ПРИМЕНЕНИЕ ЙОГАТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ Клинический госпиталь Лапино, отд. реабилитации Московский Аштанга Йога Центр Автор Круглова Марина

В центре нашего внимания Эндометрий- уникальная, многофункциональная ткань женского организма. Анатомически- это внутренняя оболочка матки, которая выстилает ее изнутри. Гистологически-однослойный призматический эпителий. Орган-мишень для половых стероидов. Эндометрий имеет важное, даже решающее значение в процессе нидации трофобласта и дальнейшем течении гестационного процесса. Поэтому функциональной полноценностью эндометрия занимаются многие исследователи. Особенно эта проблема проблема занимает специалистов- репродуктологов.

Нормальный эндометрий под влиянием половых стероидов постоянно меняется, Функциональное состояние эндометрия чрезвычайно важно и напрямую зависит его кровоснабжения, кровотока в бассейне маточной артерии (см. рисунок). Например, установлено, что в период «окна имплантации» (середина секреторной фазы) Происходят местные реакции иммуносупрессии и блокировка клеточного цикла в большинстве клеток эпителиальных маточных желез и стромы. При нарушении кровоснабжения нарушаются процессы на тканевом уровне.

ТОЛЩИНА ЭНДОМЕТРИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ДНИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА 1. Фаза пролиферации в 5-7 день цикла (фаза ранней пролиферации) он не превышает 5 мм; на 8-10 день (средняя пролиферация) происходит утолщение до 8 мм; на день (поздняя пролиферация) толщина увеличивается до 11 мм. 2. Фаза секреции, эндометрий утолщается и становится более рыхлым: к дню рост продолжает увеличиваться, достигая мм; день – время максимальной толщины, она составляет в среднем 14 мм (максимум 18). Слой эндометрия становится не только толще, но и более «пушистым»; к дню толщина эндометрия незначительно снижается, достигая мм. Толщина эндометрия меняется синхронно с изменениями в яичниках и центральной нервной системе. Даже при нормальной толщине эндометрия и отсутствии признаков его патологии по УЗИ (М-эхо), возможно нарушение его функций. Повышенный уровень про воспалительных цитокинов и наличие воспалительных реакций, приводящих к нарушению кровоснабжения, делает его «непригодным» для нидации плодного яйца.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ АДЕНОМИОЗ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПОЛИПОЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУШЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ТРАВМИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ (ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ) НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ (ФИБРОЗ, АТРОФИЯ, ТОНКИЙ ЭНДОМЕТРИЙ НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ: МАТОЧНАЯ ФОРМА БЕСПЛОДИЯ, НЕУДАЧИ ЭКО, ВРТ, НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ, ГЕСТОЗЫ ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ. ЧТО ПРОИСХОДИТ В ЭНДОМЕТРИИ ? В структуре патологий эндометрия преобладает Хронический эндометрит (ХЭ). ХЭ – воспалительный процесс в эндометрии, инициированный вирусно-бактериальными ассоциациями микроорганизмов и приводящий к имплантационным неудачам [9]. Частота ХЭ у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, неудачами экстракорпорального оплодотворения составляет 17,2-67,7% [8], при невынашивании беременности ,1% [6]. Инфекционный агент через сеть иммунологических посредников (медиаторов Тh-1 и Th-2 типов иммунного ответа) реализует процессы иммунной и воспалительной реактивности и инициирует развитие синдрома системного воспалительного ответа – основу многих патофизиологических нарушений [3,10]. Характерное для воспаления резкое нарушение межклеточных взаимодействий, усиление апоптоза клеток, преобладание незрелого коллагена, фиброз, склероз стромы вокруг сосудов, дисфункция стероидных рецепторов, ишемия – все это способствует резкому изменению функциональных параметров и трофики ткани. Уканные изменения индуцируют локальное тромбообразование, расстройства субэндометриального кровотока и развитие тканевой гипоксии, что нарушает процессы нидации плодного яйца, инвазии трофобласта и препятствует прогрессированию беременности, сопровождаясь нарушениями гемодинамики в маточном бассейне [5,11]. Наличие патологических изменений в эндометрии, снижающих его имплантационный потенциал и нарушающих физиологическое течение беременности диктует необходимость проведения предгестационной подготовки - комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление морфологической структуры и функциональных возможностей эндометрия.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ Гистероскопия и диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием. Морфологический и иммуногистохимический метод. Согласно международным стандартам диагноз ХЭ ставится только при наличии определенной гистологической картины УЗ исследование. Есть разногласия - когда делать? -ЦДК (допплерометрию сосудистого кровотока с цветовым допплеровским картированием) УЗИ с доплером. Клинический (клиническая картина скудная или отсутствует) Данные изменения, которые нас интересуют, функциональные изменения и изменения кровотока не видны при обычном УЗ исследовании. Поэтому целесообразно использовать допплерометрию сосудистого кровотока с цветовым допплеровским картированием. Эта методика четко фиксирует органные микроциркуляторные нарушения любого генеза и широко используется в программах вспомогательных репродуктивных технологий для оценки гемодинамики в сосудах матки [12]. Работами последних лет доказано, что для хронического эндометрита характерны высоко резистентный кровоток и снижение маточной перфузии преимущественно на уровне базальных (БА) и спиральных артерий (СА) [1,5].

СТАНДАРТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ 1. Антимикробная терапия. Изолированное проведение антимикробной терапии при ХЭ не устраняет значимые для имплантации эмбриона изменения в эндометрии. Для повышения имплантационного потенциала эндометрия: 2. Применение физических факторов (электротерапия и/или магнитотерапия по показаниям) 3.Иммуномодулирующая, 4. Метаболическая терапия, что позволяет повысить частоту наступления и вынашивания беременности [5,9]. 5. Гормональная терапия ], 6. Вазоактивные препараты

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВИЛАСЬ ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ СТАНДАРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ В исследование включены пациентки репродуктивного возраста с нарушением генеративной функции (невынашивание беременности, бесплодие, в том числе неэффективность вспомогательных репродуктивных технологий ВРП). Мы предположили, что йога терапия будет эффективна при этом процессе из-за вазодилятирующего воздействия и повышения оксигенации крови. Большое внимание уделено восстановлению вентиляционной функции легких и ликвидации гипоксемии и тканевой гипоксии [2,7]. В данном исследовании традиционная терапия ХЭ была дополнена йога терапией с целью улучшения кровотока в бассейне маточных артерий и кровоснабжения матки.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 28 женщин, Средний возраст составил 32±1,2 года. Время наблюдения 3 мес. Основными диагностическими исследованиями являлись ЦДК и психологический тест Люшера. Критерии включения в исследование. 1. Все пациентки лечились по поводу вторичного бесплодия (маточная форма). 2. Имели картину ХЭ по данным гистологического исследования эндометрия в соответствии с международными стандартами диагностики (выскабливание в I фазу менструального цикла) 3. Нормальные показатели при расширенной кольпоскопии и цитологическом исследовании мазков - отпечатков шейки матки по методу Папаниколау; 4. Регулярный ритм менструаций; 5. Неизмененный гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, эстрадиол, прогестерон по циклу, ТТГ, Т3,Т4); 6. Отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, в отделяемом полового тракта. 7. Схожий психоэмоциональный фон, обусловленный «усталостью от лечения», невозможностью достичь своей цели и пр. Он характеризовался тревогой, депрессивным состоянием, психосоматическими расстройствами. Перед началом терапии все пациентки прошли психологический тест Люшера (15 ). Основная группа 12 пациенток с ХЭ. 1 этап стандартная терапия ХЭ с учетом результатов микробиологического исследования: этиотропные препараты широкого антибактериального спектра действия, противовоспалительная терапия, а также противовирусная и иммуномодулирующая терапия по показаниям. 2 этап (восстановительный) йога терапия Группа сравнения 16 пациенток с ХЭ, 1 этап терапии которых полностью соответствовал аналогичному этапу в основной группе. 2 этап лечения изолированная электротерапия интерференционными токами.

МЕТОДЫ ЙОГАТЕРАПИИ 1. Уддияна бандха 2. Дыхание уджайи 3. Комплекс асан Уддияна бандха практиковалась отдельно от основного занятия - Воздействует на систему кровообращения, что имеет в нашем случае исключительную важность. За счет перепада давления ускоряется движение застойной крови из брюшной полости и малого таза к сердцу. В случае застойных явлений в области малого таза эта техника йоги оказывает значительное лечебное воздействие, подобное перевернутым позам. Оно улучшает венозный отток и кровоснабжение всех внутренних органов, стимулируя в том числе работу желез внутренней секреции. - Воздействует на органы брюшной полости и малого таза, оказывая мягкий массирующий эффект. При выполнении уддияна бандхи диафрагма растягивается, занимая максимально высокое положение. При этом все органы подвергаются механической стимуляции, увеличивается их функциональная активность. - Воздействует на нервную систему. В стенках пищевода, желудка и кишечника находятся многочисленные волокна блуждающего нерва, а также ядра малоизученного мета симпатического отдела НС и при выполнении данной практики они активно стимулируются. Это вызывает тормозящий нервную систему, успокаивающий эффект. В дальнейшем планируется выполнение брюшных манипуляций, поскольку все пациентки настроены продолжить занятия. Среди пациенток основной группы ранее практиковали йогу с разной интенсивностью 3. Только одна из них на момент вхождения в исследование продолжала регулярную практику и выполняла, агнисара дхаути крою и науки.

