1 Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Организация и проведение выявления туберкулеза среди населения. Причины несвоевременного и позднего выявления заболевания. Основы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания лекция 2 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

2 План лекции: 1. Актуальность темы 2. Раннее и своевременное выявление туберкулеза как один из важнейших разделов работы всех лечебно-профилактических учреждений а) Клинический минимум на выявление туберкулеза а) Клинический минимум на выявление туберкулеза б) Понятие о своевременном, несвоевременном и позднем выявлении туберкулезного процесса б) Понятие о своевременном, несвоевременном и позднем выявлении туберкулезного процесса в) Причины несвоевременного выявления туберкулеза в) Причины несвоевременного выявления туберкулеза г) Основные методы выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых г) Основные методы выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых д) Группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди поликлинических контингентов и социально - дезадаптированных категорий населения. д) Группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом среди поликлинических контингентов и социально - дезадаптированных категорий населения. 3. Активное выявление туберкулеза среди различных групп населения. 4. Содержание противотуберкулезной работы врачей различных специальностей. 5. Основы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания. 6. Заключение.

3 Актуальность темы Раннее и своевременное выявление и диагностика туберкулеза невозможны без четкого знания вопросов их организации и роли различных учреждений здравоохранения в их проведении, а также методов обследования больных с патологией органов дыхания

4 Выявление больных туберкулезом – Выявление больных туберкулезом – систематическая, определенным образом организованная и подкрепленная нормативными документами деятельность учреждений здравоохранения, направленная на выделение лиц с подозрением на туберкулез с последующим их обследованием для подтверждения или исключения данного диагноза

5 Выявление больных туберкулезом Активное При обращении за медицинской помощью в учреждения здравоохранения различного профиля При массовых проверочных профилактических обследованиях При обследовании групп риска При обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулезным процессом

6 Под активным выявлением туберкулеза в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом Ответственность за работу по своевременному активному выявлению больных туберкулезом несут руководители медицинских учреждений Контроль за выявлением больных туберкулезом осуществляют руководители муниципальных органов здравоохранения и Роспотребнадзора Организационно-методическую помощь оказывают работники противотуберкулезных учреждений

7 В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулеза в группах повышенного риска заболевания туберкулезом В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулеза в группах повышенного риска заболевания туберкулезом

8 Обследованию при обращении подлежат пациенты: с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторная симптоматика): с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторная симптоматика): наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты кровохарканьем и легочным кровотечением кровохарканьем и легочным кровотечением болями в грудной клетке, связанными с дыханием болями в грудной клетке, связанными с дыханием с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами: с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами: повышение температуры тела повышение температуры тела слабость слабость повышенная потливость, особенно ночная повышенная потливость, особенно ночная потеря массы тела потеря массы тела

9 В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят: В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят: клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование лабораторное исследование: трехкратно изучают под микроскопом мокроту (при ее наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсену лабораторное исследование: трехкратно изучают под микроскопом мокроту (при ее наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю-Нельсену рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объеме (оптимальный вариант: применение цифровой флюорографии) рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объеме (оптимальный вариант: применение цифровой флюорографии)

10 В клинический минимум на выявление туберкулеза входит: В клинический минимум на выявление туберкулеза входит: 1. Флюорографическое обследование 2. Клинический и биохимический анализ крови 3. Анализ мочи 4. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза Клинический минимум проводится Клинический минимум проводится врачами общей лечебной сети (терапевтами, педиатрами и врачами других специальностей) врачами общей лечебной сети (терапевтами, педиатрами и врачами других специальностей)

