Пропедевтика в ревматологии

2 План лекции Социально-медицинское значение заболеваний костно- мышечной системы Основные симптомы и синдромы в ревматологии Основные диффузные воспалительные заболевания соединительной ткани - Ревматизм - Ревматоидный артрит - Системная красная волчанка Основные обменно-дистрофические заболевания соединительной ткани - Остеоартроз - остеопороз - Подагра

3 Пропедевтика в ревматологии Симптомы артрита - 30% населения Требуют обязательного лечения - 20 % Нетрудоспособность из-за артрита % Полная инвалидность из-за артрита - 0,5% Смертность от ревматических заболеваний - 0,02% Симптомы артрита - 30% населения Требуют обязательного лечения - 20 % Нетрудоспособность из-за артрита % Полная инвалидность из-за артрита - 0,5% Смертность от ревматических заболеваний - 0,02% Социально-медицинское значение заболеваний костно-мышечной системы

4 Пропедевтика в ревматологии Социально-медицинское значение заболеваний костно-мышечной системы Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода) Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода) Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения Боли в суставах и позвоночнике - вторая после ОРЗ причина острой нетрудоспособности и главная причина хронической нетрудоспособности всего населения С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США С целью восстановления функции суставов проводится 10% всех хирургических операций в США Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода) Затраты здравоохранения, связанные с патологией костно-мышечной системы в США составляют 150 млрд. в год (2,5% валового национального дохода)

5 Пропедевтика в ревматологии Диффузные заболевания соединительной ткани К диффузным заболеваниям соединительной ткани относятся: ревматизм ревматизм ревматоидный артрит ревматоидный артрит системная красная волчанка системная красная волчанка системная склеродермия системная склеродермия дерматомиозит дерматомиозит узелковый периартериит узелковый периартериит

6 Пропедевтика в ревматологии Жалобы и объективные данные, на которые следует обратить внимание при подозрении у больного заболевания соединительной ткани Лихорадка Лихорадка Потеря веса Потеря веса Утомляемость Утомляемость Кожные высыпания Кожные высыпания Склонность к аллергическим реакциям (в т.ч. и фотосенсибилизация) Склонность к аллергическим реакциям (в т.ч. и фотосенсибилизация) Артралгии (артрит) Артралгии (артрит) Утренняя скованность Утренняя скованность Деформация суставов Деформация суставов Ограничение движений Ограничение движений Миалгии (миозит) Миалгии (миозит) Мышечная слабость Мышечная слабость Нарушения зрения Нарушения зрения Воспалительный процесс в оболочках глаза Воспалительный процесс в оболочках глаза Ксерофтальмия Ксерофтальмия

7 Пропедевтика в ревматологии Основные синдромы в ревматологии Синдром Рейно - приступы похолодания и побледнения пальцев верхних конечностей, возникающие под воздействием холода, психо- эмоциональных стрессов. Сопровождаются ощущением боли, парестезиями, снижением кожной и болевой чувствительности.

8 Пропедевтика в ревматологии Основные синдромы в ревматологии Синдром Шегрена сухость слизистой рта, сухой кератоконъюнктивит, поражение суставов. Встречается, в основном, у женщин среднего возраста Описал Генрих Шегрен в 1933 г

9 Пропедевтика в ревматологии Ревматизм Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо, острая ревматическая лихорадка) заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно- сосудистой системы, развивающееся в связи с острой инфекцией бета-гемолитическим стрептококком

10 Пропедевтика в ревматологии Ревматизм Чаще всего развивается у детей 6-15 лет Чаще всего развивается у детей 6-15 лет Ежегодно регистрируется до 20 млн новых случаев заболевания Ежегодно регистрируется до 20 млн новых случаев заболевания В развивающихся странах доля ревматических кардитов составляет % всех сердечно-сосудистых заболеваний В развивающихся странах доля ревматических кардитов составляет % всех сердечно-сосудистых заболеваний В Северной Америке, Европе и Японии заболеваемость постоянно снижается В Северной Америке, Европе и Японии заболеваемость постоянно снижается

11 Пропедевтика в ревматологии Ревматизм Диагностические критерии Основные: Кардит Кардит Полиартрит Полиартрит Хорея Хорея Кольцевидная эритема Кольцевидная эритема Подкожные узелки Подкожные узелки Дополнительные: Артралгии Артралгии Лихорадка Лихорадка Высокий титр антител к стрептококку Высокий титр антител к стрептококку Повышение белков острой фазы Повышение белков острой фазы

12 Пропедевтика в ревматологии Ревматизм поражение сердца поражение сердца ревматический эндомиокардит ревматический эндомиокардит ревматический миокардиосклероз ревматический миокардиосклероз пороки сердца пороки сердца

