Модуль 3: Сбор и транспортировка образцов мокроты Глобальная лабораторная инициатива – Комплект учебных материалов по Xpert MTB/RIF

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package Выбор подходящих флаконов для мокроты Определение времени сбора образцов Способы сбора образцов Обработка образцов и их направление на исследование Маркировка образцов Содержание модуля

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package В конце данного модуля, Вы сможете: Описать характеристики подходящих флаконов для сбора мокроты Обсудить разные стратегии сбора мокроты: на месте/утром/на месте, на месте/на месте, один образец, собранный на месте для анализа Xpert MTB/RIF Обсудить и показать безопасный правильный способ сбора мокроты Описать варианты сбора и транспортировки мокроты Перечислить характеристики качественного образца мокроты Кратко описать требования к правильной маркировке образца

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package Емкость: мл Изготовлен из светопроницаемого или прозрачного материала Стороны и стенки удобные для маркировки Изготовлен из одноразового горючего материала Герметичный с закручивающейся крышкой Широкое горлышко Адаптировать в соответствие с указаниями в НТП Вашей страны

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package На месте – утром – на месте ВОЗ и Международный союз (IUATLD) рекомендуют следующий график: На месте В лечебно-профилактическом учреждении во время первого посещения Ранним Дома – первая мокрота, утром выделяющаяся на второй день после посещения ЛПУ (в идеале, на следующий день после первого посещения) На месте В ЛПУ – еще один образец мокроты, который собирается во время второго посещения.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package Преимущества Образец, собранный на месте, имеется в наличии в случае, если пациент не возвращается на следующий день утром с образцом утренней мокроты. Недостатки Необходимо два посещения ЛПУ. На диагностику уходит, как минимум, 2-3 дня. Повышает рабочую нагрузку. Высокий риск того, что случай можно упустить, если получен только первый образец.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package Стратегия ВОЗ по выявлению случаев методом микроскопии мазка мокроты была пересмотрена в 2007 г.: – Рекомендуемое число исследованных образцов было сокращено с трех до двух в странах, где правильно выполняются процедуры внешнего обеспечения качества (ВОК) и документально фиксируется качественная микроскопия. – В таких условиях, выявление случаев было пересмотрено и изменено на один результат положительный по мазку с наличием КУБ, определяемый как наличие одной или более кислотоустойчивой бактерии, как минимум, в 100 полях зрения микроскопа. – Если же правильное обеспечение качества не выполняется, то необходимо исследовать три образца.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package Качественная микроскопия двух последовательно собранных образца мокроты (на месте – на месте) позволяет выявить 95–98% пациентов с ТБ с положительным мазком мокроты. Преимущества данной стратегии: Значительно сокращает рабочую нагрузку лабораторий Дает возможность подготовить результат в тот де день Лучше для пациентов, так как сокращается число посещений, но, в целом, сохраняется чувствительность теста. Недостатки: Очень незначительно число случаев упускается.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package Выполняйте руководства НТП по сбору мокроту. Гарантируйте сбор мокроты под наблюдением. Для анализа Xpert MTB/RIF рекомендуется собрать один образец мокроты: Более высокий результат можно получить, исследовав несколько образцов, но это увеличит расходы на исследование Может потребоваться дополнительный образец мокроты в случае ошибки или недостоверного результата анализа Xpert MTB/RIF Следует собрать, как минимум, 1 мл мокроты. Дополнительные образцы мокроты могут быть необходимы для микроскопии, культурального анализа и ТЛЧ в зависимости от требований в НТП (анализ Xpert MTB/RIF не рекомендуется для контроля лечения больных). Не допускайте использования объединенных (смешанных) образцов мокроты.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -10- [Вставить соответствующие указания в НТП] Адаптировать к потребностям конкретной страны

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -11- Когда пациент сдает образец мокроты, может образоваться инфицированный аэрозоль и поэтому следует соблюдать правила биологической безопасности: Проинструктировать пациента о том, что нужно прикрывать рот при кашле Никогда не собирайте мокроту в лаборатории – Мокроту следует собирать в отдаленном от других людей, хорошо проветриваемом месте в соответствии с указаниями в НТП – Не стойте впереди пациента при сборе мокроты!

