Региональная модель профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ в субъектах РФ Бойцов С.А. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Смертность населения в России, США, Франции и Германии ВОЗ, 2014

Нестандартизованная смертность на 100 тыс. Смертность на 100 тыс. (стандартизация по Москве) г.Москва 102 г.Санкт-Петербург 234 Воронежская область 6516 Ростовская область 4718 Пензенская область 5920 Тамбовская область 7222 Ульяновская область 5321 Калининградская область 3128 Оренбургская область 4951 Ханты-Мансийский АО512 Тюменская область 619 Ямало-Ненецкий авт. округ 232 Мурманская область 1544 Красноярский край 2859 Чеченская Республика 335 Пермский край 5261 Изменения рейтинга регионов РФ по уровню смертности в результате стандартизации по возрасту

Смертность в РФ (2012 г; на 1000) Смертность мужчин и женщин лет в 83 регионах РФ, 2012 г. (регионы перечислены в порядке возрастания смертности по оси абсцисс слева направо) 23 из 24 регионов с наиболее высоким уровнем смертности (60-83) находятся в Европейской части России севернее Москвы, в Сибири и на Дальнем Востоке Бойцов СА, Самородская ИВ, Третьяков ВВ, 2014, в печати На 100 тыс. региона Пермский край

Смертность мужчин в РФ и ВБ в различных возрастных группах WHO, 2013

(на ) Смертность от БСК среди взрослого населения РФ за 2013 год в зависимости от возраста старше 64 Росстат, 2013

Вклад факторов риска в смертность от ССЗ в течение 10 лет в российской популяции мужчин и женщин Женщины % Мужчины Шальнова СА, Деев АД. 2012

Владивосток Красноярск Тюмень Томск Оренбург Самара Волгоград Иваново Вологда Владикавказ Кемерово Воронеж стандартизованный по Москве уровень смертности (на ) в регионах-участниках исследования ЭССЕ-РФ

АД – артериальное давление; ХС – общий холестерин; НФА – низкая физическая активность; ИПС – избыточное потребление соли; НПОФ – недостаточное потребление овощей и фруктов Распространенность индикаторов сердечно-сосудистого здоровья в зависимости от пола в регионах-участниках исследования ЭССЕ-РФ

% Распространенность курения (ЭССЕ-РФ)

Распространенность артериальной гипертонии в регионах-участниках исследования ЭССЕ-РФ % Мужчины 45,4%, женщины 41,6%, все 43,5%

Осведомленность и лечение артериальной гипертонии в РФ (ЭССЕ-РФ) % Принимают препараты Эффективно лечатся Контроль АГ (60% М и 40% Ж не принимают препараты)

Факторы, определяющие низкую эффективность лечения больных АГ и контроля АГ в РФ (p

Распространенность ОХ>5 ммоль/л в регионах-участниках исследования ЭССЕ-РФ Всего мужчины 58,4%, женщины 56,3%, Все 57,6%

Частота высокого риска (SCORE>5%) у лиц без ССЗ в регионах участниках исследования (%) %

Смертность в РФ (2012 г; на 1000) Корреляции между социально-экономическими показателями и показателями общей смертности в регионах РФ Социально-экономические показатели Коэффициент корреляции Пирсона Р Продажа водки, ликеро-водочных изделий и коньяка на душу трудоспособного и старше населения, л. на чел. 0,568*

Одновременная реализация трех стратегий – залог успеха снижения смертности от НИЗ Снижение смертности от ИБС на 20-80% за лет (опыт 15 стран): Популяционная стратегия (формирование ЗОЖ) 30-40% вклад в снижение смертности %-->0 в прямых затратах на здравоохранение Эффект через 5-10 лет Лечение, вторичная профилактика 40% вклад в снижение смертности 98,7% от всех прямых затрат на здравоохранение Эффект через 3-4 года Стратегия высокого риска (скрининг) 20-30% вклад в снижение смертности 1,3% от всех прямых затрат на здравоохранение или 3% от ФФОМС Эффект через 3-4 года из них на диспансерное наблюдение 1,5% Бойцов СА, 2013

Орган управления здравоохранением субъекта РФ Центр медицинской профилактики Диспансерное наблюдение 4 элемент Диспансеризация, профилактические осмотры, центры здоровья 3 элемент Информирование и мотивирование населения к ведению здорового образа жизни (СМИ, образование, культура, общественные организации, волонтеры) 1 элемент Основные пять элементов формирования здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний Обеспечение условий для здорового образа жизни 2 элемент Стационары, санатории 5 элемент 1 стратегия 2 стратегия 3 стратегия Бойцов СА, 2013

Орган управления здравоохранением субъекта РФ Центр медицинской профилактики Диспансерное наблюдение 4 элемент Диспансеризация, профилактические осмотры, 3 элемент Информирование и мотивирование населения к ведению здорового образа жизни (СМИ, образование, культура, общественные организации, волонтеры) 1 элемент Основные пять элементов формирования здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний Обеспечение условий для здорового образа жизни 2 элемент Стационары, санатории 5 элемент 1 стратегия 2 стратегия 3 стратегия Разработка порядка про профилактике НИЗ