11 Для оценки уровня организации своевременного выявления больных туберкулезом применяют следующие показатели и критерии: Для оценки уровня организации своевременного выявления больных туберкулезом применяют следующие показатели и критерии: охват населения проверочными осмотрами (должен составлять 60-70% от числа проживающего населения на данной территории) охват населения проверочными осмотрами (должен составлять 60-70% от числа проживающего населения на данной территории) доля больных активным туберкулезом, выявленных при проверочных осмотрах среди всех впервые взятых на учет (70-75%) доля больных активным туберкулезом, выявленных при проверочных осмотрах среди всех впервые взятых на учет (70-75%) доля активно выявленных больных методом микроскопии мазка мокроты среди всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания – несвоевременное выявление (не более 10%) доля активно выявленных больных методом микроскопии мазка мокроты среди всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания – несвоевременное выявление (не более 10%) доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных (не более 1-1,5%) доля больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных (не более 1-1,5%) доля больных, умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения, среди всех умерших от туберкулеза доля больных, умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения, среди всех умерших от туберкулеза доля больных с посмертно установленным диагнозом среди всех умерших от туберкулеза (5%) и среди всех впервые взятых на учет (1%) доля больных с посмертно установленным диагнозом среди всех умерших от туберкулеза (5%) и среди всех впервые взятых на учет (1%)

12 В клинической практике для оценки эффективности противотуберкулезных мероприятий впервые выявленные больные делятся на три группы: В клинической практике для оценки эффективности противотуберкулезных мероприятий впервые выявленные больные делятся на три группы: а) своевременно выявленные а) своевременно выявленные б) несвоевременно выявленные б) несвоевременно выявленные в) поздно выявленные (больные в) поздно выявленные (больные с запущенными формами туберкулеза) с запущенными формами туберкулеза)

13 Своевременно выявленные больные: Своевременно выявленные больные: больные с неосложненным течением локальных форм первичного туберкулеза, а также диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом без распада легочной ткани и без бактериовыделения. В эту же группу относится и экссудативный плеврит, когда он является начальным проявлением вторичного туберкулеза больные с неосложненным течением локальных форм первичного туберкулеза, а также диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом без распада легочной ткани и без бактериовыделения. В эту же группу относится и экссудативный плеврит, когда он является начальным проявлением вторичного туберкулеза

14 Несвоевременно выявленные больные: Несвоевременно выявленные больные: больные с осложненным течением локальных форм первичного туберкулеза, а также диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом с распадом легочной ткани и бактерии выделением больные с осложненным течением локальных форм первичного туберкулеза, а также диссеминированным, очаговым, инфильтративным туберкулезом с распадом легочной ткани и бактерии выделением

15 Больные с поздно выявленным туберкулезом : Больные с поздно выявленным туберкулезом : больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, хроническим диссеминированным туберкулезом легких со сформированными кавернами, казеозной пневмонией и другими остро текущими формами туберкулезного процесса больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, хроническим диссеминированным туберкулезом легких со сформированными кавернами, казеозной пневмонией и другими остро текущими формами туберкулезного процесса

16 Причины несвоевременного выявления туберкулеза: Причины несвоевременного выявления туберкулеза: 1. Особенности течения болезни 2. Невнимательное отношение больного к своему здоровью 3. Упущения и диагностические ошибки врачей

17 Для активного выявления больных туберкулезом используют три метода исследования: лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулеза у взрослого населения и подростков лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулеза у взрослого населения и подростков микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков

18 Основным при выявлении туберкулеза является флюорографический метод обследования Основным при выявлении туберкулеза является флюорографический метод обследования Микробиологический метод исследования мокроты является очень важным дополнительным способом выявления больных заразными формами туберкулеза Микробиологический метод исследования мокроты является очень важным дополнительным способом выявления больных заразными формами туберкулеза

19 Привлечение населения к флюорообследованию осуществляется: в порядке массовых профилактических обследований в порядке массовых профилактических обследований в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении лиц за медицинской помощью в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении лиц за медицинской помощью в противотуберкулезных диспансерах среди лиц, находящихся под наблюдением в противотуберкулезных диспансерах среди лиц, находящихся под наблюдением

20 При массовых профилактических флюорообследованиях по территориально производственному принципу все население делится на следующие группы: При массовых профилактических флюорообследованиях по территориально производственному принципу все население делится на следующие группы: лица, работающие на крупных промышленных предприятиях лица, работающие на крупных промышленных предприятиях лица, работающие в мелких промышленных предприятиях лица, работающие в мелких промышленных предприятиях декретированный контингент декретированный контингент неорганизованное население неорганизованное население

21 Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 года 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» определены группы населения, подлежащие обследованию с целью выявления туберкулеза независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 года 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» определены группы населения, подлежащие обследованию с целью выявления туберкулеза независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания

