕНИЕ

43 Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАР- Медиа, – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. - Красноярск: КрасГМУ, – 37 с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 156 с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 308 с. Законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Приказ МЗ РФ от «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2. Постановление Правительство РФ от «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 4. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 5. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Благодарю за внимание!