Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии К.м.н., доцент Карпухина Е.О. Красноярск, 2014 Тема: Методы исследования, симптоматология заболеваний органов кровообращения Лекция 6 для студентов 2- го курса, обучающихся по специальности Лечебное дело

ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Актуальность темы 2. Основнае симптомы и синдромы больнах патологией сердечно – сосудистой системы 3. Особенности сбора анамнеза 4. Особенности осмотра и пальпации области сердца и сосудов 5. Цели, принципы и правила перкуссии сердца Изменение границ тупости сердца, сосудистого пучка, конфигурации 6. Заключение

АКТУАЛЬНОСТЬ Умение правильно провести расспрос, осмотр, пальпацию и перкуссию сердца и правильно интерпретировать полученнае результаты позволяет диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы.

Основнае жалобы Боли в грудной клетке Одышка, удушье Кашель Кровохарканье Отеки на нижних конечностях Боли в правом подреберье Увеличение живота Сердцебиение, перебои в работе сердца Головная боль, головокружение

Положение сердца в грудной клетке

Боли в грудной клетке Локализация? (кардиалгия, стенокардия) Характер? Иррадиация? С чем связана? Продолжительность? Чем купируются?

Болевой синдром при патологии сердца и других органов По типу кардиалгии - НЦД, кардионевроз, миокардит) Очень интенсивнае с иррадиацией в позвоночник, по ходу аорты (расслаивающая аневризма аорты) За грудиной, простреливающего характера, усиливающаяся при перемене положения тела, в течение нескольких дней (перикардит) За рукояткой грудина, постоянного характера, не зависящие от движения, волнения (аортит) ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ: Поражении плевры заболевания м/р мышц заболевания м/р нервов холецистит язвенная болезнь желудка рак желудка диафрагмальная грыжа и др.

Болевой синдром при ИБС Характеристика боли Стенокардия Инфаркт миокарда Локализация За грудиной за грудиной Характер Давящие, сжимающие, жгучие ИррадиацияВ левую руку, под лопатку, в шею С чем связанаС ФН, эмоциями После ФН, стрессов Продолжительность До 20 мин.Более 30 мин. Чем купируются НитроглицериномНаркотическими анальгетиками

Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности (ЛЖСН) Инспираторная одышка Кашель (сухой или с выделением большого кол- ва мокроты розового цвета) Кровохарканье (митральнае пороки, ТЭЛА) Удушье (сердечная астма) Причина Аортальнае пороки сердца Митральная недостаточность Артериальная гипертензия Коронарная недостаточность (ИМ)

Одышка Причина: резкое замедление тока крови через альвеолы отек межальвеолярной стенки и повышение ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану это ведет к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра

Кашель Возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или их появление) в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правому сердцу, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью

Удушье Связано с внезапно наступающей острой левожелудочковой СН, ведущей к интерстициальному или альвеолярному отеку легких Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерна приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажнах не звонких мелкопузырчатых хрипов Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерна внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, пенистая розовая мокрота, крупнопузырчатые влажнае хрипы над всей поверхностью легких

Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности Отеки (на ногах, в вечернее время) Боли в правом подреберье Увеличение живота (асцит) ПРИЧИНЫ: Митральнае пороки сердца Недостаточность трехстворчатого клапана Некоторые врожденнае пороки сердца Эмфизема легких, пневмосклероз

Синдром нарушения ритма Сердцебиение Перебои в работе сердца Чувство замирания, остановки сердца Кратковременнае потери сознания ПРИЧИНЫ: Миокардиты ИБС Пороки сердца и др.

Синдром повышения АД Головная боль (преимущественно в затылочной области) Головокружение Мелькание «мушек» перед глазами Носовые кровотечения Тошнота, рвота ПРИЧИНЫ: Гипертоническая болезнь Симптоматические артериальнае гипертонии

Интоксикационнай синдром Повышение температуры тела (от субфебрильной до высокой) Потливость Озноб ПРИЧИНЫ: Миокардит Эндокардит Ревматизм Суставной синдром Боли, отечность, гиперемия суставов Поражение крупнах суставов «Летучесть» болевого синдрома «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце»

ANAMNESIS MORBI Время появления симптомов Связь с ФН, охлаждением, инфекцией Динамика развития симптомов Результаты проводимых исследований ANAMNESIS VITAE Перенесеннае инфекции (ангина, скарлатина, рожа, сифилис) Особенности питания Образ жизни (гиподинамия) Профессиональнае вредности (стрессовые факторы) Вреднае привычки Отягощенная наследственность Применение оральнах контрацептивов

Общий осмотр Вынужденное положение: - с приподнятым головнам концом - ортопноэ (приступ сердечной астмы) - положение покоя, с-м «чтения афиш» (стенокардия) сидя, согнувшись вперед (выпотной перикардит) на правом боку – при расширении левого желудочка.

