КУ ХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр»

Когнитивно-поведенческая психотерапия направляет свои усилия на слом патологических паттернов аддиктивного поведения, удержание трезвого образа жизни и профилактику срывов. Она стремится обеспечить когнитивный самоконтроль над болезненными импульсами, выработку новых здоровых поведенческих образцов. Эффективность вмешательств КПП, основанных на обучении навыкам пациентов с зависимостью от ПАВ, доказана во многих клинических испытаниях. В связи с акцентом на обучении навыкам справляться со стрессом (копинга) и постоянной отработкой этих навыков на практических занятиях, КПП оказалась хорошо методически проработанным способом лечения, снижающим употребление ПАВ и предупреждающем рецидивы

Особенности когнитивно-поведенческой психотерапии Основные цели КПП состоят в помощи пациентам осознавать, избегать и преодолевать. То есть осознавать ситуации, в которых они чаще всего употребляют ПАВ, избегать таких ситуаций, когда это необходимо и преодолевать более эффективно ряд проблем и проблемных форм поведения, связанных со злоупотреблением ПАВ. В процессе лечения пациентов обучают ставить цели по изменению поведения и эффективно использовать новые навыки копинга. Пациенты учатся применять эти навыки в конкретных ситуациях для того, чтобы прекратить употребление ПАВ. Когнитивно-поведенческая психотерапия требует тщательного изучения форм поведения, связанных с употреблением ПАВ, этому процессу уделяется большое внимание во время психотерапевтических сессий.

Когнитивно-поведенческая психотерапия в структуре медико-социальной реабилитации КПТ является одной из основных психотерапевтических методик, используемых в процессе медико-социальной реабилитации в КУ ХМАО-Югры «ЛНРЦ». Можно выделить следующие формы её использования: 1. Индивидуальные сессии. 2. Групповые сессии. 3. Отказ от патологических паттернов поведения, выработка новых поведенческих образцов в рамках балльной системы (поведенческая терапия). 4. Профилактика рецидивов.

В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии психотерапевт с клиентом работают вместе. Хотя это лечение расстройств, вызванных употреблением ПАВ, рассматриваются много различных тем. Каждая сессия направлена на усваивание новых навыков, которые помогут адекватно поступать в различных жизненных ситуациях. Овладение новыми навыками – это непрерывные открытия: будут выявляться те сферы, в которых нужно приложить усилия для того, чтобы получить больше навыков поддержания трезвости. Каждая терапевтическая сессия продолжается от 45 минут до 1 часа. Количество таких сессий определяется индивидуально.

Выполнение индивидуальных домашних заданий Характерной чертой КПП является использование домашних заданий для пациентов. Задания даются чаще в виде таблиц. Подобные задания ежедневны, они выполняются регулярно, а не от случая к случаю. Вот как например выглядит стандартная четырёх столбцовая таблица, позволяющая пациенту быть более эмоционально осознанным, а также обучающей зависимого выявлять собственные неадаптивные мысли и убеждения: Существует ещё один вариант домашнего задания состоящий из заполнения двух таблиц, позволяющий профилактировать рецидив и выработать новые адаптивные стратегии поведения. Ситуация МыслиЭмоции Поведение

Выполнение индивидуальных домашних заданий В первой таблице анализируется несколько ситуаций срыва или рецидива пациента: Во второй таблице анализируются ситуации, когда пациент испытал влечение к ПАВ, но смог отказаться от употребления: Триггер Мысли и чувства Поведение+ последствия - последствия Дата, время Ситуация, мысли, чувства Интен- сивность влечения в баллах Длитель- ность влечения Как я с ним справился

Групповые занятия в рамках КПП проводятся 5 раз в неделю по 90 мин. Группы открытого типа разбиты по принципу этапности реабилитационных мероприятий. При переходе с одного реабилитационного этапа на другой пациент покидает одну группу и переходит на другую. Важной составляющей этого процесса является, так называемый запрос на цикл групповых занятий, который оформляется письменно при вхождении в новую группу, и по которому пациент отчитывается при переходе на последующую группу или при выписке. Условно можно выделить два направления групповых сессий выработка новых навыков (поведенческая психотерапия) и когнитивное реструктурирование (когнитивная психотерапия).