13 Пропедевтика в ревматологии Ревматизм Поражение суставов в 75% случаев наблюдается полиартрит в 75% случаев наблюдается полиартрит как правило, поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые) как правило, поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые) воспалительные изменения нестойкие, исчезают бесследно, быстро переходят с одного сустава на другой воспалительные изменения нестойкие, исчезают бесследно, быстро переходят с одного сустава на другой никогда не развиваются стойкие деформации суставов никогда не развиваются стойкие деформации суставов полиартрит всегда сопровождается повышением титра анти стрептококковых антител полиартрит всегда сопровождается повышением титра анти стрептококковых антител

14 Пропедевтика в ревматологии Ревматоидный артрит хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно периферических суставов по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита

15 Пропедевтика в ревматологии 1 % всего населения в мире Распространенность ревматоидного артрита По данным государственной статистики в Украине распространенность ревматоидного артрита составляет 284,23 на населения (0,28 %), а заболеваемость – 0,2 – 0,4 на населения для женщин и 0,1 – 0,2 на населения для мужчин UKRAINE

16 Пропедевтика в ревматологии Этиология РА 1. Роль инфекционных агентов (обсуждается роль вируса герпеса IV типа, ретровирусов, парвовируса) 2. Роль аутоантигенов (действие первичного фактора приводит к деструкции суставных тканей и появлению новых аутоантигенов) 3. Генетические факторы (носительство некоторых генов II класса HLA – HLA-DR4, HLA-DR1) 1. Роль инфекционных агентов (обсуждается роль вируса герпеса IV типа, ретровирусов, парвовируса) 2. Роль аутоантигенов (действие первичного фактора приводит к деструкции суставных тканей и появлению новых аутоантигенов) 3. Генетические факторы (носительство некоторых генов II класса HLA – HLA-DR4, HLA-DR1)

17 Пропедевтика в ревматологии быстрая утомляемость быстрая утомляемость повышенная потливость повышенная потливость субфебрильная температура тела субфебрильная температура тела потеря массы тела потеря массы тела плохой аппетит плохой аппетит повышенная чувствительность к холоду повышенная чувствительность к холоду До появления симптомов, характерных для развернутой стадии РА, могут наблюдаться ранние симптомы:

18 Пропедевтика в ревматологии Клиническая диагностика 1)утренняя скованность 2)боли при движении или пальпации по крайней мере в одном суставе 3)отечность периартикулярных мягких тканей или выпот в полость сустава, но не костные деформации 4)припухлость хотя бы одного сустава, устанавливаемая с интервалом не более 3 мес. 5)симметричность припухания суставов 6)подвижные узелки в области естественных костных утолщений 7)типичные рентгенологические изменения суставов, которые должны включать остеопороз 8)обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови 9)рыхлый муси новый сгусток при исследовании синовиальной жидкости 10) характерные гистологические изменения синовиальной оболочки 11) характерные гистологические изменения подкожных узелков Диагностические критерии РА Американской ревматологической ассоциации

19 Пропедевтика в ревматологии Характерная деформация суставов при РА

20 Пропедевтика в ревматологии Характерная деформация суставов при РА

21 Пропедевтика в ревматологии Ограничение объема движений в суставах (активных, пассивных)

22 Пропедевтика в ревматологии Системные проявления РА 1. Ревматоидные узелки 2. Лимфаденопатия 3. Синдром Фелти (РА + спленомегалия + нейтропения) 4. Синдром Рейно 5. Ревматоидный васкулит 6. Синдром Шегрена 7. Амилоидоз печени, почек 8. Миопатия 9.Остеопороз

23 Пропедевтика в ревматологии Лабораторная диагностика РА 1. Общий анализ крови: Анемия Анемия Лейкоцитоз Лейкоцитоз Лимфопения Лимфопения Тромбоцитоз Тромбоцитоз Увеличение СОЭУвеличение СОЭ 2. Биохимический анализ крови: Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.)Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.) 3. Иммунологическое обследование: Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M)Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M) 1. Общий анализ крови: Анемия Анемия Лейкоцитоз Лейкоцитоз Лимфопения Лимфопения Тромбоцитоз Тромбоцитоз Увеличение СОЭУвеличение СОЭ 2. Биохимический анализ крови: Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.)Повышение уровней реактантов острой фазы (СРБ, гаптоглобин, С4 компонент комплемента и др.) 3. Иммунологическое обследование: Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M)Ревматоидный фактор (Ig G, A, E, M)

24 Пропедевтика в ревматологии Инструментальные методы исследования при РА артрография, артроскопия (с биопсией) стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия УЗИ компьютерная томография магнитно-резонансная томография денситометрия артрография, артроскопия (с биопсией) стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия УЗИ компьютерная томография магнитно-резонансная томография денситометрия

25 Пропедевтика в ревматологии НПВП + ГК+ базисная терапия Системная энзимотерапия-? НПВП Локальная терапия ГК Препараты для лечения остеопороза Современная стратегия медикаментозной терапии ревматоидного артрита Базисная терапия Хирургическое лечение