МЕТОДЫ ЙОГАТЕРАПИИ Дыхание уджайи Все пациентки были обучены дыханию уджайи и поддерживали его, по мере возможности, во время всей практики в пропорции 1:1, вдох по продолжительности равен выдоху. Дыханию уделялось основное внимание, т.к. мы считаем эффект от выполнения уджайи наиболее значимым для получения терапевтического эффекта. Напомним о некоторых эффектах уджайи, которые могли иметь значение 1. Концентрация внимания и «медитативный» эффект, дхьяна 2. Стимуляция парасимпатического звена НС, улучшение гемодинамики. Кроме того, при воздействии на рефлекторные зоны парасимпатической нервной системы наблюдается торможение некоторых отделов ЦНС, что ведет к снижению импульсации с мышечных рецепторов и, следовательно, снижению тонуса скелетных мышц. Подобное мышечное расслабление также можно наблюдать и при урежении дыхания. Механизмы данного явления до конца не исследованы, в медицинской литературе описан данный эффект и выявлена определенная корреляция между активностью нейронов дыхательного центра и интенсивностью сигналов от мышечных проприорецепторов. 3. Постоянно поддерживаемое повышенное давление в грудной полости во время практики. По данным исследований, эти режимы увеличивают альвеолярный объем за счет расправления дополнительных альвеол, улучшают растяжимость легких, Кроме того, если мы дышим уджайи возрастает суммарная капиллярная поверхность в легких, что способствует повышению оксигенации крови и выделению молочной кислоты, образующейся во время практики асан. 4. Улучшение венозного оттока при практике уджайи, особенно на вдохе.

Комплекс асан Сурья намаскар Аштанга виньяса йоги вариант А повторялся 3 раза и вариант В повторялся 1-3 раза 1. Паданагуштхасана и падахастасана 2. Уттхита триконасана 3. Уттхита паршваконасана 4. Прасарита падоттанасана (вариант А) 5. Паршваттонасана 6. Баланс уттхитахаста падангуштхасана (вариация) 7. Уткатасана 8. Вирабхадрасана A и B 9. Дандасана 10. Пашчимоттанасана 11. Пурвоттанасана 12. Джану ширшасана A 13. Навасана 14. Баддха конасана и упавишта конасана 13. Шалабхасана А и В 14. Дханурасана 15. Урхва дханурасана (подготовка) 16. Сарвангасана (вариации) 17. Халасана (вариации) 18. Карнапидасана (вариации) 19. Матсьясана 20. Йогамудрасана 21. Шавасана Время занятия 1 ч 30 мин, 5- 6 раз в неделю. 2-3 раза в зале с инструктором, в остальные дни самостоятельно. Занятия проводились на базе Московского Аштанга Йога Центра и на базе отд. реабилитации Клинического госпиталя Лапино как в группах, так и индивидуально.

МЕТОД ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ По результатам исследований у всех больных обеих групп после медикаментозной терапии выявлялись эхо графические изменения в эндометрии, которые регрессировали в процессе восстановительного лечения (таблица 1).. Данные качественного анализа результатов ЦДК были наиболее информативны при исследовании в период «окна имплантации», т.е. во II фазе менструального цикла. По данным ЦДК у больных с ХЭ даже после медикаментозной терапии была затруднена визуализация мелких артериальных сосудов (базальных и спиральных артерий). После проведения стандартного лечения сниженный процент визуализации существенно возрос. Исходно визуализация БА была возможна у 9 (76,9%) больной, СА – у 3 (25%) пациенток в I группе, у 12 (80,6%) и 4 (25%) женщин соответственно во II группе наблюдения. После лечения в основной группе визуализировались БА и СА у 10 (83,3 %) и 11 (91,7%) больных соответственно, в группе сравнения определялись БА и СА у 13 (81,3%) и 14 (87,7%) больных соответственно, что демонстрирует нормализацию маточного кровообращения в обеих группах больных, более значимую в основной группе. В обеих группах до лечения выявлен высокорезистентный маточный кровоток. В процессе физиолечения в группах сравнения величина углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока достоверно снизилась на всех уровнях сосудистого дерева матки, но наиболее значимым эти изменения было на уровне базальных и спиральных артерий. Различия между группами были статистически достоверны. Динамика показателей в ходе лечения представлена в таблице 2. Не менее интересны данные повторного теста Люшера. Известно, что при малом количестве наблюдений нельзя говорить о достоверности психологического теста. По нашим данным у всех женщин, которые регулярно выполняли практику йоги отмечалось снижение депрессии и снижение уровня стресса, однако уровень тревоги оставался высоким, что соответствует некоторым зарубежным исследованиям (14). Это наблюдение очень важно, т.к. сам по себе стресс способен провоцировать гемодинамические нарушения, способствовать поддержанию высокого уровня провоспалительных цитокинов в эндометрии.