Темы групповых занятий, проводимых в рамках когнитивной психотерапии Формула АВС. Опровержение аддиктивных установок, выявленных по тесту Мак-Маллина и Гейлхар. Иррациональные установки. Позитивное мышление. Определение выгод и смыслов болезни. Изменение мыслей и убеждений. Автоматические мысли и эйфорическая память. Сопротивление лечению, выздоровление. Незаконченные предложения.

Темы групповых занятий, проводимых в рамках поведенческой психотерапии Социальный навык – как сказать «нет». Конструктивное общение и барьеры общения. Социальный навык – преодоление обвинения. Социальный навык – просьба о помощи. Социальный навык – принятие критики. Уверенное поведение. Навыки преодоления рецидива. Построение отношений с близкими людьми. Социальный навык – выражение благодарности. Тренинг наслаждения.

Балльная система в рамках поведенческой психотерапии является хорошо структурированным методом, направленным на развитие навыков контроля над аддиктивными формами поведения, а также над поведением продиктованным наркоманической субкультурой, у пациентов с зависимостью от ПАВ в условиях формирования и поддержания ремиссии. Используемая в реабилитационном центре балльная методика носит системообразующий характер и пронизывает всю систему реабилитации. Её теоретическая основа лежит на стыке трёх поведенческих направлений: классический бихевиоризм Д. Уотсона, теория оперантного бихевиоризма Б. Скиннера и теория социального научения А. Бандуры. Балльная система является более высоко организованной и дифференцированной системой нежели использование жетонов – классического метода поведенческой терапии. Поэтому можно говорить о балльной системе, как об особом интегративном методе поведенческой терапии.

Механизм балльной системы Поведение пациентов с зависимостью продиктовано так называемой «наркоманической субкультурой». При сохранении указанного специфического поведения создание реабилитационной среды и успешное функционирование реабилитационных мероприятий становятся невозможными. Балльная система при этом выполняет роль регулятора поведения зависимых пациентов путём условного подкрепления. Иными словами: социально приемлемое поведение пациента подкрепляется положительными баллами, а деструктивное поведение пациента оценивается отрицательными баллами. Небольшое количество баллов ограничивает пациента в полноформатном использовании реабилитационной среды, тормозит в продвижении по реабилитационной схеме.

Ниже приведён примерный перечень действий пациентов, которые подкрепляются положительными баллами: 1. Терапия занятостью. 2. Самостоятельная подготовка вечерней информации, чтение. 3. Проведение психологической группы. 4. Победа в спортивном мероприятии. 5. Проведение спортивного мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия). 6. Проведение культурно – массового мероприятия (самостоятельное написание, редактирование готового мероприятия). 7. Победа и участие на внутренней выставке АРТ – студии. 8. Участие в работах швейной или столярной мастерских: выполнение индивидуального задания. готовое изделие или участие во внутренних выставках.

Примерный перечень действий пациентов, которые оцениваются отрицательными баллами: 1. Создание конфликтных ситуаций между пациентами 2. Ложь 3. Грубость в отношениях с персоналом 4. Невыполнение обязательств 5. Опоздание 6. Несоблюдение санитарно-гигиенических норм 7. Нарушение распорядка дня 8. Бранная и сленговая речь 9. Ведение разговоров о ПАВ

Помимо указанной каркасной функции можно предположить о следующих позитивных эффектах использования балльной системы: Восстановление или приобретение утраченных или отсутствующих социальных норм и правил. Поддержка созидательного социально адаптированного поведения. Повышение мотивации пациента в психотерапевтической и психокоррекционной работе со специалистами. Дополнительные беседы с психологом или психотерапевтом стоят определённое количество баллов. Возможность влияния на пациента не только со стороны сотрудников и системы, но и со стороны пациентов. Большое количество отрицательных баллов одного пациента влияет на определённую группу других пациентов в рамках командного соревнования.