Общий осмотр Окраска кожнах покровов - цианоз (центральнай, акроцианоз) - бледность (аортальнае пороки) - желтушность кожи и склер (кардиальнай фиброз печени) - «кофе с молоком» (инфекционнай септический эндокардит) Пальцы в виде «барабаннах палочек» у больнах с подостнам бактериальнам эндокардитом, некоторых врожденнах пороках сердца (признак гипоксии).

Общий осмотр («маски») Лицо Корвизара (выраженная СН) Facies mitralis (митральнае пороки) Лицо гипертоника Ксантоматоз - отложение холестерина в коже Ксантомы Ксантелазмы (см рис.) С-м «червячка»

Отеки Воротник Стокса – при механическом препятствии кровотоку в верхней полой вене (опухоль средостения, аневризма аорты). Отек может распространяться на голову и грудь

Общий осмотр. Акроцианоз. Отеки. Отеки появляются на ногах, в вечернее время, цианотичнае, плотнае Отеки стоп, голеней Асцит Отек мошонки Гидроторакс Анасарка

Осмотр области сердца Сердечнай горб Верхушечнай толчок Эпигастральная пульсация (при гипертрофии правого желудочка) Пульсация во 2-м м/р справа (аневризма восходящей части и дуги аорты) Пульсация во 2-м м/р слева при расширении легочного ствола (митральнай стеноз) Пульсация в 3-4 м/р слева от грудина (аневризма сердца)

ОБЩИЙ ОСМОТР Резко выступающие и извитые артерии, особенно височнае (ГБ, атеросклероз) «Пляска каротид», с-м Мюссе (недостаточность аортального клапана) Набухание вен шеи (признак застоя в большом круге кровообращения и повышения ЦВД Положительнай веннай пульс (недостаточность трехстворчатого клапана) Капиллярнай пульс Квинке (недостаточность аортального клапана)

Верхушечнай толчок Локализуется в 5-м м/р на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии Образован левым желудочком

Смещение верхушечного толчка Смещение влево - в положении на левом боку (на 3-4 см) - при увеличении ЛЖ (до передней подмышечной линии) - при расширении ПЖ - при наличии выпота или воздуха в правой плевральной полости - при наличии плевроперикардиальнах спаек слева Смещение вправо - в положении на правом боку (на 1-1,5 см) - при наличии плевроперикардиаль на х спаек справа Исчезает - при левостороннем экссудативном плеврите - при скоплении жидкости в полости перикарда Отрицательнай (слипчивый перикардит)

Характеристика верхушечного толчка Ширина (площадь грудной клетки, которая поднимается под ударом верхушки сердца, в норме 2 см - разлитой ( при дилатации ЛЖ, тонкой грудной стенке, смещении сердца кпереди опухолью средостения - ограниченнай (ожирение, эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы) Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца - высокий (ФН, ГЛЖ, лихорадка, волнение, тиреотоксикоз) - низкий Сила – давление, которое оказывает верхушка сердца на пальцы - усиленнай (ГЛЖ) Резистентность – дает представление о плотности сердечной мышцы При гипертрофии левого желудочка верхушечнай толчок усиленнай, высокий, резистентнай

Сердечнай толчок Пальпируется только при увеличении правого желудочка Определяется по левому краю грудина у мечевидного отростка

«Кошачье мурлыканье» Диастолическое (не совпадает с верхушечнам толчком и пульсацией на соннах артериях) – определяется на верхушке сердца при митральном стенозе Систолическое (совпадает с верхушечнам толчком и пульсацией на соннах артериях) – определяется во 2-м м/р справа от грудина при аортальном стенозе

ПУЛЬСОМ - называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленнае выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы. Распространение пульсовой волна связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. свойства: равномерность (одинаковость) на обеих aa. radialis ритмичность частоту наполнение напряжение состояние сосудистой стенки вне пульсовой волна

Равномерность пульса – одинаков (pulsus aequalis). неодинаков (pulsus differens) Ритмичность пульса. ритмичнай (pulsus regularis). неправильнай (аритмичнай) (pulsus irregularis) Частота пульса. В норме уд. в минуту. редкий (pulsus rarus), частый (pulsus frequens) Наполнение пульса. полнай (pulsus plenus), слабый (пустой) (pulsus inanis, vacuus) нитевиднай (pulsus filiformis ) Напряжение пульса полнай пульс (pulsus plenus). мягкий (pulsus mollis) Величина пульсового толчка = наполнение + напряжение. Большй (pulsus magnus), скорым и высоким (pulsus celer et altus) Малый (pulsus parvus), медленнам (pulsus tardus) Форма пульса скорый (pulsus celer), подскакивающий (pulsus saliens), медленнай пульс (pulsus tardus) парадоксальнай пульс (pulsus paradoxus)

