Российская популяция пожилых. Варианты старения и основные проблемы (по данным проекта «Хрусталь») Е.В.Фролова Кафедра семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова www.crystalproject.ru

Три теории старения популяции Компрессия заболеваемости : ожидаемая продолжительность жизни близка к максимуму, и дальнейшее улучшение медицинской помощи и улучшение поведения по отношению к здоровью приведет не к снижению смертности, а к снижению заболеваемости, в результате снизилось число лет «нездоровой жизни» Напротив, другие авторы считают, что улучшение медицинской помощи ведет к улучшению выживаемости хрупких пожилых и увеличению количества лет нездоровой жизни Динамическое равновесие: увеличение выживаемости связано с лучшим контролем хронических болезней (Lancet 2013; 381: 1312–22) www.crystalproject.ru

Какие тенденции характерны для России? К сожалению, мы не можем ответить на этот вопрос Не проводилось эпидемиологических исследований и оценки смертности, заболеваемости и факторов, влияющих на эпидемиологическую ситуацию, особенно в группе лиц старше 65 лет www.crystalproject.ru

Какие тенденции характерны для России? www.crystalproject.ru

Важные вопросы Каковы основные черты старения в России по сравнению с Европейскими странами? Каковы основные потребности пожилых людей? Какова действительная распространенность зависимости от посторонней помощи и сочетания заболеваний у пожилых? Возможно ли измерить и оценить эти явления? Как их изучить? www.crystalproject.ru

Какие шаги важны для практического здравоохранения? Что надо делать в первую очередь? Увеличивать количество коек в стационарах? Или в домах сестринского ухода? Или в гериатрических центрах? Какие виды специализированной помощи необходимо развивать и нужно ли это делать? www.crystalproject.ru

Может ли концепция хрупкости ответить на эти вопросы? Потенциально предотвратимыми последствиями хрупкости считаются Падения Снижение функциональной активности Увеличение числа госпитализаций и поступлений в дома престарелых Смерти www.crystalproject.ru

Почему мы назвали этот амбициозный проект Хрусталь? Английское слово frailtyможно перевести на русский как «хрупкость». Это – качество хрусталя. С другой стороны, в слове хрусталь есть часть – «сталь». Это отвечает нашим попыткам сделать русских пожилых людей сильными и крепкими, как сталь. От хрустальной хрупкости к стальной крепости!

Цель исследования Изучить различные варианты старения, распространенность хрупкости, чтобы лучше понимать нужды пожилых людей, научиться измерять их и оценивать, и предотвращать ухудшение физического функционирования www.crystalproject.ru

Проект «Хрусталь»: методы База данных поликлиники 95 прикрепленного населения 65 лет и старше Выделение двух возрастных групп: года и 75 лет и старше Случайная выборка из каждой возрастной когорты Разрешение этического комитета МАПО Информированное согласие Комплексная гериатрическая оценка www.crystalproject.ru

Проспективное когортное исследование поликлиника 95 Колпинского р-на стадия – наблюдение Жители , чел скрининг январь-декабрь 2009 г 2 скрининг, февраль 2012 по март 2013 Умерло 102 человека, 127 по разным причинам не участвовали в повторном скрининге (отклик 75%)

Методы 14 медсестер, 5 исследователей Обучающие семинары для исследователей и медсестер Пилотное исследование Приглашение по телефону Осмотры в поликлинике и на дому 9 опросников

Команда исследователей www.crystalproject.ru13

Проект «Хрусталь»: методы Комплексная оценка: – Сбор анамнеза – хронические заболевания: ИБС, ИМ, аритмии, ХОБЛ и астма, заболевание сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, НМК, онкологические заболевания, артриты и артрозы – проблемы слуха, зрения, недержание мочи – Оценка состояния питания (MNA – Краткая Оценка Питания): Менее 17 баллов – недостаточное питание 17-23,5 – риск недостаточного питания – Лабораторные тесты (клинический, биохимический анализ крови) www.crystalproject.ru

