Классификация, диагностика и лечение Недержание мочи у женщин

В последние несколько лет недержание мочи рассматривается в мире как заболевание, которое необходимо лечить.

Эпидемиология

Частота недержания мочи в России до 30%, в года – до 60% (в России людей старше 40 лет) Аполихина И.А., 2006 Симптомы ГМП отметили 16,0% мужчин и 16,9% женщин в возрасте 18 лет Steward W.,2001 (США) Признаки ГМП выявлены у 16% женщин за период с 1990 по 2000 гг. Пушкарь Д.Ю., 2003 До 5% женщин обращаются к врачу.

Актуальность проблемы: влияние НМ на качество жизни пациентов Сексуальная жизнь Избегание сексуальных контактов Физическое состояние Ограничение физической активности Психологический дискомфорт Депрессия Снижение самооценки Страх –быть обузой –развития недержания мочи –появление запаха мочи Социальная активность Ограничения в межличностном взаимодействии Ограничение мобильности из-за необходимости наличия туалета поблизости Профессиональная деятельность Уход с работы Снижение работоспособности Семейные отношения Специальное нижнее и постельное белье Использование прокладок

ТЕРМИНОЛОГИЯ Согласно Международному обществу по проблеме недержания мочи - ICS Недержание мочи - любое непроизвольное выделение мочи Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи в ответ на физическое напряжение, кашель, чихание. Возникает из-за ослабления и растяжения связочного аппарата таза, создающего «гамак» для уретры. Императивное недержание мочи (неудержание) - непроизвольное выделение мочи, сопровождаемое или следуемое сразу после императивного позыва к мочеиспусканию (следствие ГМП). Смешанное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи, связанное с императивным позывом, а также с физическим напряжением, кашлем или чиханием (сочетание). Как правило смешанному недержанию мочи сопутствует несостоятельность мышц тазового дна в виде цистоцеле, опущения или выпадения матки, ректоцеле, переднего или заднего энтероцель (пролапс органов таза).

Виды недержания мочи Недержание мочи, связанное с императивным позывом, или происходящее сразу после него Недержание мочи, связанное с напряжением, кашлем или смехом УРГЕНТНОЕ (ИМПЕРАТИВНОЕ) СТРЕССОВОЕ (НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ) СМЕШАННОЕ

Разные виды недержания встречаются с разной частотой среди мужчин и женщин

Причины недержания мочи при напряжении Ослабление мышц тазовой диафрагмы Тяжелые роды Травма Операции на тазовых органах Эстрогенодефицитные состояния Возраст При этих состояниях возникает гипермобильность уретры и она смещается из зоны, где она сдавливается на мышечно – фасциальном гамаке таза.

Классификация по степени тяжести: 1. Легкая степень - характеризуется выделением мочи во время резкого внезапного повышения внутрибрюшного давления; 2. Средняя выделение мочи во время смеха, кашля, чихания, легкой физической нагрузки; 3. Тяжелая при ходьбе, переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового акта.

Диагностика Расспрос, анкетирование пациентов для выявления признаков стрессового и императивного НМ, заполнение больной дневника мочеиспускания в течение суток; Осмотр на гинекологическом кресле (анатомическое взаиморасположение мочеполовых органов, наличия пролапса тазовых органов, подвижности уретры); «Кашлевая проба» выявление подтекания мочи при кашле и тест элевации шейки мочевого пузыря; Консультация гинеколога (исключение гормонозависимых опухолей, инфекции половых органов); Определение остаточной мочи (не более 100 мл.) и объема мочевого пузыря (не менее 300 мл.); Лабораторные исследования (анализы мочи и крови, б/х анализ, бактериурия, RW, коагулограмма, свертываемость); инструментальные методы (КУДИ, УЗИ, цистоскопия, цистограмма стоя и лежа). ЭКГ, ФЛГ.

Лечение недержания мочи при напряжении (стрессового недержания) Медикаментозная терапия (ЗГТ, дулоксетин) Тренировка мышц тазового дна Хирургическое лечение –Введение периуретральных объемных средств; – Введение стволовых клеток – Абдоминальная или вагинальная везикоуретеральная суспензия; – Слинговые операции; уретропексия TVT, TVT-obturator или TVT-Secur, TOT; – искусственный сфинктер; –реконструкция шейки мочевого пузыря; – миопластика; –закрытие шейки мочевого пузыря и отведение мочи.