22 Население с 15-летнего возраста подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года Население с 15-летнего возраста подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года

23 Обследованию 2 раза в год Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения: подлежат следующие группы населения: военнослужащие, проходящие военную службу по призыву военнослужащие, проходящие военную службу по призыву работники родильных домов (отделений) работники родильных домов (отделений) лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции лица, снятые с диспансерного учета в лечебно- профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета лица, снятые с диспансерного учета в лечебно- профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3 лет после снятия с учета лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, - в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания ВИЧ-инфицированные ВИЧ-инфицированные пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях

24 Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения: больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы больные сахарным диабетом больные сахарным диабетом лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом: без определенного места жительства без определенного места жительства мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий лица, работающие: лица, работающие: в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков

25 Индивидуальным (внеочередным) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат: лица, обратившиеся в лечебно- профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом лица, обратившиеся в лечебно- профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые

26 Лечащий врач в течение 3-х дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования Лечащий врач в течение 3-х дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в лечебно-профилактическое специализированное противотуберкулезное учреждение для завершения обследования

27 В направлении на консультацию к фтизиатру должно быть указано: В направлении на консультацию к фтизиатру должно быть указано: 1. Цель (консультация, специальные исследования или лечение) 2. Краткая характеристика основных жалоб больного и анамнез заболевания 3. Результаты клинического минимума исследования на выявление туберкулеза 4. Предположительный диагноз

28 Противотуберкулезный диспансер - высококвалифицированное диагностическое и лечебное учреждение Противотуберкулезный диспансер - высококвалифицированное диагностическое и лечебное учреждение В диспансере больному должны быть проведены все необходимые исследования, а также применены основные виды лечения как в условиях стационара, так и поликлиники диспансера В диспансере больному должны быть проведены все необходимые исследования, а также применены основные виды лечения как в условиях стационара, так и поликлиники диспансера

29 Эффективность флюорографических обследований зависит от: полноценного учета лиц, подлежащих обследованию, и планирования их обследования полноценного учета лиц, подлежащих обследованию, и планирования их обследования организации обследования во флюорографических кабинетах организации обследования во флюорографических кабинетах организации обследования лиц с выявленными изменениями организации обследования лиц с выявленными изменениями

30 При ПФЛГО, кроме туберкулеза, выявляют посттуберкулезные изменения, рак легкого, метастатические поражения легких, доброкачественные опухоли, саркоидоз, пневмокониозы, эмфизему легких, пневмофиброз, плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения ребер и др. При ПФЛГО, кроме туберкулеза, выявляют посттуберкулезные изменения, рак легкого, метастатические поражения легких, доброкачественные опухоли, саркоидоз, пневмокониозы, эмфизему легких, пневмофиброз, плевральные наслоения, спайки, обызвествления, патологию средостения, кардиальную патологию, сколиоз позвоночника, варианты развития и патологические изменения ребер и др.

31 Подростки должны быть обследованы с помощью рентгенологического (флюорографического) метода в следующих случаях: при любом обращении к врачу, если ФЛГО не было проведено в текущем году при любом обращении к врачу, если ФЛГО не было проведено в текущем году при обращении к врачу с симптомами, которые позволяют заподозрить туберкулез (легочные заболевания затяжного течения (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и др.) при обращении к врачу с симптомами, которые позволяют заподозрить туберкулез (легочные заболевания затяжного течения (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и др.) перед назначением физиотерапевтического лечения перед назначением физиотерапевтического лечения перед назначением кортикостероидной терапии перед назначением кортикостероидной терапии часто и длительно болеющих подростков обследуют в период обострения, независимо от сроков предшествующего ФЛГО часто и длительно болеющих подростков обследуют в период обострения, независимо от сроков предшествующего ФЛГО

32 Содержание Содержание противотуберкулезной работы терапевта: 1. Контроль за своевременным прохождением флюорографического обследования населения с целью выявления туберкулеза 2. Выполнение клинического минимума при обследовании больных на туберкулез 3. Полная осведомленность о всех больных активным туберкулезом, проживающих на участке 4. Выделение группы повышенного риска заболевания туберкулезом (больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12- перстной кишки, ХНЗЛ, пылевыми заболеваниями легких, психическими заболеваниями, хроническим алкоголизмом, ВИЧ- инфицированные, длительно принимающие кортикостероидные гормоны) 5. Проведение среди лиц, относящихся к группе риска, профилактических мероприятий

