КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Фармакологические средства, повышающие тонус и улучшающие сократительную функцию миокарда без существенного нарушения артериального давления называются кардиотоническими средствами. Эти препараты применяются, в основном, при сердечной недостаточности.

Симптомы сердечной недостаточности 1. Снижение АД ниже 90\75 мм рт. ст. 2. Увеличение числа сокращений сердца до 100 и более ударов в минуту. 3. Выделение мочи менее 30 мл\час. 4. Капиллярное давление в лёгких выше 18 мм рт. ст. (начинающийся отёк лёгких)

Классификация кардиотонических средств 1. Средства не гликозидного строения. 2. Сердечные гликозиды.

Негликозидные кардиотоники Добутамина гидрохлорид (Добутрекс) Милринон

Сердечные гликозиды Это сложные эфирообразные соединения, относящиеся к классу стеролов, растительного происхождения, оказывающие избирательное действие на сердце, которое проявляется усилением его деятельности и урежением сокращений.

William Withering г. - внедрение в практическую медицину препаратов наперстянки

Наперстянка пурпурная дигитоксин; Ландыш майский коргликон;

Наперстянка пурпурная

Адонис весенний

Строфант Комбе

Строение сердечных гликозидов

Механизм действия Потенциал- Зависимые каналы Na/K-АТФ-азаNa/Ca-обменник Ca 2+ Na + K+K+K+K+ Ca 2+ [Ca 2+ ] i [Na + ] i Саркоплазматический ретикулум Активация сократительного аппарата

Основной эффект стенка левого желудочка Сердечная недостаточность Норма Действие гликозидов гликозидов

Терапевтическое действие сердечных гликозидов Кардиотоническое действие Улучшение работы сердца Улучшение кровообращения Улучшение работы почек Улучшение работы печени Улучшение работы сердца Улучшение работы легких

Квота элиминации КЭ = Количество выведенного за сутки Количество введенного за сутки %

Дигитоксин (Digitoxinum) Пор., табл. по 0,1 мг Свечи по 0,15 мг Дигоксин (Digoxinum) Пор., табл. по 0,1 мг, 0,25 мг Р-р в амп. 0,025% по 1 мл Препараты Наперстянки

Строфантин - препарат Строфанта Коргликон – препарат Ландыша Унитиол – антидот сердечных гликозидов Дигибинд – антидот препаратов наперстянки

Строфантин (Strophanthinum K) Р-р в амп. 0,025% по 1 мл Коргликон (Corgliconum) Р-р в амп. 0,06% по 1 мл

Средства применяемые при интоксикации сердечными гликозидами 1. Препараты калия 2. Этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) 3. Унитиол 4. Кислород 5. Противоаритмичеcкие средства (дифенин) 6. В качестве антидота при интоксикации препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин) используют препарат антител к дигоксину Дигибинд- (Digibind) ампула содержит 38 мг в 4 мл воды; связывает примерно 500 мкг дигоксина

Строфантин - препарат Строфанта Коргликон – препарат Ландыша Унитиол – антидот сердечных гликозидов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Кафедра фармакологии «Утверждаю» ___________2013 г. зав.каф.фармакологии проф. Резников К.М. Методические указания для студентов лечебного факультета по теме практического занятия: Кардиотонические средства. Средства, влияющие на мозговой кровоток. Средства, применяемые для лечения мигрени. Куратор темы: доц. Преображенская Н.С. Воронеж, 2013 г.