Дулоксетин Дулоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) Изначально предназначен для лечения депрессии –Дозировка 60 мг/сут Теперь также показан для лечения недержания мочи при напряжении (стрессового недержания) –Дозировка 40 мг х 2 р/д

Другие лекарства, использующиеся при лечении недержания мочи ГЗТ (гормонозаместительная терапия) используется для лечения негативных проявлений менопаузы, в том числе ГМП и недержания мочи (эстриол или овестин 0,5 мг. 1 раз в сутки – 2 недели, затем 0,5 2 раза в неделю – 2 недели); –Способствует восстановлению слизистой уретры, и, соответственно, улучшает ее смыкание; уменьшает выраженность симптомов раздражения мочевого пузыря (поллакиурия, императивные позывы).

Хирургические методы лечения (TVT,TVT-O,TOT)

Лечение смешанного недержания мочи: с чего начать? ургентное при напряжении Согласно рекомендациям ICS с наиболее выраженной составляющей Как определить наиболее выраженную составляющую? Возможно следует начинать с неинвазивного способа – антимускариновых препаратов

Лечение разных форм недержания мочи в отдельности различается, а при их сочетании должно включать элементы лечения двух видов недержания мочи.

синдром характеризующийся наличием императивных позывов и сопровождающийся или не сопровождающийся императивным недержанием мочи обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией, при доказанном отсутствии инфекции или других явных патологических изменений. Гиперактивный мочевой пузырь -

В России примерно 12% людей страдают ГМП ГМП Получают лечение Без лечения Только 5% пациентов получают адекватное лечение (м-холинолитики)!

Распространенность ГМП в Европе –4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475+ Возраст Распространенность (%) мужчины женщины

Примерно 100 млн. человек в мире имеют симптомы ГМП У пожилых старше 75 лет гиперактивный мочевой пузырь наблюдается у каждого третьего Примерно одинаковая распространенность у мужчин и женщин

Распространенность ГМП по сравнению с другими заболеваниями

Терминология Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) непроизвольные сокращения детрузора во время фазы наполнения (уродинамика), которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными. Гиперактивная функция мочевого пузыря делится на нестабильность детрузора и гиперрефлексию детрузора. Нестабильность детрузора, или идиопатическая нестабильность детрузора состояние, подтвержденное объективно, при котором происходит непроизвольное или в ответ на любую стимуляцию сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при котором пациент старается предотвратить неудержание мочи. Гиперрефлексия детрузора избыточная активность детрузора, связанная с неврологическими нарушениями.

Факторы риска идиопатической детрузорной гиперактивности Инфравезикальная обструкция Возраст – снижение сократимости, ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря Предшествующее воспаление Наследственность

Причины нейрогенной детрузорной гиперактивности Поражения на уровне головного мозга Поражения на уровне спинного мозга 1. ОНМК 2. Б-нь Паркинсона 3. Рассеянный склероз 4. Токсические поражения 1. Травма спинного мозга 2. Рассеянный склероз 3. Опухоли спинного мозга 4. Спинальный инсульт

без недержания мочи - «Сухой» с недержанием мочи - «Мокрый» сухой / мокрый - 60% / 40% Виды ГМП

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - ИМПЕРАТИВНЫЕ ПОЗЫВЫ УЧАЩЕННОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ НОКТУРИЯ УРГЕНТНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ жалоба на внезапные непреодолимые, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию более 8 мочеиспусканий в сутки мочеиспускание в ночное время недержание мочи вследствие императивного позыва ГМП – является диагнозом исключения и устанавливается при отсутствии каких либо воспалительных, обменных, гормональных или других очевидных заболеваний нижних мочевых путей, способных вызвать эти симптомы.

Дифференциальная диагностика Другие заболевания могут проявляться также, как и ГМП, поэтому необходима дифференциальная диагностика: –рак мочевого пузыря; –камни мочевого пузыря; –инфекцией мочевых путей; –ДГП; –нейрогенный мочевой пузырь (причины см. выше)

Уродинамическое обследование Позволяет подтвердить гиперактивность детрузора Виды уродинамических обследований: –Цистометрия –Видеоцистометрия –Электромиография сфинктера –Урофлоуметрия –Профиль уретрального давления