33 Содержание Содержание противотуберкулезной работы педиатра: 1. Проведение массовой туберкулинодиагностики 2. Проведение вакцинации и ревакцинации БЦЖ в родильных домах и детских поликлиниках 3. Проведение ФЛГ-обследования подросткам 4. Выполнение клинического минимума при обследовании больных, подозрительных на туберкулез 5. Выделение группы с повышенным риском заболевания туберкулезом (дети с виражом туберкулиновой реакции и гиперергической реакцией на туберкулин, с повторными респираторными заболеваниями, затяжной атипичной пневмонией, сахарным диабетом, психические больные; длительно принимающие кортикостероидные гормоны; перенесшие экссудативный плеврит; не вакцинированные БЦЖ в родильном доме)

34 Противотуберкулезная работа врачей- наркологов, психиатров Противотуберкулезная работа врачей- наркологов, психиатров Больные хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией подлежат обязательному ФЛГО не реже 1 раза в году. При наличии клинических проявлений легочных заболеваний, подозрительных на туберкулез, отсутствия эффекта от адекватного лечения, им проводятся: рентгенологическое обследование независимо от сроков предшествующего ФЛГО рентгенологическое обследование независимо от сроков предшествующего ФЛГО исследование мокроты на МБТ исследование мокроты на МБТ проба Манту с 2 ТЕ проба Манту с 2 ТЕ

35 Противотуберкулезная работа врачей детских поликлиник и стационарных отделений Противотуберкулезная работа врачей детских поликлиник и стационарных отделений 1. При взятии на диспансерное наблюдение новорожденного следует получить из женской консультации список всех членов семьи с указанием даты и результатов их ФЛГО. При первом же патронажном посещении новорожденного на дому список его окружения уточняется 2. При приеме ребенка, прибывшего из других территорий РФ или СНГ, направлять его родителей на ФЛГО 3. При госпитализации ребенка в стационар любого профиля с матерью или другим лицом, ухаживающим за ребенком, им проводится обязательное ФЛГО, если давность предыдущего более 6 мес. Представляются результаты предыдущего ФЛГО. При наличии у матери или лица, допущенного к уходу за ребенком в стационаре, клинических проявлений легочного заболевания, контакта с больными туберкулезом, ФЛГО или рентгенологическое обследование проводится независимо от сроков предшествующего 4. Всем детям, находящимся в стационаре с заболеваниями или жалобами на органы дыхания, с интоксикацией неясной этиологии, заболеваниями печени, почек, центральной нервной системы и др. ставится туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ, производится рентгенография органов грудной клетки, при наличии мокроты – 2- кратное исследование мокроты на МБТ. Кроме того, запрашиваются данные о вакцинации БЦЖ и туберкулиновых пробах

36 Противотуберкулезная работа при приеме граждан на военную службу Противотуберкулезная работа при приеме граждан на военную службу Работа начальника медицинской службы воинской части, корабля, военно-учебного заведения, предприятия, организации при приеме граждан на военную службу является важнейшим звеном противотуберкулезных мероприятий и направлена на: 1. Предупреждение проникновения больных туберкулезом в армию и на флот 2. Выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом 3. Изучение состояния иммунитета к туберкулезу и создание его у неинфицированных лиц Выполнение этих задач обеспечивается следующими мероприятиями первичного медицинского обследования: флюорографией органов грудной клетки флюорографией органов грудной клетки постановкой туберкулиновой пробы постановкой туберкулиновой пробы проведение профилактических мероприятий, включая ревакцинацию БЦЖ лиц с отрицательной реакцией на туберкулин, химиопрофилактику и др. проведение профилактических мероприятий, включая ревакцинацию БЦЖ лиц с отрицательной реакцией на туберкулин, химиопрофилактику и др.

