АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия – это повышенное артериальное давление (АД), когда исключены вторичные причины или моногенные формы Повышенное АД – АД превышающее 140/90 мм рт.ст. при многократных измерениях, т.e. систолическое АД >140 и/или диастолическое АД > 90 мм рт.ст.

Этиология артериальной гипертензии Первичная – 90-95% случаев – также известная как эссенциальная или идиопатическая вторичная – около 5% случаев –Заболевания почек или почечных сосудов –Эндокринные заболевания Феохромоцитома Синдром Кушинга Синдром Конна Акромегалия Гипо/гипертиреоз –Коарктация аорты –Ятрогенные гормональные / оральные контрацептивы Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС)

Классификация уровней артериального давления 2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension

Классификация уровней артериального давления JNC 7 th Report on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure

Классификация артериальной гипертензии по ВОЗ (1993) Стадия I – отсутствуют признаки поражения органов- мишеней Стадия II – имеется хотя бы один признак из следующего: Сердце: ГЛЖ (диагностированная радиологический, по ЭКГ или эхокардиографически) Сетчатка: генерализированное или очаговое сужение артерий сетчатки Почки: микроальбуминурия, протеинурия, креатинин2 мг/дл) Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, сисмптомное окклюзивное поражение периферических сосудов

Adapted from WHO/ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 6 Артериальное давление (мм рт.ст.) Факторы риска (ФР) Нормальное САД или ДАД Высокое нормальное САД или ДАД Степень 1 САД или ДАД Степень 2 САД или ДАД Степень 3 САД 180 или ДАД 110 I. Отсутствуют НизкийУмеренный Высокий II. 1-2 ФРНизкий Умеренный Очень высокий III. 3 ФР или поражение органов- мишеней или диабет Умеренный Высокий Очень высокий IV. Ассоциирован ные клинические состояния Высокий Очень высокий ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ND Kaplan, MD, 2005 ASH meeting)

Состояние проблемы АГ среди взрослых в возрасте лет*

Патогенез: взаимодействие генов

Основные факторы риска Возраст Семейный анамнез Дислипидемия Сахарный диабет Курение Окружающая среда (стресс, малоподвижный образ жизни) Вес Диета (чрезмерное употребление алкоголя, натрия, недостаточное употребление калия) Раса Личностные характеристики

Процедура измерения артериального давления

Измерение артериального давления

White coat effect (Office-induced blood pressure elevation) 24-часовое мониторирование АД Если АД в поликлинике/больнице повышенное, а дома - нормальное Среднее дневное АД 135/85 mm Hg считается повышенным Ночное падение АД

Поиск признаков поражения органов-мишеней : ГЛЖ

Sokolow-Lyons >35 mm (S V1 +R V5-6 ) Cornell (R avL +S V3 ): F: >20mm, M: >24-28 mm

Поиск признаков поражения органов-мишеней : ГЛЖ

Поиск признаков поражения органов-мишеней : обследование глазного дна Умеренная гипертензивная ретинопатия : Феномен перекреста ( черные стрелки ) и эксудаты в виде «ватных пятнен» ( белые стрелки ) Легкая степень гипертензивной ретинопатии : очаговое сужение ( белая стрелка ) и феномен перекреста (черная стрелка) Злокачественная ретинопатия : Множественные эксудаты ( белые стрелки ), кровоизлияния ( черные стрелки ), отёк диска зрительного нерва

Поиск признаков поражения органов-мишеней : почки Поражение почек при артериальной гипертензии диагностируют при креатинин (>/=133 mmol/l (1.5 mg/dl) у мужчин и 124 mmol/l (1.4 mg/dl) у женщин, или СКФ ниже мл / мин

Поиск признаков поражения органов-мишеней : сосуды IMT>/=0.9 mm Plaques

Рутинные лабораторные исследования 1. Общий анализ мочи 2. Общий анализ крови 3. Биохимическое исследование (калий, натрий креатинин) 4. Глюкоза 5. Липидный профиль 6. ЭКГ

Рекомендуемые исследования Эхокардиография УЗИ сонных/бедренных артерий СРБ микроальбуминурия (особенно при СД) Количественная протеинурия (если полождительный качественный тест) Обследование глазного дна

Нефармакологические методы САД/ДАД Натрий- 100 mmol/д-5.8 / -2.5 Вес- 4.5 кг-7.2 / -5.9 Алкоголь- 2.7 drinks/day-4.6 / -2.3 Физические упражнения* 3 раза/нед.-7.4 / -5.8 ДиетаDASH diet-11.4 / -5.5 * 1- Exercise and Hypertension. Medicine & Science in Sports & Exercise. 36(3): , March Result of aggregate and metaanalyses of short term trials. Miller ER et al. J Clin Hyper 1999: Nov/Dec:191-8.