Помимо указанной каркасной функции можно предположить о следующих позитивных эффектах использования балльной системы: Возможность изучения со специалистами стереотипных дезадаптивных способов построения взаимоотношений: стратегии поведения в случае «нехватки» или «избытка» баллов. Балльная система играет роль буфера между сотрудниками учреждения и пациентом, частично снижая уровень агрессии. Штрафует не специалист, а система. Позитивное влияние на самооценку пациента в случае успешности в рамках балльной системы. Анализ некоего соревновательного процесса между пациентами по количеству баллов (аналог положения и взаимодействия в реальном социуме).

Помимо указанной каркасной функции можно предположить о следующих позитивных эффектах использования балльной системы: Обеспечение некоторой степени автономности, что является важным и показательным компонентом психотерапевтического процесса. У пациента всегда есть выбор: заработанные баллы можно потратить на дополнительное свободное время или на использование дополнительных психотерапевтических методик. Возможность безопасного проигрывания схемы «деструктивное поведение – последствия», не грозящее при сохранении пациента в программе реабилитации срывом или рецидивом, вплоть до появления адаптивных копинг- механизмов.

Рецидив у пациента с зависимостью – это возврат к предыдущему характеру поведения, сопровождающийся изменением «настроя на лечение и выздоровление». Цель работы с пациентом: избегание рецидива, при этом пациента необходимо обучить необходимым навыкам и знаниям. Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач: 1. Донесение до пациента представлений о важности профилактики рецидивов. 2. Выявление ситуаций высокого риска срывов и разработка планов действий на случай их возникновения. 3. Обучение пациента самонаблюдению для того, чтобы он сам мог оценивать изменение своего состояния.

Триггеры и «предвестники» Для профилактики рецидива важно вместе с пациентом проанализировать возможные провоцирующие рецидив факторы (триггеры), а также проявления уже возникшего психического (обсессивного) влечения к ПАВ («предвестники»). Триггеры (провоцирующие факторы, ситуации) Включение условно-рефлекторных механизмов: Встреча с наркозависимыми; Общение с наркозависимыми; Места, связанные с приемом наркотиков (клуб, бар, место проживания наркодилера, аптека и др.) Разговоры на тему приема наркотиков и ассоциированных с процессом наркотизации представлениях. Неприятные переживания не связанные с наркотизацией: Бытовые конфликты; Неприятности на работе; Напряженность в межличностных отношениях и т.п.

Триггеры и «предвестники» Предвестники срыва (проявление патологического влечения к наркотику, алкоголю): Навязчивые мысли о приеме ПАВ с борьбой мотивов; Оживленный рассказ о приеме ПАВ, преобладающая наркоманическая тематика в спонтанных разговорах; Очень часто пациент может передать лишь то, что ему чего то не хватает; Состояние неудовлетворенности, недовольства (дистимия), раздражительности, агрессии (дисфория); Состояние апатии, скуки, подавленности, замкнутости; Немотивированная обидчивость; Быстрая смена настроения, либо деятельности; Нарушение сна; Целенаправленный поиск ситуаций способствующих употреблению: Встреча со знакомыми наркоманами; Посещение мест ассоциированных с наркотизацией, алкоголизацией и др.

Когнитивно-поведенческая психотерапия в настоящее время – один из основных методов противорецидивной направленности, способствующий овладению пациента навыками, расширяющими их адаптационные возможности. Обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к наркотикам и алкоголю, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями прежде приводившими к рецидиву, имеет особое значение. Когнитивно- поведенческая психотерапия прекрасно встраивается в структуру медико-социальной реабилитации наркологических пациентов в КУ ХМАО-Югры «Лемпинский наркологический реабилитационный центр» и играет в ней ведущую роль.