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -12- Лучше всего получить образец мокроты из легких. Слюна и выделения из носа неудовлетворительны. В образце не должны содержать частички пищи или чего- либо еще, так как тест может сработать неправильно. Пациента следует проинструктировать о следующих этапах, чтобы получить самый лучший образец: 1. Прополоскать полость рта чистой водой, чтобы удалить частички пищи или других веществ 2. Сделать 2–3 глубоких вдоха и с усилием выдыхать каждый раз 3. Прокашляться от груди, чтобы выделить мокроту 4. Расположить контейнер близко ко рту, чтобы собрать образец; важно не допускать того, чтобы мокрота попала на внешние части флакона 5. Вымыть руки после сбора образца.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -13- Гнойная Слизистая (Фото предоставлено A. Van Deun)

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -14- С содержанием слюны С вкраплениями крови (Фото предоставлено A. Van Deun)

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -15- Взятие достаточного количества качественной мокроты крайне важно для обеспечения точности результатов исследования. Для получения лучших результатов, необходимо получить 1-4 мл гнойной/слизистой мокроты.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -16- Форма направления мокроты на исследование должна включать: Название медицинского учреждения Дата направления Информация о пациенте (т.е., Ф.И.О., пол, возраст, адрес и регистрационный номер пациента или лица с подозрением на заболевание) Число образцов и типы образцов, направляемых на исследование Дату сбора образцов Цель исследования (например, диагностика или контроль лечения) Подпись лица, запрашивающего проведение исследования.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -17- Адаптировать к каждой стране. Вставьте сюда Вашу форму направления и покажите участникам как ее правильно заполнять.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -18- Адаптировать к каждой стране. Вставьте сюда Вашу форму направления и покажите участникам как ее правильно заполнять.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -19- Маркировка должна включать Ф.И.О. пациента, идентификационный номер и дату сбора образца. Маркировку следует наносить на внешней стенке флакона несмываемыми чернилами. Никогда не маркируйте крышку.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -20- Проверьте количество и качество образцов: – Проверьте объем (в идеале 1-4 мл; минимум 1 мл необходим для анализа Xpert MTB/RIF) – Запишите консистенцию мокроту (слизистая, гнойная, кровянистая или водянистая) в отчетной форме – Убедитесь в том, что в образцах нет частичек пищи или других веществ. Проверьте полноту информации о пациенте, а также, что запрашивается проведение исследования Xpert MTB/RIF в соответствии с указаниями в НТП. Следуйте указаниям в НТП по отказу от приема образцов. Убедитесь, что информация о пациенте представлена полностью, как на форме направления, так и на флаконе с образцом, и убедитесь в том, что информация совпадает. Зарегистрируйте образец в регистрационном журнале и присвойте образцу серийный номер.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -21- Периферийные учреждения, которые не выполняют анализы Xpert MTB/RIF должны направлять либо пациентов, либо образцы на исследование в лабораторию. Если пациенты направляются Если направляются образцы Преимущества Можно проводить сбор мокроты под наблюдением, а также сбор мокроты можно повторить, если первый образец был неудовлетворительным. Лечение можно начать быстрее. Пациенту не нужно ехать в другое учреждение. Недостатки Пациенту необходимо ехать в другое учреждение. Необходима система безопасности транспортировки и отправки. Необходима эффективная система сообщения результатов исследований. Для транспортировки образцов может понадобиться поддержание холодовой цепи или применение консервантов.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -22- Перевозка образцов создает риски для общественного здравоохранения и отправитель несет ответственность за безопасность упаковки образцов. Необходимо обеспечить тройную упаковку (описано позже): Можно воспользоваться вариантами упаковки, доступные на местах, при том условии, что они отвечают требованиям безопасности. Указания по обеспечению безопасности каждой конкретной страны следует выполнять, чтобы правильно определить категорию образцов и ассоциированный риск (например, Категория A или B, в соответствии с Руководством ВОЗ по порядку транспортировки инфекционных веществ, 2013–2014 гг.). Адаптировать к каждой стране.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -23- Образцы должны перевозиться в лабораторию как можно быстрее: Образец мокроты, транспортировка которого задержалась, все еще можно использовать для микроскопии мазка и анализа Xpert MTB/RIF. При первой возможности, образцы положить в холодильник и хранить при температуре 2–8°C в течение, максимум, 10-ти дней. Тем не менее, при необходимости, образцы можно хранить при температуре, максимум, 35°C до 3-х дней, а затем хранить в холодильнике при температуре 2–8°C, при этом общая длительность хранения должна составить, максимум, 10 дней. Общее число образцов в одном боксе должно совпадать с количеством, указанным в сопровождающих формах направления. Идентификационный номер на каждом флаконе мокроты должен совпадать с номером на форме направления. В сопровождающих формах должна содержаться вся необходимая информация о каждом пациенте. Адаптировать к каждой стране.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -24- Первый слой упаковки Оберните герметичный флакон достаточным количеством ваты или бумажных полотенец, чтобы впитать все содержимое флакона в случае протечки.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -25- Второй слой упаковки Положите завернутые флаконы внутрь второго контейнера, например, в самозапечатывающийся пакет или в другой контейнер. Положите второй контейнер на штатив, чтобы предотвратить протечку.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -26- Третий слой упаковки Поместите второй контейнер и его содержимое в утвержденную безопасную сумку-холодильник или другой подходящий контейнер в вертикальном положении. Наклейте знак предупреждающий о биологической опасности – с отметками и маркировкой соответствующей категории образца – на третий контейнер.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -27- Цель Практическая отработка навыков обучения лица с подозрением на ТБ важности правильного сбора образца мокроты и инструктажа о том, как собрать образец мокроты Практическая отработка навыков упаковки образцов мокроты для направления. Общее время 40 минут. Процесс Работа осуществляется в группах из 4-х человек. Выберите роли: медицинский работник, лицо с подозрением на ТБ, отправитель и наблюдатель. Медицинский работник инструктирует человека с подозрением на ТБ о том, как следует собрать образец мокроты, затем передает образец отправителю для упаковки; наблюдатель дает свои комментарии. Поменяйтесь ролями и повторите процесс пока все не исполнят каждую из ролей по одному разу.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -28- Выполнил ли медработник все соответствующие процедуры? – ЗАПОЛНЕНИЕ формы направления образца на исследование – МАРКИРОВКА флакона для мокроты – ОБЪЯСНЕНИЕ лицу с подозрением на ТБ, как собрать мокроту и насколько важно правильно собрать образец – ПРОСЬБА лицу с подозрением на ТБ сдать первый образец – ПРОСЬБА лицу с подозрением на ТБ сдать еще один образец на утро следующего дня и принести его в диагностический центр (ИЛИ изменить в соответствии указаниями в НТП) – Правильная УПАКОВКА образца мокроты для дальнейшего направления на исследование. Поняло лицо с подозрением на ТБ инструкции? Правильно ли отправитель принял упаковку и выполнил административные процедуры? Какие предложения по улучшению сделал наблюдатель?