Цели занятия: выработать у студентов а) умение грамотно применять кардиотонические средства, рассчитывать дозу сердечных гликозидов, не допуская передозировки, сделать правильный выбор препарата при различных формах течения заболевания, ; б) умение правильного выбора и навыки написания рецептов на кардиотонические средства и препараты. влияющие на мозговой кровоток. Мотивация темы занятия: По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране, в рамках исследований ЭПОХА–ХСН и ЭПОХА–О–ХСН, стало известно, что: В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин. В результате 10-летнего наблюдения за популяцией обнаружено, что распространенность ХСН в популяции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год. Годовая смертность от ХСН достоверно выше, чем в популяции (отношение шансов 10,3). При этом однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12 %, даже в условиях лечения в специализированном стационаре, то есть за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН. (Журнал Сердечная Недостаточность. Том 11, 1 (57), 2010 г.) Несмотря на заметные успехи в лечении кардиологических заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности продолжает расти. Большое социальное значение хронической сердечной недостаточности определяется количеством госпитализаций и финансовых затрат. Проблема лечения ХСН имеет огромное значение в связи с неуклонным ростом числа случаев хронической сердечной недостаточности, сохраняющейся высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на успехи в лечении, высокой стоимостью лечения декомпенсированных больных. Не менее важен материал, посвященный профилактике и лечению нарушений мозгового кровообращения, ибо зачастую именно от своевременного и грамотного лечения зависит не только жизнь пациента, но и его дальнейшая социальная адаптация, и продолжительность восстановительного периода, и сохранность высших функций головного мозга.

Знать: классификацию и характеристику основных групп лекарственных препаратов, фармакодинамику и фармакокинетику, показания и противопоказания к применению лекарственных средств; особенности применения в стоматологии. источники информации: Государственная фармакопея, Регистр лекарственных средств России, Государственный реестр лекарственных средств и справочную литературу по фармакологии. Уметь: анализировать действие лекарственных средств, принадлежащих к различным фармакологическим группам, по совокупности их фармакологических эффектов, механизмов действия, фармакокинетических параметров и возможности применения их в стоматологической практике; выписывать рецепты различных форм лекарственных средств; распознавать возможные побочные и токсикологические проявления при применении лекарственных средств; выбрать оптимальную дозу и путь введения лекарственного препарата при конкретных заболеваниях. Владеть: выбором лекарственного средства по совокупности его фармакологических свойств, механизмов и локализации действия; навыками определять синонимы лекарственных препаратов; прогнозированием отдельных научно-исследовательских и научно-прикладных задач в области фармакологии с учетом этических, деонтологических аспектов, основных требований информационной безопасности; основами лечебных мероприятий по оказанию первой помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, остром отравлении лекарственными средствами;

План занятия: 1. Вступительное слово преподавателя о целях и плане проведения занятия (введение в тему), ответы на вопросы студентов - 10 минут 2. Контроль исходного уровня знаний студентов по теме (норм. физиология, биохимия) 10 мин 3. Разбор материала по контрольным вопросам - 45 минут; 5. Перерыв – 5 минут. 6. Заполнение таблицы с классификацией препаратов – 10 мин. решение ситуационных задач - 30 минут. 8. Тестовый контроль (письменный ответ) - 10 минут; 9. Перерыв- 5 минут. 10. Заключение по занятию (с привлечением результатов тестового контроля) - обобщение материала с выделением особенностей действия каждой группы препаратов - 10 минут. 12. Ответы на вопросы студентов по теме - 5 мин. 13. Задание к следующему занятию - 5 мин. В С Е Г 0: 2 часа 25 минут. Примечание: проверка домашнего задания преподавателем и контрольных заданий проводится во время выписывания рецептов.

План занятия: 1. Вступительное слово преподавателя о целях и плане проведения занятия (введение в тему), ответы на вопросы студентов - 10 минут 2. Контроль исходного уровня знаний студентов по теме (норм. физиология, биохимия) 10 мин 3. Разбор материала по контрольным вопросам - 45 минут; 5. Перерыв – 5 минут. 6. Заполнение таблицы с классификацией препаратов – 10 мин. решение ситуационных задач - 30 минут. 8. Тестовый контроль (письменный ответ) - 10 минут; 9. Перерыв- 5 минут. 10. Заключение по занятию (с привлечением результатов тестового контроля) - обобщение материала с выделением особенностей действия каждой группы препаратов - 10 минут. 12. Ответы на вопросы студентов по теме - 5 мин. 13. Задание к следующему занятию - 5 мин. В С Е Г 0: 2 часа 25 минут. Примечание: проверка домашнего задания преподавателем и контрольных заданий проводится во время выписывания рецептов.