37 Противотуберкулезная работа врачей стационаров для взрослых 1. Все больные, поступающие в плановом порядке, должны иметь флюорограмму или официальное заключение о ее прохождении с результатами чтения 2. Больным, поступившим в экстренном порядке, не обследованным флюорографически более 1 года, в первые 3 дня проводится ФЛГО или рентгенография органов грудной клетки. При выявлении легочной патологии обязателен ретроспективный анализ предыдущих флюорограмм 3. Всем больным с заболеваниями органов дыхания и больным любого профиля, выделяющим мокроту, проводится 3-х кратное бактериоскопическое исследование на МБТ в первые 3 дня после поступления. Больные с затянувшимися заболеваниями легких, не поддающиеся адекватному лечению, подлежат консультации фтизиатра

38 Больным с экссудативными плевритами производятся: полипозиционное R-обследование полипозиционное R-обследование исследование плевральной жидкости (клиническое, биохимическое, бактериологическое) исследование плевральной жидкости (клиническое, биохимическое, бактериологическое) проба Манту с 2ТЕ проба Манту с 2ТЕ по возможности – биопсия плевры по возможности – биопсия плевры консультация фтизиатра консультация фтизиатра Противотуберкулезные препараты до установления туберкулезной этиологии плеврита не назначаются

39 Противотуберкулезная работа врачей урологов поликлиник и урологических отделений Всем больным с устойчивой дизурией, пиурией, длительно без эффекта лечащихся по поводу хронических циститов, пиелитов, простатитов, эпидидимитов, калькулезных пиелонефритов, мочекаменной болезни проводят следующее обследование с целью исключения туберкулеза мочеполовой системы: исследование утренней мочи методом бактериоскопии на МБТ 2-3 кратно 3-кратное бактериологическое исследование на МБТ мочи, полученной методом катетеризации пробу Манту с 2ТЕ анализ мочи по Нечипоренко экскреторную урографию УЗИ мочеполовых органов обзорную рентгенограмму или флюорограмму органов грудной клетки Мужчинам с хроническими заболеваниями половых органов исследуется отделяемое из уретры на МБТ не менее 3-х раз. Кроме того, при сборе анамнеза: Необходимо выяснить данные о наличии в прошлом туберкулеза легких или других внелегочных форм туберкулеза Необходимо выявить наличие контакта с больными туберкулезом людьми или животными Все больные с хроническими заболеваниями мочеполовых органов подлежат консультации фтизиоуролога

40 Противотуберкулезная работа врачей женских консультаций и гинекологических отделений 1. Все женщины, кроме беременных, впервые обратившиеся в текущем году в консультацию, должны пройти ФЛГО или представить официальное заключение о его прохождении не более 1 года давности 2. Беременные при взятии на учет по показаниям направляются на консультацию к фтизиатру 3. При заполнении карты беременной в ней регистрируются все лица в возрасте 15 лет и старше, проживающие совместно с ней. Осуществляется контроль за их обязательным прохождением ФЛГО не позднее, чем за месяц до родов или представлением результатов не более 6-месячной давности. Запрашиваются данные о сроках и результатах ФЛГО у женщины, предшествующего наступлению беременности

41 Противотуберкулезная работа врачей женских консультаций и гинекологических отделений (продолжение) 4. Всем больным, состоящим на учете у гинекологов в группах риска: с первичным и вторичным бесплодием, в том числе направляемых на оперативное лечение с первичным и вторичным бесплодием, в том числе направляемых на оперативное лечение нарушением менструального цикла, в том числе аменореей первичной и вторичной нарушением менструального цикла, в том числе аменореей первичной и вторичной длительными, вялотекущими, не поддающимися традиционным методам неспецифической терапии воспалительными заболеваниями женских половых органов, проводятся обязательное обследование с целью исключения туберкулеза гениталий, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого матки и влагалища на МБТ длительными, вялотекущими, не поддающимися традиционным методам неспецифической терапии воспалительными заболеваниями женских половых органов, проводятся обязательное обследование с целью исключения туберкулеза гениталий, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого матки и влагалища на МБТ рентгенологическое обследование (гистеросальпингография) рентгенологическое обследование (гистеросальпингография) гистологическое исследование материала на МБТ гистологическое исследование материала на МБТ Считать дополнительными факторами риска по туберкулезу: - повторные беременности с промежутком менее 2 лет - наличие контакта с больными туберкулезом - наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, язвенной болезни, хронического алкоголизма и др.)