Проведение тестов для оценки физического функционирования на время: скорость походки, приседание на стул 5 раз, кардиган тест, удержание баланса Оценка повседневной активности (Бартел – индекс) Оценка силы мышц рук (динамометрия) Скрининг на депрессию (Гериатрическая Шкала Депрессии-15) 6 и более баллов – подозрение на депрессию Оценка когнитивного статуса (MMSE – Мини-Тест Статуса умственных способностей): Преддементные нарушения – баллов легкая степень балла средняя степень баллов тяжелая степень баллов Проект «Хрусталь»: методы www.crystalproject.ru

Распределение участников исследования по полу и возрасту www.crystalproject.ru

Результаты Отклик в первом скрининге %, во втором 75% С 9.7% до 6,1% сократилась доля участников, не имеющих хронических заболеваний От 2 до 5: 85,7% (n=324) Более 5: 8,2% (n=31) www.crystalproject.ru

Различные проблемы пожилых, выявленные во время первого и второго скрининга Снижение слуха % Нарушение зрения – 89,5% и 86.5% Недержание мочи -40,90% и 43.9% (недостоверное увеличение) Зависимость в повседневной жизни, индекс Бартел – 23,5 % и 17,5% www.crystalproject.ru

Частота когнитивных нарушений по опроснику MMSE www.crystalproject.ru19

Зависимость от посторонней помощи у лиц с когнитивными нарушениями

Скорость походки у лиц с когнитивными нарушениями

Частота инсультов у лиц с когнитивными нарушениями (разница у мужчин недостоверна)

Частота инсультов у участников с когнитивными нарушениями,, по возрасту Р

Распределение участников в зависимости от оценки по шкале депрессии www.crystalproject.ru25

Оценка состояния питания по данным Е.М.Корыстиной Белково-энергетическая недостаточность 1.8% -2009, 3,9% Риск развития БЭН 17,3% , 31% -2013, (без различий по полу и возрасту) В группе с БЭН 2013 г 17 чел. имели в 2009 г N статус питания, 2 были в группе риска 10 пациентов с БЭН из 11 от 2009 г умерли В группе с риском развития БЭН 97 пациентов с состоянием нормального питания, 21 участник с риском развития БЭН и 1 с БЭН по результатам 1 скрининга www.crystalproject.ru

Недостаточность питания по данным Е.М.Корыстиной Средний возраст составил 78±11 лет 63,6% пациенты старше 75 лет средний ИМТ 21,03±2,6 кг/м² высокая степень зависимости от окружающих 33% пациентов страдали деменцией тяжелой степени, 67% деменцией средней степени выраженности Основные причины развития: 1. полная зависимость от посторонней помощи 2. тяжелые когнитивные нарушения

Причины развития недостаточности питания по данным Е.М.Корыстиной Половина участников считала, что питается правильно 48,2%, затруднилось с ответом 36,1% пациентов отсутствие аппетита 61% снижение вкусовых и обонятельных ощущений 56,1% случаев использование протезов плохого качества 65,8% состояние ксеростомии 41,4% анамнез онкологических заболеваний в 33% случаев

Сравнительные характеристики участников с нормальным статусом питания и риском БЭН Участники с риском развития БЭН Участники с нормальным Состоянием питания Мужчины n=30 (25,2% женщины n=89 (74,8%), Мужчины n=63 (26,2% Женщины n=177, 73,8% Сниженный ИМТ Нормальный ИМТ Избыточный ИМТ Ожирение 6,7 23,3 46,7 23,3 1,1 29,2** 41,6 28,1** Нет 19 55,6 25,4 0,6 11,3** 39,5 48,6** Деменция Легкой Средней Тяжелой 6,7 26,7 13,3** 19,1 24,7 4,5 23,8 12,7 нет** 22,6 15,3 0,6 Индекс Бартел 95 и менее 43,360,7**2734,5** Оценка по шкале депрессии 6 и более 50,4**63,2**19,1**31,7** Снижение содержания альбумина в крови 3,37,9**нет 1,7** Снижение содержания общего белка 6,712,412,79,7 Снижение содержания витамина D3 83,394,485,789, www.crystalproject.ru29