Структурные подразделения 77 центров медицинской профилактики с подчинением субъекту РФ и 65 центров с муниципальным уровнем подчинения (всего 142) %

ОИВ в области печати, СМИ ОИВ в области образования ОИВ в области культуры ОИВ в области ФК и спорта ОИВ по делам молодежи ОИВ промышл. торговли Выделение, корректировка и дополнение мероприятий, связанных с мотивированием населения к ЗОЖ и обеспечением условий для ЗОЖ («здравоохранные» мероприятия) Комплексный план формирования ЗОЖ и профилактики НИЗ в субъекте РФ («дорожная карта») Программы ОИВ в области здравоохранения Центр медицинской профилактики Комиссия по охране здоровья граждан Как обеспечить межведомственное взаимодействие (первый и второй элементы модели)

Группы критериев «Комплексного плана формирования ЗОЖ и профилактики НИЗ в субъекте РФ», реализуемого на основе межведомственного взаимодействия Рождаемость, смертность и заболеваемость среди населения субъекта РФ Распространенность факторов риска НИЗ среди населения субъекта РФ Обеспечение условий для достаточной физической активности Обеспечение благоприятной экологической обстановки Информирование населения о факторах риска НИЗ и мотивирование к ведению здорового образа жизни Обеспечение социально-бытовых условий, условий труда, доступности образования и культуры Обеспечение условий для здорового питания Деятельность РОИВ в области здравоохранения субъекта РФ в вопросах профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ

Дорожная карта УТВЕРЖДАЮ Заместитель Председателя Правительства Российской Федерации __­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________О. Ю. Голодец «­­­­_______»­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________ 2014 г. П Л А Н межведомственных мероприятий («дорожной карты»), направленных на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации и создание условий для ведения здорового образа жизни

% Росстат 9 Впервые выявленные БСК в рамках текущей деятельности участкового врача и диспансеризации 2013 и 1-ой половины 2014 года (на 100 тыс.) Бойцов СА, 2013

2013 год (20,5 млн.чел.) Сколько людей подлежат диспансерному наблюдению в масштабах страны? Высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск по SCORE при отсутствии ХНИЗ Низкий и умеренный сердечно-сосудистый риск по SCORE при отсутствии ХНИЗ Имеют ХНИЗ, подлежащие ДН Бойцов СА, 2013

Отделения и кабинеты медицинской профилактики поликлиник АПУ, обслуживающие менее 20 тысяч населения (42%) АПУ, обслуживающие более 20 тысяч населения (58%) ОМПКМПОМПКМП 3%97%43%57% Неполноценное исполнение функций В 42% случаев углубленное профилактическое консультирование проводит участковый терапевт 1. Организация диспансеризации 2. Проведение углубленного профилактического консультирования 3. Диспансерное наблюдение граждан со 2 группой здоровья

Основные проблемы качества проведения диспансеризации в 2014 году и пути их решения (третий элемент модели) Недостатки в проведении диспансеризации Пути устранения недостатков Недостаточная частота выявления патологии на первом этапе Строгое выполнение Методических рекомендаций по проведению диспансеризации Регулярная поверка и калибровка лабораторного и инструментального оборудования Недостаточная частота направления на второй этап (Пермский край – 19,9%; РФ – 19,5%) Внутренний и внешний контроль качества Полноценная оплата услуг второго этапа Большой разброс между поликлиниками по частоте выполнения методов второго этапа Заключение договоров с другими медицинскими организациями, включая частные Полноценная оплата услуг второго этапа Большой разброс между поликлиниками по частоте выявления патологии на втором этапе Подготовка методических рекомендаций для всех видов исследований под руководством главных специалистов Минздрава России и при участии профессиональных сообществ Недостаточные частота и качество проведения УПК (Пермский край: 60,5% от направленных и 14,5% от необходимого РФ: 88,5% от направленных и 28,5% от необходимого) Точное исполнение Порядка по диспансеризации и Методических рекомендаций по проведению диспансеризации Полноценная оплата услуги Подключение к работе центров здоровья Выполнение плана в 2014 году: Пермская область – 68,3% (РФ – 78,9%)

Выявление заболеваний и риска их развития Формирование ЗОЖ, снижение риска Увеличение группы диспансерного наблюдения Увеличение посещений с профилактической целью Активный эффективный контроль показателей здоровья в соответствии с рекомендациями Уменьшение обострений, госпитализаций Снижение предотвратимой смертности Уменьшение обострений, госпитализаций Снижение предотвратимой смертности Прогноз численности пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении на одном терапевтическом участке Диспансерное наблюдение Диспансеризация Диспансеризация и диспансерное наблюдение звенья одной цепи Па спорт участка Больные АГ – около 700 человек Больных ИБС - около 230 человек Больных СД- около 50 Больных ХОБЛ – около 100 человек