Контрольные вопросы: СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (ДИГИТОКСИН, ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИН, НАСТОЙ ТРАВЫ ГОРИЦВЕТА, СТРОФАНТИН К, КОРГЛИКОН) 1. Определите источники получения. 2. История изучения сердечных гликозидов. 3. Классификация гликозидов. 4. Влияние сердечных гликозидов на силу и частоту сердечных сокращений, автоматизм, возбудимость и проводимость. 5. Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов. 6. Влияние гликозидов на величину артериального и венозного давления, диурез, функцию лёгких, ЦНС. 7. Фармакокинетика гликозидов. Сравнительная характеристика различных препаратов (актив­ность, всасывание из желудочно- кишечного тракта, скорость развития и продолжительность действия, кумуляция). 8. Понятие о позе насыщения, квоте элиминации, поддерживающей дозе. 9. Показания к назначению. 10. Клинические проявления интоксикации сердечными гликози­дами, лечение и профилактика интоксикации (дифенин, атропин, пре­параты калия). Применение препарата Fab-фрагментов иммуноглобулинов к дигоксину (дигибинд). Признаки интоксикации сердечными гликозидами. 11. Меры помощи при передозировке препаратов (калия хлорид, унитиол, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной к-ты). 12. Причины реактивности организма к сердечным гликозидам. 13. Сравнительная характеристика гликозидов наперстянок, строфанта, горицвета весеннего, ландыша майского. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ (ДОФАМИН, ДОБУТАМИН, МИЛРИНОН, ЛЕВОСИМЕНДАН) 1. Механизм действия. 2. Показания к применению. Осложнения. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (винпоцетин, циннаризин, суматриптан, пентоксифиллин, ницерголин) Принципы действия средств, повышающих мозговой кровоток, антиагрегантов, нейропротекторных препаратов. Применение. ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ МИГРЕНИ. Средства для купирования (алкалоиды спорыньи, нестероидные противовоспалительные сред­ства, суматриптан); профилактика приступов мигрени.

ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ: Входящие тесты 1. ЧТО ТАКОЕ СРЕДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: неспособность сердца снабжать ткани кровью и кислородом на уровне, соответствующем их потребностям в покое или при легкой физической нагрузке характеризуется несоответствием между потребностью сердца в кислороде и его доставкой с кровью очаговая ишемия и некроз сердечной мышцы, возникающие после длительного спазма или закупорки коронарной артерии (или ее ветвей) стойкое повышение артериального давления, сопровождающееся либо увеличением сопротивления артериальному кровотоку, либо повышением сердечного выброса, либо сочетанием этих факторов различные изменения основных электрофизиологических характеристик миокарда (автоматизма), ведущие к нарушению нормальной координации сокращений различных участков миокарда или отделов сердца с резким учащением или урежением сердечных сокращений. 2. К КАКОМУ ЭФФЕКТУ ОТНОСИТСЯ УЧАЩЕНИЕ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ? положительный хронотропный эффект отрицательный хронотропный эффект положительный батмотропный эффект отрицательный батмотропный эффект положительный инотропный эффект 3. КАК НАЗЫВАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕ СИЛЫ СОКРАЩЕНИЯ СЕРДЦА? положительный дромотропный эффект положительный инотропный эффект отрицательный хронотропный эффект положительный батмотропный эффект отрицательный батмотропный эффект 4. КАКОВА РОЛЬ ИОНОВ СА 2 В СОКРАЩЕНИИ КАРДИОМИОЦИТОВ? устранение тропониновой депрессии акто-миозинового комплекса активация Nа, К-АТФазы усиление синтеза актина ингибирование аденилатциклазы ингибирование ангиотензин-превращающего фермента 5. КАКОЙ ИОННЫЙ НАСОС ВНОСИТ МАКСИМАЛЬНЫЙ ВКЛАД В ВОССТАНОВЛЕНИЕ МЕМБРАННОГО ПОТЕНЦИАЛА В ПЕРИОД РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА? Na, H- АТФаза Na, K - АТФаза Na, Ca 2 - обменник Mg 2, H - АТФаза Н/К-АТФа́за 6. В КАКОЙ ПЕРИОД СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА ПРОИСХОДИТ СНАБЖЕНИЕ МИОКАРДА КРОВЬЮ И КИСЛОРОДОМ? в период систолы в период диастолы равномерно в период всего цикла в большей степени – в период систолы, в меньшей – в период диастолы не зависит от периода сердечного цикла 7. ЧТО ТАКОЕ КВОТА ЭЛИМИНАЦИИ? количество выведенного препарата за сутки время, за которое препарат полностью выводится из организма отношение количеств выведенного препарата за сутки к введенному в % количество вещества, выводимого через почки, в %. доза введенного препарата за сутки 8. КАКИЕ СОЕДИНЕНИЯ ИМЕЮТ СПОСОБНОСТЬ К КУМУЛЯЦИИ? выделяющиеся через легкие водорастворимые быстро разрушающиеся связывающиеся с белками плазмы быстро выводящиеся 9. БЛОКАДА NA, K - АТФАЗЫ МИОКАРДА ПРИВЕДЕТ К ПОВЫШЕНИЮ В КАРДИОМИОЦИТАХ КОНЦЕНТРАЦИИ: ионов калия ионов магния ионов меди ионов кальция ионов хлора 10. КАКОВА ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПОЛЯРНОСТЬЮ СОЕДИНЕНИЙ И ВСАСЫВАЕМОСТЬЮ ИЗ ЖКТ полярность не влияет на степень всасывания хорошо всасываются высокополярные соединения хорошо всасываются соединения средней полярности хорошо всасываются соединения низкой полярности чем выше полярность, тем лучше всасывание из ЖКТ

Решение ситуационных задач. Алгоритм разбора задач: Выделите главную проблему, поставленную задачей (основной диагноз, или ведущие симптомы и синдромы) Определите, какой основной эффект вы ожидаете от применения лекарственных препаратов Охарактеризуйте коротко предложенные задачей лекарственные препараты (принадлежат к одной группе/подгруппе, или к разным, какова их продолжительность действия, пути введения, противопоказания). Выберите один или несколько препаратов, подходящих для решения поставленной проблемы. Сделайте выбор в пользу одного препарата с учетом возможных противопоказаний и возможных побочных эффектов (опираясь на дополнительные симптомы, сопутствующие заболевания). Определите необходимую форму выпуска и путь введения выбранного средства. Оформите ответ на задачу письменно в развернутом виде, выделив по возможности каждый пункт алгоритма.

1. Больной Н., поступил с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения: недостаточность кровообращения 2 стадии, мерцательная тахиаритмия. Какие препараты и в какой форме следует назначить больному? 2. Больной К., 68 лет. Поступил с диагнозом: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения: недостаточность кровообращения 1 стадия. Какие препараты из группы кардиотоников и в какой форме следует назначить больному? 3. Больной М., 58 лет. Получал дигитоксин в таблетках по поводу ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения 2 стадии. На 20 день самочувствие ухудшилось. При объективном обследовании наблюдалось: усиление и удлинение систолы, уменьшение ударного объема сердца, значительное урежение частоты сердечных сокращений, повышение артериального и венозного давления, появление одышки без физической нагрузки. Ваш диагноз? Что необходимо предпринять для улучшения состояния пациента?