42 Противотуберкулезная работа врачей женских консультаций и гинекологических отделений (продолжение) 5. Женщины направляемые на медицинское прерывание беременности, должны пройти ФЛГО грудной клетки или представить его результаты не более 6-месячной давности 6. Все женщины в послеродовом периоде после прекращения лактации направляются на ФЛГО 7. Родильницы направляются на ФЛГО сразу после родов

43 Противотуберкулезная работа врачей окулистов Все больные с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями глазного яблока неясной этиологии, не поддающиеся лечению по общепринятой схеме, слабовидящие дети подлежат направлению на консультацию к фтизиоокулисту Обязательным является ФЛГО (рентгенографическое) органов грудной клетки или представление его результатов не более 6-месячной давности

44 Противотуберкулезная работа врачей невропатологов, хирургов Больным с хроническими радикулитами, артритами, полиартритами, другими заболеваниями опорно- двигательного аппарата, не поддающиеся лечению по общепринятым схемам, болями в животе и грудной клетке неясной этиологии, детям с нарушением осанки и походки, больным с длительно незаживающими язвами и свищами проводится следующее обследование с целью исключения туберкулеза костей и суставов: рентгенограмма пораженного органа (позвоночника, сустава) в двух проекциях рентгенограмма пораженного органа (позвоночника, сустава) в двух проекциях томограммы томограммы проба Манту с 2ТЕ проба Манту с 2ТЕ обзорная рентгенограмма или флюорограмма органов грудной клетки не более 6-месячной давности обзорная рентгенограмма или флюорограмма органов грудной клетки не более 6-месячной давности Больные по показаниям направляются на консультацию к фтизиоортопеду

45 Противотуберкулезная работа врачей дерматовенерологов Подлежат обследованию с целью исключения туберкулеза кожи больные с рецидивирующими поражениями кожи неясной этиологии, не поддающиеся адекватному лечению, с дерматитами неясной этиологии, токсикодермией, доброкачественными новообразованиями кожи, красноя волчанкой, саркоидозом, коллагенозом, аллергическими реакциями Обязательны проба Манту с 2ТЕ, обзорная рентгенограмма или флюорограмма не более 6- месячной давности Необходимо уточнять данные анамнеза о наличии контакта с больными туберкулезом людьми и животными, перенесенном ранее туберкулезе

46 Цель первичного комплексного обследования больного, проводимого после выявления изменений в легочной ткани, - установление предположительного диагноза или сужение дифференцируемых заболеваний до 2 х-3 х Цель первичного комплексного обследования больного, проводимого после выявления изменений в легочной ткани, - установление предположительного диагноза или сужение дифференцируемых заболеваний до 2 х-3 х

47 На данном этапе обследования должна быть также определена степень функциональных расстройств и выявлены фоновые заболевания, способные оказать влияние на выбор лечебной тактики и/или ограничить применение диагностических методик второго этапа. На данном этапе обследования должна быть также определена степень функциональных расстройств и выявлены фоновые заболевания, способные оказать влияние на выбор лечебной тактики и/или ограничить применение диагностических методик второго этапа. Исследования можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях Исследования можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях

48 Длительность первичного этапа обследования с учетом времени, необходимого для подготовки гистологических препаратов трансбронхиального биоптата легкого, не должна превышать дней Длительность первичного этапа обследования с учетом времени, необходимого для подготовки гистологических препаратов трансбронхиального биоптата легкого, не должна превышать дней

49 Первичное обследование больных с патологией легких Первичное обследование больных с патологией легких Вид обследования Мероприятия, исследования, тесты Общее клиническое Сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование Исследование крови, мочи, мокроты Рентгенологическое Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции; томография средостения и легочной ткани Биохимическое Белковые фракции крови Фибриноген, протромбиновый индекс Глюкоза крови Билирубин, трансаминазы Микробиологическое Исследование мокроты и/или иного патологического материала на МБТ (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методами бактериоскопии и посева Исследование мокроты и/или иного патологического материала на неспецифическую микрофлору (не менее 3 порций в течение 3 последовательных дней) методом количественного учета Функциональное Спирография с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха (при необходимости включая пробу с ингаляционными бронходилататорами) Газы крови ЭКГ Бронхологическое Бронхоскопия с забором материала для микробиологического, цито- и гистологического исследования Туберкулинодиагностика Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (для детей и подростков)