группы данные УЗИ I группа до лечения после леченияI I группа до лечения после лечения несоответствие эхо структуры эндометрия дню цикла 4 (33,3)%1(8,3)%*4(25%)3 (16,6%)* неоднородная эхо структура эндометрия во II фазу цикла 5 (41,6%)4(33,3)%*7(47,2%) 6 (38,4%)* истончение М-эхо

группы параметры I группа до лечения после лечения II группа до лечения после лечения пульсационный индекс базальные артерии спиральные артерии 0,97±0,03 0,68±0,03 0,67±0,01*§ 0,56±0,02*§ 0,92±0,05 0,64±0,05 0,73±0,04* 0,44±0,03* индекс резистентности базальные артерии спиральные артерии 0,62±0,03 0,54±0,02 0,48±0,02*§ 0,42±0,03*§ 0,58±0,01 0,51±0,04 0,52±0,01* 0,47±0,04* систоло- диастолическое соотношение базальные артерии спиральные артерии 2,64±0,03 2,03±0,05 1,89±0,03*§ 1,58±0,04*§ 2,72±0,04 1,98±0,02 1,96±0,02* 1,64±0,01* Таблица 2. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ * p

ВЫВОДЫ Проведенное исследование демонстрирует возможности йогатерапии в восстановлении маточной перфузии и оптимизации условий для имплантации при снижении репродуктивного потенциала у больных с хроническим эндометритом. Таким образом, применение физиотерапевтического комплекса и йогатерапии является методом выбора при лечении пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности воспалительного генеза, способствует оптимизации маточной гемодинамики и условий для имплантации эмбриона, связанных с дефицитом маточного кровотока. Можно утверждать, что не только выбор терапевтического комплекса, но и комплексное воздействие на организм практики йоги, уджайи пранаяма, выполнение мула и уддияна бандхи сыграли большую роль в получении положительного результата. Частота наступления и донашивания беременности при синдроме потери плода у пациенток обеих групп в данный момент продолжает исследоваться. Частота наступления беременности при переносе эмбриона, течение гестационного процесса также будет исследоваться. т.к. пациентки настроены продолжить исследование и заниматься во время беременности.

1. Алиева К. У., Кузьмичев Л. Н., Смольникова В. Ю., Ипатова М. В., Комиссарова Ю. В. Современные подходы к подготовке эндометрия у пациенток с ранее безуспешными исходами программы экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология. – – С Пауков В.С. Иммунопатология и морфология хронического воспаления// Архив патологии (34-38) 3. Пономаренко Г.Н. Национальное руководство по физиотерапии.М.:Гэотар-медиа, 2009: Серов В.Н., Коган Е.А., Силантьева Е.С. и др. Комплексное лечение хронического эндометрита: клинико-морфологическое обоснование использования физиотерапии // Акушерство и гинекология. – – С Сидельникова В.М.Привычная потеря беременности.М:Триада-Х, 2005: Феоктистов А.А., Овсянникова Т.В.,Камилова Д.П. Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения//Consilium medicum, гинекология т.11.-С Шуршалина А.В., Ежова Л.С., Силантьева Е.С. Патогенетические подходы к терапии хронического эндометрита. //Акушерство и гинекология : 54–6. 8. Bone R.C. Toward a theory regarding the patogenesis inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine regulation. Critical Care medicine 1996; 24: Salamonsen L.A. Leukocyte networks and human endometrial remodeling // J. Reprod. Immunol – Vol. 57, 2. - P. 95 – Трансвагинальный цветовой допплер: бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство. Под редакцией А. Курьяка, А. Михайлова, С. Купешич. Санкт-Петербург, «Издательство «Петрополис»», 2001 г. – 294 с. 11. Sandra Benavides. Ashtanga yoga for children and adolescents for weight management and psychological well being: An uncontrolled open pilot study.//Complementary Therapies in Clinical Practice, Vol 15, 2, рр , May Yoga clinical research review//Complementary Therapies in Clinical Practice, Vol 17, 1, рр.1-8, February Попова Е.Н., «Образ Я у женщин, применяющих метод эко. Дипломная работа. Высшая школа психологии, Москва, 2013 г. 14.M. Javnbakht R. Effect of yoga on depression and anxiety of women //Complementary Therapies in Clinical Practice, Vol 15, 2, рр , May 2009 ЛИТЕРАТУРА

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