Распространенность хрупкости по модели Л.Фрид www.crystalproject.ru30

Модель Л.Фрид 1. Слабость (сила пожатия : нижний квинтиль, по возрасту и ИМТ) 2. Poor endurance; Exhaustion 3. Низкий уровень физической активности 4. Замедленность 5. Усыхание (потеря массы тела) Linda P. Fried, et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 2001, Vol. 56A, No. 3, M146-M156. Frailty = 3 or more criteria

Анализ выживаемости участников исследования P

www.crystalproject.ru

Распространенность хрупкости, модель Steverink – Slaets www.crystalproject.ru

The Steverink – Slaets model/ GFI I. Mobility / ADL – 1. Shopping – 2. Walking outdoors – 3. Undressing – 4. Toilet visit II. Physical Fitness – 5. Fitness III. Vision – 6. Vision IV. Hearing – 7. Hearing V. Nutritional state – 8. Weight loss VI. Co-morbidity – 9. Medication (> 3 different medications) VII. Cognition – 10. Memory loss VIII. Psycho-social – 11. Loneliness – 12. Miss people – 13. Social support – 14. Feeling down – 15. Feeling anxious Steverink N., Slaets J., et al. Gerontologist, 2001 Frailty = a score greater than 5

Анализ выживаемости участников исследования P

Распространенность хрупкости, Puts модель www.crystalproject.ru

The Puts model Static definition of FrailtyDynamic definition of frailty BMI < 23 Lowest quintile peak expiratory flow MMSE < 24 Poor vision Poor hearing Incontinence Lowes quintile mastery Depression (CES-D) > 16 Lowest quintile physical activity Weight loss > 4 kg Decline peak expiratory flow Decline MMSE Decline vision Decline hearing New incontinence Decline mastery More depressive complaints Decline physical activity Frailty= 3 or more indicators Puts M., et al., J Clin Epidemiol,

Анализ выживаемости участников исследования P

Выявление неудовлетворенных потребностей пожилых людей и дальнейшая тактика Крепкие – Стандартное наблюдение – Обычный профилактический подход Прехрупкие – Имеются скрытые неудовлетворенные потребности – Регулярная более подробная оценка состояния здоровья: когнитивные нарушения, предупреждение падений, выявление депрессии Хрупкие – Высокий риск неблагоприятных исходов – Регулярная частая оценка состояния здоровья – Специализированные программы реабилитации и наблюдения: Предупреждение зависимости, комплексный подход www.crystalproject.ru40

Выводы В популяции участников исследования высоко распространены психоэмоциональные нарушения, когнитивные расстройства, увеличивающие смертность Распространенность хрупкости, оцененная по разным моделям, составляет от 21 до 43 % Концепция хрупкости позволяет выделять пожилых людей, которым требуется особый, более регулярный и подробный характер наблюдения Измерять и оценивать неудовлетворенные потребности пожилых людей помогает комплексная гериатрическая оценка, использованная в исследовании Базируясь на данных исследования, можно разработать новые организационные модели оказания помощи пожилым людям www.crystalproject.ru

Благодарность Институту общественного здравоохранения, директор С.Л. Плавинский Поддержке президента Д.А.Медведева в виде гранта ЗАО «Современные медицинские технологии» Г-ну Толкачеву С.В. Коллегам кафедры семейной медицины Коллективу поликлиники 95 Санкт-Петербурга

Новые члены команды Хрусталь www.crystalproject.ru Саша Корыстина, 1 месяц Вова Меркушев, 18 месяцев Софья Таджибаева, 2 года 8 мес

Практические результаты исследования Разработан обучающий курс по комплексной гериатрической оценке Подготовлено учебное пособие www.crystalproject.ru44