Лечение хронического болевого синдрома. Главный внештатный анестезиолог- реаниматолог МЗ Забайкальского края Шильников В.А Чита г.

Актуальность проблемы. В России от хронического болевого синдрома (ХБС) ежегодно страдает более человек. В России уровень целевого потребления расценивается как низкий: менее 200 статистических условных единиц на 1 млн.чел/сутки. В Европе этот показатель колеблется от 1000 до доз/сутки. (Данные Международного комитета по контролю над наркотиками). На протяжении 90-х годов прошлого века использование морфина в странах Европы возросло на 272%, а в Дании на 353%.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ Боль – неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения (Международная ассоциация изучения боли)

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ Категории боли: -Острая боль, обусловленная ноцицептивным воздействием -Хроническая боль, ведущей причиной которой являются психологические и поведенческие факторы

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ Характеризуется сохранением после разрешения острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения Причины: -Периферическое ноцицептивное воздействие -Дисфункция периферической или центральной нервной системы (хроническая боль в 80-90% сопровождается психоэмоциональными нарушениями).

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ БОЛИ Различается при острой и хронической боли Острая боль: -Сбор анамнеза -Стандартное обследование с количественной оценкой интенсивности боли -Лечение Хроническая боль: -Сбор анамнеза -Физикальное, психологическое и социологическое обследование -Изучение сопроводительной медицинской документации

Какие задачи надо решить? 1. Оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома. 2. Осуществить первичный выбор медикаментозной терапии. 3. Осуществлять динамический контроль эффективности обезболивания. 4. Быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).

Оценка интенсивности болевого синдрома в баллах 01234Баллы Боли нет Слабая боль Умеренная боль Сильная боль Очень сильная боль

Рекомендации ВОЗ по лечению болевого синдрома (1986 год). 1 ступень лестницы обезболивания включает группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (аспирин, анальгин, парацетамол, вольтарен и т.д.) 2 ступень представлена слабыми опиатами: таблетки кодеина, дигидрокодеина, трамадол, кодеин- содержащими препаратами (седалгин, пенталгин, кодтерпин и т.д.) 3 ступень обезболивания – это морфин и морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при сильных болях; просидел, бупренорфин, омнопон, морфин для инъекций или таблеток пролонгированного действия (MST – cont.), чрескожные (трансдермальные) системы фентанила с длительностью действия 72 часа.

ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ РАКОВОЙ БОЛИ СЛАБАЯ БОЛЬ УМЕРЕННАЯ БОЛЬ СИЛЬНАЯ БОЛЬ САМАЯ СИЛЬНАЯ БОЛЬ НПВС + адъювантная терапия ТРАМАДОЛ + адъювантная терапия ПРОСИДОЛ -> БУПРЕНОРФИН + адъювантная терапия МОРФИН или ФЕНТАНИЛ (ТДТС) + адъювантная терапия

ПЕРЕЧЕНЬ АНАЛЬГЕТИКОВ п/п Международное непатентованное название Торговое название Форма выпуска ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ 1 Бупренорфин Бепресик Раствор для инъекций 0,3 мг/1 мл Бупремен Бупранал Бупренорфина гидрохлорид Сангезик (Эднок) Сублингвальные таблетки 0,2 мг 2Пиритрамид Дипидолор Раствор для инъекций 15 мг/2 мл 3 Тримеперидин гидрохлорид Промедол Раствор для инъекций 1%, 2% - 1 мл

п/п Международное непатентованное название Торговое название Форма выпуска 4 Препараты кодеина DHC-континус (Дигидрокодеин) Таблетки 60, 90, 120 мг Кодеина фосфат Таблетки 15 мг, порошок 15 мг 5 Препараты морфина Морфина гидрохлорид Раствор для инъекций 1% - 1 мл MCT-континус Таблетки 10 мг-200 мг. Омнопон Раствор для инъекций 1%, 2% - 1 мл 6Просидол Таблетки буккальные 10, 20 мг Раствор для инъекций 1% - 1 мл 7Фентанил Раствор для инъекций 0,005% - 2 мл ТДТС 25, 50, 75, 100 мг