Лечение больных с АГ ББАК диуретики ИАПФ БРА Нефармакологические методы

Considerations Regarding the Choice of First-Line Therapy Diuretic-induced hypokalemia should be avoided through the use of potassium sparing agent ACE-I are not recommended (as monotherapy) for black patients without another compelling indication Beta adrenergic blockers are not recommended for patients over 60 years without another compelling indication

Combination Therapy for Systolic-Diastolic Hypertension without Other Compelling Indications CONSIDER Nonadherence? Secondary HTN? Interfering drugs or lifestyle? White coat effect? Resistant Hypertension? If blood pressure is still not controlled, or there are adverse effects, other classes of antihypertensive drugs may be combined (such as alpha blockers, centrally acting agents, or nondihydropyridine calcium channel blocker). 2. Triple or Quadruple Therapy 1. Dual Combination Therapy If partial response to monotherapy

Summary: Treatment of Hypertension without Other Compelling Indications * Not indicated as first line therapy over 60 CONSIDER Nonadherence? Secondary HTN? Interfering drugs or lifestyle? White coat effect? Dual Combination Triple or Quadruple Therapy Lifestyle modification therapy Thiazide diuretic ACE-I Long-acting CCB Beta- blocker* ARB TARGET

Useful Combinations

INDICATIONS FOR INDIVIDUAL DRUG CLASSES

Treatment of Hypertension in Patients with Ischemic Heart Disease Caution should be exercised when combining a non DHP-CCB and a beta-blocker If abnormal systolic left ventricular function: avoid non DHP-CCB (Verapamil or Diltiazem) 1. Beta-blocker 2. Long-acting CCB Stable angina ACE-I are recommended in ALL patients with established CAD Short-acting nifedipine

Treatment of Hypertension in Patients with Recent ST Segment Elevation-MI or non-ST Segment Elevation-MI Long-acting DHP CCB (Amlodipine, Felodipine) Beta-blocker and ACE-I Recent myocardial infarction Heart Failure ? NO YES Long-acting CCB If beta-blocker contraindicate d or not effective

Treatment of Hypertension with Left Ventricular Systolic Dysfunction Beta-blockers used in clinical were bisoprolol, carvedilol and metoprolol. Physicians who are not yet experienced in the use of beta-blockers should consider initiation of treatment in conjunction with a physician experienced in heart failure management particularly for NYHA Class III-IV patients If additional therapy is needed: Diuretic* for CHF class III-IV: Aldosterone Antagonist Systolic cardiac Dysfunction ACE-I if ACE-I intolerant: ARB If ACE-I and ARB are contraindicated: Hydralazine and Isosorbide dinitrate in combination If additional antihypertensive therapy is needed: ACE-I / ARB Combination Long-acting DHP-CCB (Amlodipine or Felodipine) Non dihydropyridine CCB and Beta-Blocker

Treatment of Hypertension for Patients with Cerebrovascular Disease Strongly consider blood pressure reduction in all patients after the acute phase of non disabling stroke or TIA. An ACE-I / diuretic combination is preferred Stroke TIA

Treatment of Hypertension in Patients with Left Ventricular Hypertrophy Vasodilators: Hydralazine, Minoxidil Can Increase LVH Left ventricular hypertrophy Hypertensive patients with left ventricular hypertrophy should be treated with antihypertensive therapy to lower the rate of subsequent cardiovascular events. - ACE-I - ARB, - CCB - Diuretic - BB (below age 60)*

Treatment of Hypertension in Patients with with Non Diabetic chronic kidney disease Renal disease ACE-I/ARB: Bilateral renal artery stenosis 1. ACE-I 2. Alternate if ACE-I not tolerated: ARB Combination with other agents Additive therapy: Thiazide diuretic. Alternate: If volume overload: loop diuretic Target BP: Nondiabetic:< 130 mmHg systolic and < 80 mmHg diastolic Proteinuria: > 1 g/day: < 125 / 75 mmHg

Treatment of Hypertension in association with Renovascular Disease Close follow-up and early intervention (angioplasty and stenting or surgery) should be considered for patients with: uncontrolled hypertension despite therapy with three or more drugs, or deteriorating renal function, or bilateral atherosclerotic renal artery lesions (or tight atherosclerotic stenosis in a single kidney), or recurrent episodes of flash pulmonary edema. Does not imply specific treatment choice Renovascular disease Caution in the use of ACE-I/ARB in Bilateral renal artery stenosis or unilateral disease with solitary kidney

Treatment of Hypertension for Patients with Diabetes Mellitus

Global Vascular Protection for Patients with Hypertension

Vascular Protection for Hypertensive Patients: Statins Statins are recommended in high-risk hypertensive patients with established atherosclerotic disease or with at least 3 cardiovascular risks such as : Male 55 y or older Smoking Type 2 Diabetes Total-C/HDL-C ratio of 6 or higher Premature Family History of CV disease Previous Stroke or TIA LVH ECG abnormalities Microalbuminuria or Proteinuria Peripheral Vascular Disease ASCOT-LLA Lancet 2003;361:

Vascular Protection for Hypertensive Patients : ASA Consider low dose ASA Caution should be exercised if BP is not controlled.