Усовершенствование диагностики и лечения периферических образований легких МАГИСТРАНТ – Расулов А.А. РУКОВОДИТЕЛЬ – к.м.н. доцент Пахомов Г.Л.

Актуальность Периферические образования легких как рентгенологический синдром устойчиво занимают 1-2 место с частотой выявления % (Стилиди И.С. и соавт., 2000; Тюрин И.Б., 2007; Черных А.В., 2007; Marchevsky A.M., 2004; Романчишен А.Ф., 1999; Hodler J., 2007; Takashima Sh., 2003). Применение компьютерной томографии в качестве скринингового метода обследования позволяет обнаружить эти патологические состояния в 13 – 14,8% случаев (Furtado C.D. et al., 2005; Gohagan J. et al., 2004). Распространенность периферических образований легких в масштабах мировой популяции населения по данным литературных источников варьирует от 8 до 51% (Hasegawa M. et al., 2000; Henschke C.I. et al., 2004; Li F. et al., 2002; Li, F. et al., 2004; Nawa T. et al., 2002; Sone S. et al., 2001; Swensen S.J. et al., 2002; Swensen S.J. et al., 2003; Takashima S. et al., 2003; Veronesi, G. et al., 2006).

Цель работы: изучение дифференциальной диагностики и хирургического лечения периферических образований легких.

Задачи: 1. Провести сравнительный анализ диагностических возможностей неинвазивных и инвазивных методов исследования. 2. Разработать алгоритм обследования больных с впервые выявленными периферическими образованиями легких. 3. Определить показания и противопоказания к удалению опухолей из малого трансторакального доступа. 4. Определить показания и противопоказания к видео контролируемой резекции легкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 74 больных с периферическими образованиями легких, которые находились на обследовании и лечении в РСЦХ им акад. Вахидова В.В. и РОНЦ с января 2007 г. по август 2010 г.

Распределение больных по полу

Распределение по возрасту

Распределение периферических образований по размеру

Распределение больных в зависимости от обстоятельств выявления периферического образования

Методы обследования больных

Неинвазивные методы диагностики периферических образований легких Ведущее место в дифференциации периферических образований легких принадлежит рентгенологическим методам. Из рентгенологических характеристик этих образований наибольшее значение имеют размеры и контуры тени, наличие в ней участков обызвествления, а также скорость ее увеличения.

Возможности рентгенологического метода в дифференциальной диагностике периферических образований легкого при сравнении с окончательным диагнозом. Заболевания Количество больных Рентгенологический диагноз правильный ошибочный кол.% % Злокачественные опухоли (периферический рак, неэпителиальные злокачественные образования и метастазы) ,41621,6 Доброкачественные опухоли 12810,845,4 Туберкулома 1079,534,1 Прочие 12912,234,1 ВСЕГО744864,82635,2

Наиболее информативным методом является рентгеновская компьютерная томография. Преимуществами ее перед стандартным рентгенологическим исследованием служат возможность получения изображения поперечных срезов грудной клетки, высокая контрастность изображения и возможность выявления небольших (2-3 мм в диаметре) патологических образований.

Ультразвуковое исследование пока не нашло широкого распространения при заболеваниях легких и плевры. Однако применение этого метода дает возможность обнаружения патологических образований в легких только при их периферической локализации в отличие от центральных образований. Это обусловлено отражением ультразвука воздушной легочной тканью и его интенсивным поглощением костной тканью. Ультразвуковое исследование при заболеваниях легких применяется в основном для выявления метастатического поражения надключичных и оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, обнаружения жидкости в плевральной полости и определения прорастания опухоли в грудную стенку.

Магнитно-резонансная томография преимуществам МРТ по сравнению с другими методами радиологической диагностики относят неинвазивный характер исследований и безвредность вследствие отсутствия лучевой нагрузки. При изучении контуров, структуры узлов при раке легкого, характера сигнала в Т1 и Т2- взвешенных изображениях не находят преимуществ МРТ перед КТ в диагностике периферических образований легкого.

Резюмируя изложенное, следует сказать, что при использовании неинвазивных методов исследования не всегда удается установить природу периферического образования легкого. Стандартное рентгенологическое исследование позволяет поставить точный диагноз только у 64,8% больных, тогда как компьютерная томография - у 80%. Ультразвуковое исследование и магнитно- резонансная томография пока не находят широкого применения в дифференциальной диагностике периферических образований легких.

Инвазивные методы диагностики

Роль бронхоскопии в дифференциальной диагностике периферических образований лёгких. Сужение за счет сдавления извне или деформацию просвета суп сегментарного, сегментарного, редко долевого бронха, наличие ограниченной зоны гиперемии и повышенной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха считают косвенными бронхоскопическими признаками периферического рака легкого. Симптомом воспаления слизистой оболочки является эндобронхит разной степени выраженности и распространенности. Косвенные признаки рака у больных с периферическим образованием легкого выявлялись значительно чаще, чем прямые. Сужение и деформацию бронха, наличие ограниченной зоны гиперемии и повышенной кровоточивости слизистой оболочки, отсутствие дыхательной подвижности стенки бронха было обнаружено лишь у 16 (21,6%) больных с периферическим образованием легких.