50 При сохранении диагностических затруднений после первого этапа обследования необходимо переходить к более сложным техническим методикам, менее доступным для практических лечебных учреждений, более дорогим и часто более обременительным для больного, в связи с чем их применение должно быть индивидуализировано

51 Дополнительное обследование больных с патологией легких Вид обследования Проводимые мероприятия, исследования тесты РентгенологическоеКТ МРТ Рентгеноконтрастные исследования Микробиологическое Типирование и определение лекарственной устойчивости выделенных МБТ, неспецифической флоры Микологическое исследование мокроты и/или иного патологического материала методами микроскопии и посева Функциональное Исследование диффузионной способности легких Исследование легочного газообмена в состоянии покоя и в условиях дозированной физической нагрузки Эхокардиография Хирургические методы диагностики Медиастоноскопия Торакоскопия Торакотомия Молекулярная диагностика Поиск возбудителя на основании ПЦР Туберкулинодиагностика Проба Коха Проба Манту в разведении

52 Показания к трансторакальной пункционной биопсии: - неоперабельное состояние с подозрением на карциному бронха - одиночный очаг в легком с внелегочными метастазами - одиночный очаг в легком при известной внелегочной локализации злокачественной опухоли - одиночный очаг в легком при отказе от операции - множественные очаги в легком - одиночный очаг в легком неясной природы - опухоль Панкоста - неэффективность противотуберкулезного лечения

53 Противопоказания к трансторакальной пункционной биопсии: - геморрагический диатез или лечение антикоагулянтами - подозрение на сосудистые изменения - эмфизематозные пузырьки - эхинококковые кисты - неоперабельное состояние или неконтролируемый кашель - легочная гипертония - плохое общее состояние - контралатеральная пневмония

54 Диагностическая торакотомия применяется при неинформативности методов эндоскопии и трансбронхиальной или трансторакальной пункции (биопсии) Диагностическая торакотомия применяется при неинформативности методов эндоскопии и трансбронхиальной или трансторакальной пункции (биопсии)

55 Схема диагностического поиска Этапы диагностического поиска Позитивный результат Расспрос жалобы Слабость, головная боль, повышение температуры тела, ночные поты, постоянное покашливание, кашель с мокротой, кровохаркание, боль в грудной клетке, постепенно нарастающая одышка, снижение массы тела. анамнез Контакт с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция. Применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепресантами. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, пневмокониозы, алкоголизм, хронические заболевания органов дыхания, асоциальный образ жизни. Физикальное обследование Напряжение и/или болезненность мышц верхнего плечевого пояса, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, различная высота стояния диафрагмы или различная подвижность нижних краев легких; различные локальные феномены (при диссеминированном туберкулезе - двусторонние). Туберкулиновая чувствительность Переход реакции на пробу Манту из отрицательной в положительную или увеличение размера папулы на 6 мм и более в течение последнего года, резко положительная реакция, везикулонекротическая реакция. При тяжелом состоянии - отрицательная реакция. Лабораторные исследования Увеличение СОЭ до мм/ч при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выявление МБТ в мазке мокроты, исследование с использованием флотации и при посеве. Рентгенологические исследования Наличие диссеминации с преобладанием или исключительной локализацией в верхних отделах легких. Локальные поражения I,II,III сегментов (очаги, инфильтраты, особенно инфильтраты с распадом, полости без уровня жидкости, фокусы). Одностороннее или асимметричное изменение корней легких, наличие кальцинатов, подтянутость корней. Бронхологическое исследование Признаки активного туберкулеза бронха, рубцы, деформация бронхов, неспецифический регионарный эндобронхит, наличие бронхо-нодулярных фистул.

56 Таким образом, выявление туберкулеза проводится врачами всех специальностей, от знания которых по его организации и проведению в значительной мере зависит своевременность выявления специфического процесса, а все больные с подозрением на наличие туберкулеза должны направляться на консультацию к фтизиатру ЗАКЛЮЧЕНИЕ

57 Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАР- Медиа, – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. - Красноярск: КрасГМУ, – 37 с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 156 с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 308 с. Законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Приказ МЗ РФ от «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2. Постановление Правительство РФ от «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 4. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 5. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

58 Благодарю за внимание!