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -29- Не все контейнеры подходят для сбора образцов мокроты: следуйте указаниям в НТП по размеру или объему, а также по материалу и крышке контейнеров для сбора мокроты. Достаточное количество (1-4 мл) мокроты хорошего качества (то есть, гнойной/слизистой), а также правильно заполненная Форма направления на лабораторное исследование и правильно маркированные флаконы для образцов мокроты имеют крайне важное значение для обеспечения точности результатов исследования Xpert MTB/RIF. Пациентов следует обучить правильному сбору качественных образцов мокроты, а сбор мокроты должен проходить под наблюдением. Хорошо налаженная система направлений (пациентов или образцов или и тех и других) крайне важна для гарантии высокого качества диагностической службы: необходимо выполнять определенные для конкретной страны руководства по безопасности хранения и перевозки образцов; необходимо всегда обеспечивать тройную упаковку образцов.

Global Laboratory Initiative Xpert MTB/RIF Training Package -30- Какие есть указания в НТП в Вашей стране касательно сбора образцов мокроты? Почему никогда нельзя собирать мокроту в лаборатории? Каковы варианты действий для направления с периферийных медицинских учреждений, где не выполняются исследования Xpert MTB/RIF? Опишите характерные черты качественного образца мокроты? Как нужно маркировать флакон для мокроты? Какие материалы нужны для упаковки диагностических образцов?

Выражение признательности Комплект учебных материалов Xpert MTB/RIF был подготовлен со стороны консорциума партнеров в рамках Глобальной лабораторной инициативы (ГЛИ), включая FIND, KNCV, CDC США, ЮСАИД, TB CARE I и ВОЗ, при финансировании со стороны ЮСАИД. Модули основываются на материалах, которые были изначально разработаны со стороны FIND, KNCV и Cepheid. Перевод на русский язык осуществлён при поддержке FIND