п/п Международное непатентованное название Торговое название Форма выпуска ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ 8Пентазоцин Фортвин Раствор для инъекций 30 мг/1 мл Фортрал Таблетки 50 мг ОПИОДНЫЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ 9Трамадол Трамал Раствор для инъекций 5% - 1 мл Таблетки мг. ОПИОИДНЫЕ НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ-АНТАГОНИСТЫ 10Буторфанол Морадол Раствор для инъекций 2 мг/1 мл 11Налбуфин Нубаин Раствор для инъекций 10 мг/1 мл НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА 12Диклофенак Раствор для инъекций 75 мг/3 мл Таблетки 50 мг

п/п Международное непатентованное название Торговое название Форма выпуска 12Диклофенак Диклоран Таблетки ретард 100 мг Биоран Рапид Таблетки 50 мг 13Кетопрофен Кетонал Таблетки ретард 150 мг Таблетки форте 100 мг Капсулы 50 мг Свечи 100 мг Раствор для инъекций 100 мг/2 мл 14Кеторолак Кетанов Раствор для инъекций 30 мг/1 мл Таблетки 10 мг 15Лорноксикам Ксефокам Таблетки 4, 8 мг Порошок для инъекций 8 мг с растворителем 2 мл

п/п Международное непатентованное название Торговое название Форма выпуска 16Метамизол натрия Анальгин Раствор для инъекций 25% - 1 мл, 50% - 1, 2 мл 17Парацетамол Таблетки 500 мг АНТАГОНИСТ ОПИОИДНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ 18Налоксон Раствор для инъекций 0,4 мг/1 мл

ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Длительное, не лимитированное по времени лечение сильной и очень сильной (3-4 балла) хронической боли показано онкологическим больным для облегчения их страданий

ОПИОИДНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ: -Клиника угнетения ЦНС любого генеза -Нарушения дыхания при отсутствии возможности: 1. Непрерывного наблюдения 2. Проведения ИВЛ 3. Применения антагониста опиоидов налоксона

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Наиболее эффективные: -Кетопрофен -Кеторолак -Диклофенак -Лорноксикам Менее предпочтительные (менее эффективные, более токсичные): -Анальгин -Баралгин -Парацетамол

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА НЕ ПОКАЗАНО НАЗНАЧЕНИЕ: -Язвенная болезнь -Бронхиальная астма -Тромбоцитопения -Клинические проявления повышенной кровоточивости -Гиповолемия и олигурия (опасность токсического поражения печени и почек) -Длительное препаратов метамизола натрия (анальгин) (опасность нефропатии и нейтропении)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА Безусловное преимущество по эффективности, безопасности и переносимости установлено при специальном научном анализе клинического применения метода лечения острой (послеоперационной) боли у 1522 пациентов и хронической у 1860 инкурабельных онкологических больных

Адьювантные препараты. Кортикостероиды (Лечение нейропатической боли). Антидепрессанты. Противосудорожные. Антигистаминные. Седативные. Снотворные. Нейролептики.

Новые методики лечения ХБС. Интратекальное введение лекарственных препаратов посредством имплантированного насоса. Используется в Европе с 1981 г. В России данная методика используется в МНИИ онкологии им. Герцена. Доза вводимого морфина в 1000 раз меньше сут. терапевтической дозы.

Основные принципы лечения ХБС у онкологических больных 1. Прием по часам, а не по требованию. 2. Лечение по восходящей. Последовательность анальгетиков: аспирин, парацетамол- кодеин-трамал- просидел-норфин-морфин-фентанил. 3. Строгое соблюдение адекватной дозы и режима приема. 4. Прием через рот должен осуществляться максимально долго. 5. Побочные эффекты приема анальгетиков должны предупреждаться, в случае возникновения адекватно лечиться. 6. Применение плацебо недопустимо.