Трансторакальная аспирационная биопсия в дифференциальной диагностике периферических образований легких Трансторакальная аспирационная биопсия была произведена всем больным. Морфологический диагноз заболевания на основании цитологического исследования пунктата опухоли в легком был установлен у 41 (71,9 %). Установить диагноз не удалось у 7 (12,3%) больных. У 9 (15,8%) из них клеточных элементов в пунктате обнаружено не было. Чувствительность трансторакальной аспирационной биопсии для периферического рака легкого составила 82%, а специфичность - 93%. Анализ материала показал, что с увеличением размера пунктируемого образования возможность установления морфологического диагноза увеличивается. Точность морфологической диагностики периферических образований легких была идентичной при их расположении в правом и левом легком. Минимальный диаметр опухоли, из которой удалось получить пунктат под контролем ультразвука, составил 2,5 см.

Хирургическое лечение периферических образований легких.

Хирургические вмешательства при морфологически подтвержденных периферических образованиях легких Основным показанием к операции являлись клинико- рентгенологические данные, не позволявшие исключить злокачественную природу периферического образования. Было выполнено 8 пневмонэктомий, 41 лобэктомии, 13 атипичных резекций легкого и 12 диагностических торакотомий. Выбор метода оперативного вмешательства определялся рядом условий. При наличии туберкуломы уточняли ее размер и локализацию, наличие или отсутствие таких осложнений, как казеозный распад, перифокальное воспаление и диссеминация. Атипичную резекцию в большинстве случаев выполняли с применением сшивающих аппаратов при субплевральной расположенных образованиях и если отсутствовало перифокальное воспаление. В случае подтверждения диагноза туберкуломы данными срочного гистологического исследования удаленного препарата ограничивались таким объемом оперативного вмешательства. Лобэктомию выполняли при локализации периферического образования в области корня легкого и при наличии перифокальной воспалительной реакции.

В случае гамартомы была выполнена энуклеация опухоли. Одному больному при локализации опухоли в толще легочной ткани, ее больших размерах и при наличии сопутствующей хронической пневмонии произведена лобэктомия. другому выполнена атипичная резекция легкого.

Диагностическая торакотомия Диагностическая операция выполнена 12 (16,2%) больным. Обязательным компонентом диагностической торакотомии являлась морфологическая оценка выявленных изменений После установления окончательного диагноза операцию завершали, как правило, радикальным вмешательством.

Для установления окончательного диагноза заболевания во время оперативного вмешательства проводили срочный цитологический анализ пунктата патологического образования в легком или срочное гистологическое исследование всего новообразования, удаленного по типу тотальной биопсии. Значительно эффективнее цитологического исследования пунктата было гистологическое исследование всего удаленного патологического образования

Возможности видеоторакоскопии в дифференциации и лечении периферических образований легких Перед видеоторакоскопическим вмешательством оценивали на основании анализа компьютерных томограмм характер патологического образования в легком и его локализацию Оперативные вмешательства с использованием торакоскопической аппаратуры выполнены 38 больным. Периферическая локализация патологического образования установлена у 35 больного, субплевральная - у 3. Оно располагалось в правом легком у 27 больных, в левом - у 11. Размер образования варьировал от 8 мм до 4 см. Длительность дренирования после видео контролируемых экономных резекций и энуклеации опухоли составляла 1-3 дня, после лобэктомии дней.

Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после атипичных резекций легкого Показатель Стандартная торакотомия Видеоконтролируемое вмешательство Длительность операции, (в среднем) мин 9278 Длительность дренирования плевральной полости (в среднем), дни 3,62,4 Количество экссудата (в среднем), мл

Выводы Компьютерная томография - наиболее информативный метод неинвазивной диагностики периферических образований легких. Специфичность ее составляет 80%. Алгоритм обследования больного с периферическим образованием легкого определяется данными компьютерной томографии. При образования 3 х см в диаметре целесообразно удаление его без морфологического подтверждения диагноза до операции. Трансторакальная аспирационная биопсия под контролем рентгенотелевидения помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные периферические образования в 88 % случаев.. Исследование материала субплевральных образований, полученного методом трансторакальной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования, подтверждает диагноз рака у 90% больных. При этом исключен фактор облучения, а также риск развития пневмоторакса.

Морфологическое исследование остается решающим в установлении природы периферического образования легкого. Специфичность срочного гистологического исследования составляет 99 %. Малый трансторакальный доступ следует применять для удаления опухоли при ее доброкачественной природе и субплевральнойй локализации. Видеоконтролируемая резекция легкого может быть операцией выбора при хирургическом лечении периферических образований легкого любой природы и локализации. Ее выполнение нецелесообразно при опухолях более 4 см в диаметре и при подозрении на метастазы в корне легкого и средостении.

Практические рекомендации Компьютерная томография является ведущим методом неинвазивной дифференциальной диагностики периферических образований легких, определяет алгоритм обследования больного и выбор метода лечения. Основным методом морфологического подтверждения диагноза периферического рака легкого является трансторакальная аспирационная биопсия под контролем компьютерной томографии или - при субплевральнойй локализации опухоли - под контролем ультразвукового исследования. При малых размерах периферического образования и отсутствии противопоказаний к операции целесообразно удалить его и провести срочное гистологическое исследование, не прибегая к дооперационному морфологическому подтверждению диагноза. Видеоконтролируемые вмешательства являются операциями выбора при небольших субплевральных периферических образованиях легких. Они менее травматичны и способствуют ранней реабилитации больных.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