1 Гончаренко Александр Ильич, к.м.н., председатель ОНК Алтайского края «Реформа тюремной медицины: проблемы и пути их решения» : Семинар: «Тюремная медицина: проблемы и пути их решения» 9-10 декабря 2014 года, г. Москва

Государственные гарантии медицинской помощи лицам в местах принудительного содержания 2 Лица в местах принудительного содержания находятся под контролем государства и государство отвечает за их жизнь и здоровье; Медицинская помощь должна быть своевременной, доступной и качественной; Предоставляемая медицинская помощь оказывается в объемах, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Причины нарушения права на охрану здоровья и медицинскую помощь Причины обусловленные человеческим фактором; Причины связанные с пробелами законодательного (нормативного) характера; Причины обусловленные дефектами в организации здравоохранения на этапах оказания медицинской помощи 3

Примеры нарушения права на медицинскую помощь связанные с человеческим фактором Лор-врач в одном из СИЗО г. при осмотре Ш., 1977 г.р., диагностировал у него двухсторонний острый отит и назначил лечение, но при наличии в медсанчасти необходимых медикаментов назначения врача до г. не выполнялись. Осужденный К., 1975 г.р., страдающий ВИЧ с 2007 г. и хроническим гепатитом В и С с 2011 г., тем не менее, был трудоустроен на вредное производство в должности машиниста (кочегара) котельной г. без прохождения предварительного медицинского осмотра. Осужденный Д., 1979 г.р., работает кочегаром с 10 декабря 2012 г., хотя в медицинской карточке имеется запись, что он страдает гепатитом С с 2002 г. Осужденному не проводилось гематологического биохимического и серологического обследования на предмет подтверждения или снятия диагноза хронического гепатита и определения активности заболевания 4

Примеры нарушения медицинской помощи связанные с дефектами в организации здравоохранения Так например, в день посещения членами ОНК ( г.) СИЗО- 2 в журнале записи на прием к врачу корпуса 1 последняя запись датирована г., а в журнале корпуса 2 – от г. Отсутствие записи на прием к врачам в течение 30 дней, при среднесуточной наполняемости учреждения 406 человек, свидетельствует либо о неучастии медицинских работников в ежедневных по камерных обходах или указывает на искусственное ограничение подозреваемых и обвиняемых в получении медицинской помощи; В учреждениях УФСИН по Алтайскому краю в течение почти первых пяти месяцев текущего года не проводились исследования иммунного статуса и вирусной нагрузки (за документированы в ЛИУ- 1, СИЗО-1, СИЗО-2) даже у лиц, получающих АРВ-терапию, что на взгляд ОНК, связано с проблемами организации проведения реорганизации медицинской службы ФСИН России. 5

Пример 1 нарушения права на охрану здоровья в МПС из-за пробелов в законодательных и нормативных актах 1. Принятие Постановления Правительства РФ 291 от 16 апреля 2012 г. «О лицензировании медицинской деятельности» привело к необходимости наличия в учреждениях МПС медицинских работников имеющих высшее профессиональное образование и специальность по организации здравоохранения и общественного здоровья. Данные требования завышены например для ИВС и СП, где лимит наполнения большинства учреждений не превышает 30–50 человек и в штатном расписании данных учреждений не предусмотрен врач. На конец 2013 года медицинские кабинеты функционировали лишь в шести ИВС Алтайского края из 39 (включая спецприемник), что составляет 15% от общего числа учреждений из них лишь в 4-х предусмотрен врач, но ни одного из них нет специализации по организации здравоохранения. Только около 55% лиц, водворенных в данный тип учреждений, в 2013 г были осмотрены медицинским работником; 6

Пример 2 нарушения права на медицинскую помощь связанных с дефектами в Постановлениях Правительства РФ 3 и 54 В разделе «некоторые инфекционные и паразитарные болезни» указано, что туберкулез органов дыхания должен быть подтвержден бактериологическийй и гистологически, с явлениями дыхательной недостаточности III степени или недостаточности кровообращения IIБ-III. Однако, показания для проведения больным гистологического исследования тканей при подтвержденном бактериологическийй туберкулезе органов дыхания в стандартах оказания помощи отсутствуют; В разделе «новообразования», в пункте 6 указано «Злокачественные новообразования IV стадии (независимо от локализации) в соответствии с международной классификацией TNM». Однако, некоторые злокачественные опухоли не включены в международную классификацию TNM - саркома Капоши, дерматофибросаркома (протуберанс), фиброматоз (дермоидные опухоли) и саркомы, развивающиеся из твердой мозговой оболочки, головного мозга, паренхиматозных или полых внутренних органов (за исключением саркомы молочной железы), ангиосаркома. 7

Антигуманный характер Постановления Правительства РФ 3 от г. «Правила медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений» Постановление Правительства РФ от 14 января 2011 г. 3 «Правила медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений» 2013 г. – подано заявлений 11, освобождено – 2; 2012 г. – подано заявлений 13, освобождено – 4; Лимит наполняемости в СИЗО около 2-х тысяч человек, за 2013 г. через СИЗО (4) прошло свыше 40 тысяч человек, в т.ч. «транзит чеки» 8

Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. 54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбытия наказания в связи с болезнью» Год Кол-во заявлений Положительное решение медкомиссии Умерло до вступление в силу решения суда Освобожде но

Проблемы реформирования тюремной медицины (взгляд из вне) 1. Большое количество нарушений связано с несоблюдением в УИС санитарно-гигиенических норм. Это связано с тем, что санитарная служба находится де-юре под начальником медчасти, а де-факто еще и в зависимости от начальника учреждения, т.е. тех лиц, которые руководят объектами, которые он контролирует; 2. В ходе реформирования организации медицинской помощи во ФСИН России созданы в большинстве субъектов РФ медико-санитарные части, что сделало медицинских работников более независимыми в вопросах организации медицинской помощи, но не решило вопроса вневедомственного контроля качества медицинской помощи. 10

Вневедомственный контроль охраны здоровья в УИС Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) действует на основании Постановления Правительства РФ от 30 июня 2004 г. 323 Прокуратура ФЗ "О ПРОКУРАТУРЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" от N ОНК руководствуясь статья 16.1 Федеральный закон 76-ФЗ Во-первых, у ОНК не существует инструмента объективной оценки организации медицинской помощи в конкретном учреждении. Во-вторых, у членов ОНК отсутствуют необходимые профессиональные знания для экспертной оценки качества медицинской помощи, особенно если речь идет о специализированной медицинской помощи в главных региональных тюремных больницах, которые по привычке называются туберкулезными больницами. 11

Предложение об улучшении контроля вопросов охраны здоровья ОНК Вопросы повышения контроля ОНК частично решаются с помощью создания медицинского модуля; Модуль - унифицированный инструмент, предназначенный для членов ОНК, в том числе, не имеющих медицинского образования; Принцип оценки – объективность, независимость, комплексность; Модуль позволяет оценить доступность и своевременность медицинской в учреждениях ФСИН 12

Структура модуля Первый блок заполняется медицинскими работниками учреждения (!!!). Третий блок представлен анкетой (интервью), на вопросы которой отвечают лица находящиеся под стражей и осужденные. Количество анкетируемых должно составлять от 1 до 10% лиц содержащихся в учреждении. Второй блок выполняется членом ОНК в ходе обхода учреждения путем визуального наблюдения, изучения медицинской и прочей документации. С учетом результатов первого и третьего блока члены ОНК выносят оценочное мнение Варианты оценок: 1.Всегда; 2. Не всегда; 3. Редко; 4. Нет (происходит в учреждении соблюдение действующих норм) 13

Участие учреждений ФСИН в обязательном медицинском страховании (ОМС) 14 Если заработает система ОМС, то у ФСИН России появится дополнительный источник средств на организацию медицинской помощи, а у страховщиков и держателей этих средств (ФОМС) право контроля количества и качества медицинских услуг. В 2013 году в учреждениях УФСИН России по Алтайскому краю были трудоустроены 3281 осужденный, или 25,8%. Ежемесячно в размере 5,1% от фонда оплаты труда осужденных учреждениями УФСИН России по Алтайскому краю вносились медицинские страховые взносы, но взамен управление не получило ни одного рубля за оказанные медицинские услуги данным лицам.

Предложение о вневедомственном контроле тюремной медицины Решение проблемы с проведением вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи помимо ОМС возможно при наделении соответствующими полномочиями уже действующих врачебных комиссий медицинских организаций, определенных органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, для медицинского освидетельствования подозреваемых и обвиняемых в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г

Продолжение о вневедомственном контроле медицинской помощи Комиссии созданы на базе ведущих региональных клинических центров и больниц, в которых имеются условия, необходимые для проведения соответствующих исследований и обеспечения прав и законных интересов лица, в отношении которого проводится медицинское освидетельствование. Комиссии будут выполнять своеобразную роль третейского судьи в конфликте пациент – ОНК -тюремная медицина. Необходимо будет определить порядок и регламент направления лиц на комиссию. 16

О финансировании работы комиссий Вопросы оплаты за проведение экспертизы и дополнительного обследования подозреваемых, обвиняемых и осужденных могут быть решены в рамках Постановления Правительства РФ от 28 декабря 2012 г «О Правилах оказания медицинской помощи заключенным под стражу или отбывающим наказания в виде лишения свободы». Данное Постановление работает о чем свидетельствует следующая статистика: На оказание медицинской помощи в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения в 2013 году УФСИН Алтайского края израсходовало рублей; Количество консультаций, проведенных в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения - 486; Количество лиц, получивших консультации - 439; Количество лиц, госпитализированных в учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения - 98; Количество койко-дней, проведенных в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения - 394; 17

Предложения по реформированию тюремной медицины 1. Выведение санитарной службы из состава МВД и ФСИН в прямое подчинение главному санитарному врачу России; 2. Работа медико-санитарных частей ФСИН России в системе ОМС; 3. Создание или наделение дополнительными полномочиями врачебные комиссии государственных и муниципальных медицинских организаций для проведения вневедомственного контроля; медицинской помощи в тюремной медицине; 4. Пересмотр Постановления Правительства РФ от 14 января 2011 г. 3 «Правила медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений» и Постановления Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. 54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбытия наказания в связи с болезнью» в направлении их гуманизации 18

Благодарю за внимание! 19