4. Больная С., 46 лет, поступила с диагнозом: острая сердечная недостаточность, сосудистый коллапс. Какие препараты следует назначить больной? 5. Больная Л., 37 лет. Поступила с диагнозом: острая сердечная недостаточность, отек легких. Какие препараты следует назначить больному ? 6. Больной В., 48 лет. Поступил с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Атеросклероз сосудов головного мозга. Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. При ангиографическом исследовании не обнаружено признаков тромбоза или эмболии сосудов ГМ. Какие лекарственные средства можно назначить пациенту для восстановления мозгового кровотока? Какие средства можно назначить для вторичной профилактики ишемического инсульта?

Литература: Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 7-е изд., перераб. и доп. – Москва, ГЭОТАР Медицина,2005 г. с , с ; 2010 г. с , с Фармакология: Учебное пособие для самостоятельной работы студентов. Р.И. Китаева, К.М. Резников.- Воронеж, – – с , с ; с , с ; 2011 г.- с , Харкевич Д.А. Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии. Учебное пособие, 4 –е изд., испр. и доп. – Москва, МИА, 2004, с , с ; с , с Харкевич Д.А. Фармакология (тестовые задания) - Москва: МИА, – с , ; , Резников К.М. Лекции по общей фармакологии. - Воронеж. – Howland R., Mycek M. Pharmacology: учебное пособие. - New Delhi: Lippincott William and Wilkins, Preobrazhenskaya N.S. Pharmacology: practical guide: учебное пособие - Voronezh: VSMA, с. Фармакология: учебник для медицинских вузов. И.В.Маркова, И.Б. Михайлов, М.В. Неженцев – Сотис, СП/б, Дополнительная литература: Машковский М.Д.Лекарственные средства (пособие для врачей). В двух томах. 15-е изд. перераб., испр. и доп.- Москва: ООО, Изд-во «Новая Волна» – Т. I. – 540 с., Т. II. – 608 c. Михайлов И.Б.Клиническая фармакология. Учебник для студ. мед. вузов.- 5-е изд. Москва: АСТ. – Нил М.Дж.Наглядная фармакология: /пер. с англ. (экзамен на отлично). Москва: ГЭОТАР. -Медиа. – с. Бертран Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология: в 2-х томах / Пер. с англ. СПб.: Бином – Невский Диалект. – Т.I. – 612 c, Т. II. – 670 с. Фармакология: учебник для вузов. Р.Н. Аляутдин.- М.: ГЭОТАР-Медиа Наглядная фармакология: пер. с нем. Х.Люльман, К.Мор, Л. Хайн, под ред. Мосоловой М.: Мир, с. Фармакология: учебник для вузов. Гаевый М.Д. В.И. Петров, Л.М. Гаевая; под ред. В.И Петрова. М.: ИКЦ «МарТ», 2008 г.-560 с. Клиническая фармакология. Под ред. проф. В.Г. Кукеса. М.: ГЭОТАР-Медиа, с. Венгеровский А.И.Лекции по фармакологии для врачей и провизоров: учебное пособие для медицинских вузов М.: ГЭОТАР-Медиа с. Венгеровский А.И.Фармакология. Курс лекций: учебное пособие – 4-е изд. перераб. и дополн. М.: ГЭОТАР-Медиа Регистр лекарственных средств: РЛС. Энциклопедия лекарств. Ежегодный сборник. Гл. ред. Г.Л. Вышковский. М. – 2009, 2010,2011. «Хронофармакология» Э. Б Арушанян.- Ставрополь, Майский В.В. «Фармакология для студентов. 208 вопросов и ответов» - Москва, 2007 «Фармакология в вопросах и ответах» А. Рамачндран пер. с англ. Под ред. Р.Н. Аляутдина, В.Ю. Балабаньяна - Москва, 2009 Фармакология. Ultra light: учебное пособие. Р.Н. Аляутдин -М.: ГЭОТАР-Медиа