26 Пропедевтика в ревматологии Остеоартроз Остеоартроз хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание синовиальных суставов различной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и явным или скрыто протекающим синовитом

27 Пропедевтика в ревматологии Распространенность остеоартроза 12 % всего населения в мире По данным государственной статистики в 2003 году в Украине распространенность остеоартроза составила 2 200,6 на населения (2,2 %), а заболеваемость – 497,1 на населения UKRAINE

28 Пропедевтика в ревматологии Факторы риска развития ОА Генетические Пол (женский) Патология гена коллагена ІІ типа Мутация гена коллагена ІІ типа Наследственные заболевания костей и суставов Расовое происхождение Негенетические Пожилой возраст Избыточная масса тела Постменопауза Операции на суставах в анамнезе Экзогенные Профессиональная деятельность Травма сустава Занятие спортом

29 Пропедевтика в ревматологии Клинические симптомы ОА боли в суставах, возникающие к вечеру, стихающие в покое и ночью боли в суставах, возникающие к вечеру, стихающие в покое и ночью «стартовые» боли в суставах «стартовые» боли в суставах периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) крепитация при движениях в суставе крепитация при движениях в суставе стойкая деформация суставов стойкая деформация суставов сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов геберденовские узелки геберденовские узелки узелки Бушара узелки Бушара

30 Пропедевтика в ревматологии Инструментальные методы исследования при ОА артроскопия стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия термография биопсия синовиальной оболочки суставов артроскопия стандартная рентгенография радиоизотопная сцинтиграфия термография биопсия синовиальной оболочки суставов

31 Пропедевтика в ревматологии НПВП Локальная терапия ГК-? Системная энзимотерапия Хондромодуляторы Средства, уменьшающие внутрисуставную активность лизосомальных ферментов Препараты, улучшающие кровообращение Стратегия медикаментозной терапии остеоартроза

32 Пропедевтика в ревматологии Основные задачи лечения ревматологических заболеваний Замедление прогрессирования заболевания Уменьшение выраженности симптомов заболевания Улучшение функциональной способности суставов

33 Пропедевтика в ревматологии Боль Ревматоидный артрит Остеоартроз Подагрический артрит Бактериальный артрит Воспаление Травма Люпус- артрит Анкилозирующийспондилоартроз БОЛЬ !!!

34 Пропедевтика в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Gillray, Gout. The Wellcome Library, London, 18 th C Адольф Майер

35 Пропедевтика в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Адольф Майер Perceptions of pain Deborah Padfield

36 Пропедевтика в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Адольф Майер Perceptions of pain Deborah Padfield

37 Пропедевтика в ревматологии «Если доктор понимает проблему, то пациенту становится легче» Адольф Майер Perceptions of pain Deborah Padfield

38 Пропедевтика в ревматологии «Конфликт» интересов Перечень целей, которые хочет достичь пациент при лечении отсутствие боли отсутствие скованности и повышенной чувствительности уменьшение утомляемости (в суставе) улучшение функции сустава сохранение социальной активности отсутствие боли отсутствие скованности и повышенной чувствительности уменьшение утомляемости (в суставе) улучшение функции сустава сохранение социальной активности Перечень медицинских целей лечения отсутствие признаков воспаления и болезни улучшение функции сустава предотвращение (уменьшение) развития повреждения в суставном хряще предотвращение внесуставных проявлений отсутствие побочного действия отсутствие признаков воспаления и болезни улучшение функции сустава предотвращение (уменьшение) развития повреждения в суставном хряще предотвращение внесуставных проявлений отсутствие побочного действия

39 Пропедевтика в ревматологии Литература А. ОСНОВНАЯ Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в практической фармации : учеб. пособие / И.А. Зупанец, С.Б. Попов, Ю.С. Рудык и др.; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Х. : Золотые страницы, 2011.– 136 с. Основы медицинских знаний. Ревматология. Лекция для студентов спец. «Клиническая фармация»: Учеб. пособие для внеаудитор. работы студентов / И.А. Зупанец, С.Б. Попов, Н.В. Бездетко, Н.П. Безуглая; Под ред. И.А. Зупанца. – Х.: Изд-во НФАУ, – 32 с. Основи медичних знань та методи лікування за Девiдсоном. У 2-х томах / За ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – Київ: УКСП "Кобза", – T.1 – 584c., T.2 – 652 c. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л.Гребенева. M.: Медицина, – 512 с. Передерий В.Г., Ткач С.М. основы внутренней медицины. В 2-х томах / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – К., – 784 с. (Т. 1); 976 с. (Т. 2).

40 Пропедевтика в ревматологии Литература Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ Внутренние болезни / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. М.: Медицина, c. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: монография / под ред. Н.А. Коржа, В.В. Поворозню-ка, Н.В. Дедух, И.А. Зупанца. Х.: Золотые страницы, с. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. – СПб.: Питер Пресс, – 240 с. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Минск: Беларусь с.