Лечение ГМП Антимускариновые и спазмолитические средства (снижение сократительной активности мочевого пузыря, увеличение его функциональной емкости). Поведенческие методики: посещение туалета через регламентированные промежутки и тренировка мочевого пузыря Хирургические вмешательства, направленные на увеличение емкости мочевого пузыря Установка нейростимулятора

М-холинорецепторы М1 – головной мозг, слюнные железы, симпатические ганглии М2 – сердце, спинной мозг, гладкие мышцы М3 – гладкие мышцы, слюнные железы, глаза М4 – головной мозг М5 – головной мозг, глаза

Нежелательные эффекты, связанные с воздействием на холинергические рецепторы в различных органах: –Слюнные железы: сухость во рту –ЖКТ: запор, тошнота, рвота и диарея –Глаза: нечеткость зрительного восприятия (паралич аккомодации) –ЦНС: сонливость, головная боль –Сердце: сердцебиение –Кожа: сухость кожи Побочные эффекты антихолинергических препаратов

Дриптан ® (оксибутинин) - с 1997 г. 5 мг таб. 30 лечение нестабильности мочевого пузыря у взрослых и детей (с 5 лет) –физический комфорт и психическое равновесие –Помогает уменьшить расходы на уход за больными СОЛВЕЙ ФАРМА

Дриптан Широко используется для лечения ГМП с оксибутинином часто проводят сравнительные исследования с другими препаратам Относительно низкая селективность в отношении М3 и M1 рецепторов Большое количество побочных эффектов (до 50% -сухость во рту, может оказывать возбуждающее действие на ЦНС) Для подбора оптимальной дозировки необходимо титрование Необходимо использовать с осторожностью у пожилых, а также при заболеваниях печени и почек Разрешен для применения у детей с 5 лет Могут наблюдаться взаимодействие с другими антихолинергическими препаратами Преимущество – относительно низкая цена

5 мг и 15 мг таб. 30 Современное лечение недержания мочи – эффективность и безопасность на хорошем уровне –Не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС, т.к. не преодолевает гематоэнцефалический барьер Спазмекс ® (троспиума хлорид) -с 1999 г. Др.Р. Пфлегер (Германия) для ПРО.МЕД. Прага

Спазмекс Разрешен для применения как при идиопатической гиперактивности детрузора, так и при нейрогенной Не обладает побочными действиями со стороны ЦНС Обладает схожей эффективностью с оксибутинином и толтеродином, но обладает лучшей или такой же переносимостью Противопоказан при многих заболеваниях и состояниях, не рекомендуется детям младше 12 лет Описаны лекарственные взаимодействия

таб. 2 мг 56 капсулы пролонгированного действия / замедленного высвобождения (ER) 2 мг КОНТРОЛЬ над симптомами ГМП –Эффективно уменьшает симптомы ГМП –Обладает хорошей переносимостью –Пригоден для длительной терапии –Не требует титрования дозы – Не применяется у детей Детрузитол ® (толтеродин) – с 1999 Фармация и Апджон (Италия) - ПФАЙЗЕР

Везикар ® МНН: солифенацин Доза: 5 мг Лекарственная форма: таблетки, покрытые оболочкой 10 таблеток *блокатор м- холинорецепторов новый уроселективный спазмолитический препарат*

Везикар (солифенацин) Селективный (М2,М3) холинолитик Эффективность и безопасность солифенацина доказана в большом количестве долгосрочных клинических исследований, в т.ч. в РБ

Сильные стороны Везикара – новый уроселективный Две дозировки для однократного приема в день 5 мг (рекомендуемая начальная дозировка) 10 мг Длительный период полувыведения: 45 – 68 ч. Равновесная концентрация в плазме достигается через 10 дней ( 1 блистер) Применение - удобно для пациента 1 раз в день не зависит от приема пищи пропущенная таблетка влияет незначительно на уровень концентрации препарата в плазме возможность гибкого дозирования Отличная переносимость

Везикар снижает частоту эпизодов ургентного недержания мочи эффективнее толтеродина на 71% Везикар уменьшает выраженность ВСЕХ симптомов ГМП, включая ноктурию Везикар не вызывает сухости во рту у 89% пациентов

Антидепрессанты Трициклические антидепрессанты Трициклические антидепрессанты могут применяться в лечении императивного недержания мочи, как правило, после того как были предприняты попытки лечения двумя антихолинергическими препаратами. Применение по данному показанию не включено в инструкцию трициклических антидепрессантов. Обладают слабым антихолинергическим эффектом.