Диспансерное наблюдение на терапевтическом участке: какое оно есть и каким оно должно быть? (четвертый элемент модели) На терапевтическом участке под ДН должно находиться около 800 человек Больные АГ – около 700 человек Больных ИБС - около 230 человек Больных СД- около 50 Больных ХОБЛ – около 100 человек Больные со злокачественными новообразованиями должны находиться под наблюдением онкологов На конец 2013 года на терапевтическом участке под ДН в среднем находилось 310 человек ( )

Заболевание (состояние), по поводу которого проводится ДН Периодичность ХИБС без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II ФК 2 раза в год Состояние после перенесенного ИМ по прошествии более 12 месяцев, при отсутствии стенокардии или при наличии стенокардии I- II ФК со стабильным течением, ХСН не более II ФК 2 раза в год Стенокардия напряжения I-II ФК со стабильным течением у лиц трудоспособного возраста раза в год Стенокардия напряжения I-IV ФК со стабильным течением у лиц пенсионного возраста раза в год АГ 1-3 степени у лиц с контролируемым АД 2 раза в год Легочная гипертензия I-II ФК со стабильным течением раза в год Состояние после перенесенного хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ по прошествии 6 месяцев от даты операции 2 раза в течение 6 месяцев, далее 1-2 раза в год ХСН I-III ФК, стабильное состояние раза в год ФП, ТП, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и ЖТ на фоне эффективной антиаритмической терапии 2 раза в год Последствия перенесенных ОНМК со стабильным течением по прошествии 6 месяцев после острого периода 1-2 раза каждые 6 месяцев Какие больные ССЗ должны наблюдаться участковым терапевтом Порядок диспансерного наблюдения (Приказ МЗ от н)

Кто реально находится под наблюдением участкового терапевта Доля и структура диагнозов больных под ДН Доля и структура диагнозов больных ССЗ под ДН Мониторинг диспансеризации, данные ГНИЦ ПМ Тульская область, n=1055, Гомова ТА, Калинина АМ

Частота достижения целевого уровня АД и ОХ (регистр РЕКВАЗА, n=2945) %

Как повысить контроль АГ (60% М и 40% Ж не принимают препараты) 1. Выявить АГ 2. Обучить врачей 3. Назначить правильное лечение 4. Убедить пациента принимать препараты 5. Добиться целевых значений АД (140/90 мм рт.ст.) 6. Регулярно контролировать АД (самоконтроль, диспансерное наблюдение) 7. Обучить врачей 8. Убедить пациента принимать препараты 9. Добиться целевых значений АД (140/90 мм рт.ст.)

Методические рекомендации Авторский коллектив: Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М., Андреенко Е.Ю., Сердюк С.Е., Колос И.П., Творогова Т.В., Дудинская Е.Н., Пулин А.А., Биличенко Т.Н., Амелина Е.Л., Шилов Е.М., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю. Научный редактор: Ипатов П.В. Экспертная оценка: Гендлин Г.Е., Мазуров В.И.

Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений Шаг 1: сбор жалоб, анамнеза (активный опрос), физикальное обследование Шаг 2: лабораторные исследования обязательные и по показаниям Шаг 3: инструментальные исследования обязательные и по показаниям Шаг 4: корректировка диагноза, лечения, краткое профилактическое консультирование, оценка прогноза и дальнейшей тактики. Построение алгоритма диспансерного наблюдения, включая содержание диспансерного приема больных

Способ достижения цели диспансерного наблюдения: достижение целевых значений АД, холестерина, глюкозы, МНО Цель диспансерного наблюдения: уменьшение обострений, вызовов СМП, госпитализаций, снижение предотвратимой смертности

. Достижение целевых уровней АД у пациентов с ССЗ через год после цикла клинических разборов (Курская область, n=286) Михин В.П., Небиеридзе Д.В., 2014

Порядок профилактики неинфекционных заболеваний Порядок оказания помощи при отказе от табака, лечения табачной зависимости и последствий потребления табака Легкая и средняя зависимость (80%) консультирование в отделении/кабинете медицинской профилактики поликлиники, центр здоровья, кабинет медицинской профилактики стационара Тяжелая зависимость (20%) лечение в кабинете помощи при отказе от курения поликлиники, наркодиспансера на основе стандарта Организация оказания помощи при отказе от курения ФЗ 323 ФЗ 15 Регионы с числом Кабинетов по отказу от курения более 10: Белгородская (20), Калужская (28), Московская (41), Смоленская (34), Калининградская (28), Новгородская (10), Астраханская (34), Курганская (30), Тюменская (26), Свердловская (34), ХМАО (18), Челябинская (51), Красноярский край (16), Новосибирская (44), Забайкальский край (38) Вологодская область (1) Всего в 45 регионах 613 кабинетов В РФ должно быть около 3000

Спасибо за внимание!