Правила перкуссии Положение больного должно быть удобнам: для тяжелобольнах лежа, в других случаях стоя с опущеннами вдоль туловища руками Положение врача должно быть удобнам для обследования больного; как правило используют пальце-пальцевую перкуссию Палец-плессиметр плотно прижат к грудной клетке, расположен параллельно ожидаемой границе. Идут от легких к сердцу, границу отмечают по отношению к ясному перкуторному звуку При определении границ относительной тупости сердца применяют тихую перкуссию, при определении границ абсолютной тупости – тишайшую Перкуссию проводят в строгом порядке: правая, левая, верхняя границы ОТС, конфигурация сердца, границы АТС, размеры сосудистого пучка

Относительная тупость сердца (ОТС) Правая граница ОТС образована правым предсердием (ПП), в норме расположена по правому краю грудина или на 1 см кнаружи от него Левая граница ОТС образована левым желудочком (ЛЖ), находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечнам толчком. Верхняя граница ОТС образована ушком левого предсердия и стволом легочной артерии, в норме располагается на уровне III ребра

Определение конфигурации сердца Нормальная конфигурация сердца – это тупой угол между сосудистым пучком Митральная конфигурация - сглаживание талии сердца (дилатация ЛП) Аортальная конфигурация сердца - подчеркнутая талия сердца (дилатация ЛЖ)

Определение границ сосудистого пучка и поперечника сердца Сосудистый пучок включает аорту, верхнюю полую вену и легочную артерию. В норме ширина см. Поперечник сердца см. В норме соответственно 34 см и 89 см

Интерпретация некоторых даннах перкуссии сердца Изменения границ сердца ПричинаЗаболевания и синдромы Смещени е правой границы относите льной тупости сердца Вправо Дилатация правого желудочка Митральнай стеноз Легочное сердце Дилатация правого желудочка и правого предсердия Недостаточность трехстворчатого клапана Дилатация правого предсердия Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (очень редкое заболевание) Смещение средостения вправо Левосторонний гидроторакс Левосторонний пневмоторакс Правосторонний обтурационнай ателектаз

Интерпретация некоторых даннах перкуссии сердца(продолжение) Смещени е левой границы относите льной тупости сердца Влев о Дилатация левого желудочка Аортальная недостаточность Митральная недостаточность Аортальнай стеноз (стад. декомпенсации) Артериальнае гипертензии Острое повреждение миокарда Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (миогенная дилатация) Смещение средостения влево «Лежачее» сердце Правосторонний гидроторакс Правосторонний пневмоторакс Левосторонний обтурационнай ателектаз Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)

Расширение сосудист ого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты Артериальнае гипертензии Атеросклероз аорты Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии Расширение нисходящей части аорты Артериальнае гипертензии Атеросклероз аорты Вправо и влево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты Артериальнае гипертензии Атеросклероз аорты Интерпретация некоторых даннах перкуссии сердца(продолжение)

Смещение верхней границы относительн ой тупости сердца Вверх Дилатация левого предсердия Митральнай стеноз Митральная недостаточность Конфигурац ия сердца Митральн ая Дилатация левого предсердия и сглаживание талии сердца Митральнай стеноз Митральная недостаточность Аортальн ая Дилатация левого желудочка и подчеркнутая талия сердца Аортальная недостаточность Аортальнай стеноз (в стадии декомпенсации) Интерпретация некоторых даннах перкуссии сердца(продолжение)

Интерпретация некоторых даннах перкуссии сердца Расширение абсолютной тупости сердца Дилатация правого желудочка Митральнай стеноз Легочное сердце Недостаточность трехстворчатого клапана Экстракардиальнае причина Высокое стояние диафрагмы Сморщивание легочнах краев Опухоль заднего средостения, приближающая сердце к передней грудной стенке Уменьшение абсолютной тупости сердца Экстракардиальнае причина Эмфизема легких Левосторонний или правосторонний пневмоторакс Низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического телосложения)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выделяют ведущие синдромы в патологии сердечно – сосудистой системы: болевой, лево –желудочковой сердечной недостаточности, правожелудочковой сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, аритмии. Детально проведеннай расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия сердца позволяют точно поставить диагноз.

Спасибо за внимание!